TJES - 5009670-82.2023.8.08.0030

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 2ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 32640743 PROCESSO Nº 5009670-82.2023.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MARIANA MENDONCA DUARTE REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: WESLANE BRITO GUERINO - ES32600 Advogado do(a) REQUERIDO: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639 SENTENÇA 1.

RELATÓRIO MARIANA MENDONÇA DUARTE propôs a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que, apesar de possuir plano de saúde contratado com a requerida, teve negada a cobertura para exames médicos essenciais à investigação de sua condição de saúde, diretamente relacionada à sua dificuldade de engravidar e aos abortos recorrentes que sofreu.

Para reforçar sua alegação, a autora argumenta que a recusa da operadora de saúde em autorizar os exames contraria normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), configurando prática abusiva que viola seu direito fundamental à saúde.

Pediu, assim, a concessão de liminar para a imediata realização dos exames e a condenação da ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00.

A Unimed Vitória apresentou contestação, sustentando que a negativa de cobertura se deu com base nas Diretrizes de Utilização (DUTs) nº 25 e 61 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as quais estabelecem critérios específicos para a cobertura dos exames pleiteados.

Alegou, ainda, que não cabe ao Poder Judiciário ampliar a cobertura contratual prevista e que a operadora de saúde agiu dentro da legalidade.

A liminar foi deferida, determinando que a requerida autorizasse e custeasse os exames no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (limitada a R$ 20.000,00).

A requerida informou o cumprimento da medida, autorizando os exames. É o que havia a relatar.

Passo a decidir. 2.

FUNDAMENTAÇÃO (i) A requerente apresentou documentação idônea junto à petição de ID 50104181, comprovando sua insuficiência de recursos para arcar com as custas processuais sem prejuízo de seu próprio sustento, nos termos do art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal e do art. 98 do Código de Processo Civil.

Assim, diante da presunção legal de veracidade da declaração de hipossuficiência e da inexistência de elementos que infirmem as provas juntadas aos autos, mantenho o benefício da assistência judiciária gratuita anteriormente concedido à autora, REJEITANDO a impugnação formulada pela requerida. (ii) Nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, entendo que o julgamento antecipado da lide é medida cabível no presente caso, tendo em vista que a matéria controvertida é de direito e de fato, sendo desnecessária a produção de outras provas além daquelas já constantes nos autos.

As partes apresentaram suas manifestações e documentos, e não há indícios de que qualquer diligência probatória adicional poderia alterar o desfecho da controvérsia, razão pela qual se mostra viável a prolação de decisão de mérito, garantindo a celeridade e a eficiência processual.

O ponto central da controvérsia consiste em analisar se a negativa da Unimed Vitória em cobrir os exames solicitados pela autora foi legítima ou abusiva.

Em outras palavras, deve-se verificar se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de exames médicos prescritos por profissional de saúde sob o argumento de não preenchimento das diretrizes da ANS.

O sistema jurídico brasileiro protege o consumidor nas relações contratuais de adesão, como as estabelecidas em planos de saúde, nas quais há manifesta vulnerabilidade do contratante frente à operadora do serviço.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seu art. 2º e art. 3º, estabelece que o consumidor é parte hipossuficiente na relação de consumo, merecendo proteção especial contra práticas abusivas.

Ademais, o direito à saúde é um direito fundamental, garantido pela Constituição Federal em seu art. 196, sendo dever do Estado e também das entidades privadas que prestam serviços de assistência à saúde.

O exercício da atividade econômica por planos de saúde não pode se sobrepor ao direito do consumidor a um tratamento adequado e tempestivo, sob pena de esvaziar o próprio objetivo da contratação desses serviços.

O art. 51, IV, do CDC dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabelecem obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

A negativa de cobertura de exames essenciais para diagnóstico e tratamento de uma condição de saúde configura uma restrição injustificada ao direito da consumidora, especialmente porque a operadora não demonstrou a inexistência de indicação médica ou a falta de necessidade dos procedimentos prescritos.

No caso concreto, a autora comprovou, por meio de relatórios médicos, a necessidade dos exames para diagnóstico e eventual tratamento de uma possível condição clínica que afeta sua capacidade de gestação.

Os documentos médicos anexados indicam a importância dos exames como parte de um protocolo diagnóstico necessário à sua saúde, sendo sua realização fundamental para orientar um possível tratamento.

A negativa da requerida baseou-se exclusivamente em critérios administrativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), argumentando que os exames não preencheriam os critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização (DUTs) n. 25 e 61.

No entanto, tais diretrizes não podem ser interpretadas de maneira a limitar indevidamente o direito do consumidor à saúde.

O plano de saúde não pode se sobrepor à decisão médica e recusar exames indispensáveis ao tratamento do paciente, sob pena de comprometer a eficácia da assistência médica contratada.

A operadora deve garantir os meios necessários para que o tratamento recomendado pelo profissional de saúde tenha êxito, pois, do contrário, inviabiliza-se o próprio propósito do contrato de assistência médica.

Veja-se: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PET-SCAN.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.  Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de realização de exame PET-CT Oncológico, determinado ao plano de saúde em caráter regular, com base na prescrição médica, confirmando a liminar anteriormente concedida.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.  A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico pelo plano de saúde, fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.  O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial para a saúde do paciente, quando indicado por prescrição médica. 4.  A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos ou exames necessários ao seu combate, conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo. 5.  A prevalência do entendimento do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde reforça a obrigação de custear o exame prescrito.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.  Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.  A negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial à saúde, baseado exclusivamente no rol da ANS, é abusiva, considerando a natureza exemplificativa desse rol.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, § 8º. (Data: 19/Feb/2025; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Número: 0003605-91.2020.8.08.0021; Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR; Classe: APELAÇÃO CÍVEL) (Grifei).

Além disso, a conduta da requerida viola o princípio da boa-fé objetiva, que rege as relações contratuais e impõe às partes o dever de colaboração e lealdade.

A negativa injustificada de cobertura representa um desrespeito à legítima expectativa da consumidora, que confiou no serviço contratado para garantir assistência à sua saúde.

No que tange ao dano moral, resta evidente o impacto emocional e psicológico sofrido pela autora.

A frustração causada pela negativa de cobertura, a insegurança quanto à sua condição de saúde e a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para obter um direito básico geraram sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano.

O direito à saúde não pode ser tratado como uma simples prestação contratual, mas sim como um direito essencial que, quando negado, atinge diretamente a dignidade da pessoa humana.

Considerando a conduta da requerida, que indevidamente negou a cobertura de exames essenciais ao tratamento da autora, submetendo-a a angústia, insegurança e sofrimento desnecessário, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, entendo adequado fixar a indenização por danos morais no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Esse valor se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido, ao mesmo tempo em que desestimula a repetição de condutas semelhantes pela operadora de saúde, sem configurar enriquecimento sem causa da parte autora.

Assim, ao recusar o custeio dos exames sem justificativa técnica concreta, a requerida impôs limitação abusiva ao contrato, contrariando a função social do serviço de saúde suplementar e afrontando a legislação consumerista.

Diante do exposto, conclui-se que: (a) a autora comprovou a necessidade dos exames; (b) a negativa da ré se deu com base em critérios administrativos, sem fundamento técnico específico para o caso concreto; (c) houve prática abusiva, justificando a confirmação da liminar e a condenação em danos morais. 3.

DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido para: a) CONFIRMAR a liminar concedida ao ID 31627696; b) CONDENAR a Unimed Vitória ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária desde esta sentença e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; c) CONDENAR a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, inciso I, do CPC.

Caso haja isenção de pagamento concedida, esta seguirá a condição de suspensão de cobrança, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

Ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente infringente sujeitará a parte à multa do art. 1.026, § 2º, do CPC.

Preclusa a via impugnativa, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Linhares/ES, data registrada no sistema.

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