02/04/2025 00:00

Decorrido prazo de LEYZE DE OLIVEIRA COELHO em 01/04/2025 23:59.
02/04/2025 00:00

Decorrido prazo de UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 01/04/2025 23:59.
28/02/2025 08:48

Publicado Ementa em 28/02/2025.
28/02/2025 08:48

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/02/2025
27/02/2025 00:00

Intimação

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5009476-41.2024.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADA: LEYZE DE OLIVEIRA CARVALHO RELATOR: DES.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA ACÓRDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REPARO MITRAL TRANSCATETER.

RECUSA DE COBERTURA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS.

NEGATIVA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de procedimento cirúrgico indicado à agravada, idosa de 85 anos, em razão de insuficiência mitral grave, com recomendação médica para tratamento por meio de reparo mitral transcateter (Mitraclip).

A recorrente negou cobertura sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS, sustentando ainda a inexistência de urgência na realização do procedimento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento não constante no rol da ANS é legítima, considerando as condições do caso concreto; (ii) estabelecer se há urgência suficiente a justificar a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) adota o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas mitigado, permitindo a cobertura de procedimentos não incluídos quando comprovada sua necessidade e eficácia, e desde que não exista alternativa terapêutica igualmente eficaz, efetiva e segura disponível no rol. 4.

O procedimento prescrito pelo médico assistente foi devidamente fundamentado, indicando ser o mais seguro e adequado ao quadro da paciente, especialmente em razão dos riscos significativos associados à cirurgia convencional indicada pela operadora do plano de saúde. 6.

A Lei 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que embasados em evidências científicas e devidamente comprovados, como no caso concreto. 7.

A urgência para a realização do procedimento decorre da gravidade da condição da agravada, portadora de insuficiência mitral grave, idade avançada e comorbidades, o que torna evidente o periculum in mora, ainda que o procedimento seja classificado tecnicamente como eletivo.

A espera pelo trânsito em julgado da demanda poderia agravar o quadro clínico da paciente.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O rol da ANS é taxativo, mas pode ser mitigado para autorizar procedimentos não incluídos quando demonstrada sua necessidade, eficácia e inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz no rol. 2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente para doença coberta pelo plano de saúde, quando devidamente comprovada a necessidade clínica e a superioridade do procedimento prescrito em relação à alternativa oferecida pela operadora. 3.

A urgência no tratamento de condição grave e potencialmente evolutiva justifica a concessão de tutela de urgência, ainda que o procedimento não seja tecnicamente enquadrado como de emergência.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 12, § 1º, e art. 13, § 13; Lei 14.454/2022; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1886929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJES, AI nº 5000130-08.2020.8.08.0000, Rel.

Des.

Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 25.06.2020; TJPR, AC nº 0034404-48.2022.8.16.0014, Rel.

Des.

Luiz Osorio Moraes Panza, j. 20.07.2023.
26/02/2025 16:15

Expedição de ementa.
26/02/2025 16:15

Expedição de carta postal - intimação.
20/02/2025 13:14

Conhecido o recurso de UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 32.***.***/0001-25 (AGRAVANTE) e não-provido
19/02/2025 18:39

Juntada de Certidão - julgamento
19/02/2025 17:15

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
31/01/2025 15:33

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/01/2025
30/01/2025 17:29

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
09/12/2024 13:45

Processo devolvido à Secretaria
09/12/2024 13:45

Pedido de inclusão em pauta
05/12/2024 14:22

Conclusos para decisão a RAPHAEL AMERICANO CAMARA
10/09/2024 01:11

Decorrido prazo de LEYZE DE OLIVEIRA COELHO em 09/09/2024 23:59.
07/09/2024 01:11

Decorrido prazo de UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 06/09/2024 23:59.
21/08/2024 12:18

Juntada de Petição de contraminuta
19/08/2024 17:13

Expedição de Certidão.
19/08/2024 01:10

Publicado Decisão em 19/08/2024.
17/08/2024 01:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/08/2024
15/08/2024 17:13

Expedição de decisão.
15/08/2024 17:12

Expedida/certificada a intimação eletrônica
24/07/2024 16:32

Processo devolvido à Secretaria
24/07/2024 16:31

Recebido o recurso Sem efeito suspensivo
23/07/2024 18:13

Conclusos para decisão a RAPHAEL AMERICANO CAMARA
23/07/2024 18:13

Recebidos os autos
23/07/2024 18:13

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 2ª Câmara Cível
23/07/2024 18:13

Expedição de Certidão.
18/07/2024 16:48

Recebido pelo Distribuidor
18/07/2024 16:48

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
18/07/2024 16:48

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
18/07/2024

Ultima Atualização
02/04/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Acórdão • Arquivo

Relatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

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