TJES - 5028068-61.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 11ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980670 PROCESSO Nº 5028068-61.2024.8.08.0024 SENTENÇA Marta Cristina Alves da Fonseca Togneri, devidamente qualificada na petição inicial, propôs ação de obrigação de fazer c/c indenizatória em face de Samp - Espírito Santo Assistência Médica S.A. e Vitória Apart Hospital S.A., igualmente qualificados nos autos, que foram registrados sob o nº 5028068-61.2024.8.08.0024.

Expõe a autora, em suma, que é beneficiária do plano de saúde da primeira ré desde 15 de fevereiro de 2024, possuindo o plano denominado Standart Referencial.

Conta que, em 18 de junho de 2024, começou a apresentar febre e dores abdominais e, no dia 20 de junho, procurou atendimento no Hospital Vitória Apart, onde um clínico geral a diagnosticou com virose e a liberou sem exames mais detalhados.

Diante da piora dos sintomas, retornou ao hospital em diversas ocasiões e, em 23 de junho, buscou atendimento no Hospital Santa Casa, retornou para casa e continuou com dores.

No dia 26 de junho, ao realizar novos exames, um deles indicou um quadro infeccioso grave.

Em 28 de junho, após avaliação médica no Hospital Vitória Apart, foi diagnosticada com um cisto no ovário que obstruía o ureter, causando sofrimento constante nos rins e risco iminente de perda da função renal.

Apesar da gravidade do quadro, conta que permaneceu apenas em observação na enfermaria, sem liberação de leito de internação.

Narra que, em 2 de julho de 2024, foi informada pelo hospital de que necessitava de cirurgia de urgência, mas que o procedimento não poderia ser realizado devido à suposta carência do plano de saúde.

Sem alternativas, foi encaminhada ao Hospital São Camilo, em Aracruz, pelo SUS, mas também não teve a cirurgia realizada, sendo apenas medicada para controle da dor e liberada para retornar à sua residência.

Relata que o Hospital Vitória Apart não forneceu qualquer documento formal com a negativa de atendimento, apenas informando verbalmente que não poderia mantê-la internada nem realizar o procedimento cirúrgico necessário.

Sustenta que continua com o problema de saúde sem solução, com riscos progressivos de perda renal, em razão da negligência do plano de saúde, que se recusou a cumprir suas obrigações contratuais.

Afirma que, conforme previsto no contrato e na legislação vigente, a carência para procedimentos de urgência e emergência é de apenas 24 (vinte e quatro) horas, o que não foi respeitado.

Formulou, por tais razões, pedido liminar para compelir a primeira ré a “[…] atender à requisição médica especializada realizada administrativamente, no prazo de 5 dias, custeando a realização da internação e cirurgia ginecológica/urológica, os exames e medicamentos operatórios, os equipamentos necessários para a cirurgia, além dos honorários da equipe médica” (ID 46372548 – fl. 24) Ao final, pleiteou a confirmação da medida antecipatória, com a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Requereu, ainda, a gratuidade da justiça e fez demais requerimentos de estilo.

Foi deferido o pleito da tutela de urgência, bem como o benefício da gratuidade da justiça (ID 46662827).

A parte ré interpôs o agravo de instrumento nº 5009516-23.2024.8.08.0000 em face da decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 47145456).

Na sequência, a autora formulou novo pedido de tutela de urgência, que veio acompanhado de novos documentos (ID 47886769).

Devidamente citada, a demandada Samp - Espírito Santo Assistência Médica S.A. apresentou contestação (ID 48613013), na qual suscitou, em preliminar, a indevida concessão do benefício de gratuidade de justiça à parte autora.

No mérito, esclarece que a autora possui dois planos de saúde distintos: um com cobertura apenas ambulatorial (SAMP) e outro com segmentação hospitalar (São Bernardo Saúde), sendo que após a incorporação entre as operadoras, ambas tornaram-se uma só, denominada "São Bernardo SAMP".

Contudo, argumenta que o plano da São Bernardo com cobertura hospitalar foi cancelado em 11 de julho de 2024, por inadimplência da própria autora, enquanto o plano mantido com a SAMP é exclusivamente ambulatorial, não possuindo cobertura para internações e cirurgias.

Defende a impossibilidade de inversão do ônus da prova e sustenta a ausência de falha na prestação do serviço, uma vez que a negativa de cobertura foi legítima, baseada no cancelamento de um contrato por inadimplência e nas limitações contratuais do outro.

Quanto aos danos morais, afirma que não há conduta ilícita que os justifique e, caso haja eventual condenação, pede que o valor seja fixado em no máximo R$ 1.000,00 (mil reais), muito inferior aos R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) pleiteados pela parte autora.

Por fim, sustentou a impossibilidade de inversão do ônus da prova.

A petição, com o novo pedido de urgência foi indeferida (ID 48777004).

O segundo demandado, Vitória Apart Hospital S.A., também apresentou contestação suscitando, preliminarmente: a) sua ilegitimidade passiva para a causa, argumentando que a responsabilidade pela negativa de cobertura da internação e da cirurgia cabe exclusivamente à operadora do plano de saúde; b) a indevida concessão do benefício de gratuidade de justiça à parte autora.

No mérito, sustenta que adotou todas as medidas necessárias ao atendimento da autora, garantindo assistência médica dentro do que estava ao seu alcance.

Defende que não há qualquer irregularidade na conduta do hospital, pois a internação e a cirurgia solicitadas estavam sujeitas à autorização do plano de saúde, o qual negou o procedimento sob a justificativa de carência contratual.

Por fim, contesta o pedido de indenização por danos morais, asseverando que não houve qualquer conduta ilícita ou falha na prestação de serviço por parte do hospital, e que, se houver condenação, o valor deve ser reduzido a um montante razoável e proporcional.

O hospital também impugna a inversão do ônus da prova.

A parte autora manifestou-se em réplica (ID 49009215).

Instadas sobre o interesse de produção de provas, a demandante manifestou seu desinteresse (ID 50729314), e a parte ré requereu o julgamento antecipado do processo (IDs 53662456 e 53662464).

Foi juntado aos autos cópia da decisão do Tribunal de Justiça que recebeu o recurso de agravo de instrumento sem efeito suspensivo (ID 54551731).

Este é o relatório.

Passo a julgar o mérito antecipadamente, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Preliminar.

Ilegitimidade passiva ad causam de Vitória Apart Hospital S.A..

O segundo réu, Vitória Apart Hospital S.A., suscitou questão preliminar de ilegitimidade passiva para a causa, aduzindo que a responsabilidade pela negativa de cobertura seria exclusivamente da operadora do plano de saúde.

A preliminar não merece guarida.

Isso porque, consoante se extrai da narrativa autoral, a demandante direcionou sua pretensão também contra o hospital em virtude de suposta falha no atendimento prestado, notadamente quando da não formalização da negativa de atendimento, bem como do diagnóstico inicial que teria sido inadequado.

Dessarte, à luz da teoria da asserção, segundo a qual as condições da ação devem ser aferidas in status assertionis, ou seja, à vista das afirmações do autor, vislumbra-se a legitimidade do nosocômio para figurar no polo passivo da demanda.

Nesse sentido, confira-se o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

MONITÓRIA.

FOMENTO MERCANTIL.

CLÁUSULA DE REGRESSO.

CHEQUE DEVOLVIDO POR MOTIVO DE FURTO/ROUBO.

LEGITIMIDADE PASSIVA DA EMPRESA QUE CIRCULOU O TÍTULO. [...] 4.

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a legitimidade e demais condições da ação são aferidas nos termos em que proposta a demanda (in status assertionis).

Precedentes. 5.

Por outro lado, o recurso de apelação da ré (ora agravante) tratou não só da preliminar de legitimidade ad causam, mas também de questões de fundo da lide, que não foram analisadas pelo Tribunal porque prejudicadas na ocasião pela equivocada declaração de ilegitimidade da ré. 6.

Dessa forma, devem os autos retornar à origem para que, ultrapassada a preliminar de ilegitimidade, o Tribunal analise o recurso de apelação quanto aos demais aspectos da causa. 7.

Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no REsp n. 1.448.030/SP, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 6.2.2020, DJe 11.2.2020) (destaquei).

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS.

FALECIMENTO DA MANDATÁRIA E DA CURADORA.

INTRANSMISSIBILIDADE DA OBRIGAÇÃO E EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO.

INOCORRÊNCIA.

ACERTAMENTO DE CONTAS POSSÍVEL EM VIRTUDE DA EXISTÊNCIA DE PROVAS ACERCA DOS ATOS QUE SÃO OBJETO DA PRESTAÇÃO.

APLICAÇÃO, ADEMAIS, DA REGRA DO ART. 1.759 DO CÓDIGO CIVIL.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 535, I E II, E 458, DO CPC/73.

INOCORRÊNCIA.

ACÓRDÃO ADEQUADAMENTE FUNDAMENTADO.

INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO.

INOCORRÊNCIA.

JUÍZO UNIVERSAL DO INVENTÁRIO QUE NÃO EXAMINA QUESTÕES DE ALTA INDAGAÇÃO, INCLUSIVE AQUELAS DESDE LOGO ASSIM RECONHECIDAS PELA PARTE.

ILEGITIMIDADE PASSIVA.

INOCORRÊNCIA.

PARTES QUE SE BENEFICIARAM DOS ATOS DE DISPOSIÇÃO GRATUITA DE BENS DA DE CUJUS E QUE SERÃO ATINGIDOS PELO RECONHECIMENTO DA NULIDADE DAS DOAÇÕES.

PRESCRIÇÃO E DECADÊNCIA.

INOCORRÊNCIA.

FUNDAMENTOS SUFICIENTES INATACADOS.

SÚMULA 283/STF.

APLICAÇÃO DO ART. 178, II, DO CÓDIGO CIVIL.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE ERRO, DOLO, FRAUDE, ESTADO DE PERIGO OU LESÃO.

ATOS DE DISPOSIÇÃO GRATUITA EIVADOS DE NULIDADE.

REVOGAÇÃO DA DOAÇÃO E AUSÊNCIA DE NULIDADE.

INAPLICABILIDADE.

SITUAÇÃO DISTINTA, QUE NÃO SE CONFUNDE COM A DOAÇÃO POR MERA LIBERALIDADE.

PRÁTICA DE ATOS DE DILAPIDAÇÃO PATRIMONIAL, COM BASE EM MANDATO E CURATELA, DE PESSOA RECONHECIDAMENTE INCAPAZ.

EMBARGOS PROTELATÓRIOS.

INOCORRÊNCIA.

EXCLUSÃO DA MULTA.[...] 6- A legitimidade de parte, que se afere in status assertionis, deriva da aptidão que a decisão judicial possui para atingir a esfera de bens e direitos da parte indicada na petição inicial, de modo que é legítima, para responder a ação de prestação de contas assentada em nulidade de doações, a parte que se beneficiou diretamente dos atos de disposição de bens e direitos de titularidade da civilmente incapaz. [...] 10- Recurso especial conhecido e parcialmente provido, apenas para a exclusão da multa aplicada por embargos de declaração protelatórios. (REsp n. 1.480.810/ES, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.3.2018, DJe 26.3.2018) (destaquei).

Outrossim, importa destacar que a relação entre plano de saúde e hospital credenciado pode, em tese, configurar cadeia de fornecimento de serviços, atraindo a responsabilidade solidária prevista no artigo 7º, parágrafo único, e artigo 25, § 1º, ambos do Código de Defesa do Consumidor.

A existência ou não da responsabilidade alegada deve ser verificada no mérito, bastando aqui a constatação prima facie que os fatos alegados têm pertinência com a parte e a situação de direito material trazida a juízo.

Rejeito, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva.

Impugnação à concessão da gratuidade da justiça à autora.

Ambos os réus impugnaram a concessão do benefício da gratuidade da justiça à parte autora.

Contudo, não trouxeram aos autos elementos concretos que infirmem a declaração de hipossuficiência apresentada pela demandante.

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a declaração de hipossuficiência firmada por pessoa natural goza de presunção relativa de veracidade, cabendo à parte contrária o ônus de demonstrar a inexistência do estado de miserabilidade jurídica alegado.

Para a referida Corte Superior a simples declaração de hipossuficiência da pessoa natural, ainda que dotada de presunção juris tantum, é suficiente ao deferimento do pedido de gratuidade de justiça, quando não ilidida por outros elementos dos autos. (STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.269.287/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 5.6.2023, DJe 13.6.2023.) No caso vertente, os demandados limitaram-se a impugnar genericamente a concessão do benefício, sem apresentar prova robusta de que a autora possuiria condições de arcar com as custas processuais sem prejuízo do próprio sustento ou de sua família.

Com efeito, mantenho o benefício da gratuidade da justiça concedido à parte autora.

Mérito. À partida registre-se que, nos termos dos artigos 2.º e 3.º da Lei n.º 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), assim como da súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, a demanda cuida de relação de consumo, de sorte que se aplicam os princípios e regras insculpidos no referido diploma legal.

A questão cinge-se a verificar a legalidade ou não da recusa da parte demandada em autorizar o procedimento cirúrgico para o restabelecimento da saúde da autora.

A tese de defesa, está calcada, em síntese, na inexistência de responsabilidade da parte ré em arcar com os procedimentos médicos pleiteados pela autora (internação para tratamento cirúrgico) pelo fato de que no momento da solicitação dos serviços, o contrato de saúde encontrava-se cancelado e, assim, não havia cobertura para tanto.

A operadora de saúde, aponta, também, que após o cancelamento do plano inicialmente firmado, a parte autora realizou nova contratação que, por sua vez, era na modalidade ambulatorial, razão pela qual não há cobertura para os procedimentos vindicados.

Subsidiariamente, afirma que a parte autora encontrava-se no período de carência.

Todavia, não merecem prosperar as alegações defensivas.

Ao que se extrai dos autos, a parte autora celebrou dois contratos de saúde distintos, a saber: a) o primeiro denominado São Bernardo Way AD ESP, sob o registro ANS nº 478966171, com vigência a partir de 15 de fevereiro de 2024 (ID 46373129), de segmentação hospitalar com obstetrícia, gerido pela administradora Qualisaúde, o qual, conforme aduziu a parte ré em sua contestação, teria sido objeto de cancelamento em 11 de julho de 2024; b) o segundo, por sua vez, intitulado SAMP ESSENCIAL VIX - QP, contrato nº 035.00030814, sob o registro ANS nº 483.132.19-2, de cobertura ambulatorial, administrado pela administradora de benefícios Up Health, com vigência a partir de 1ª de setembro de 2024 (ID 47886774 - fl. 24) encontrando-se ainda em vigor.

Como se observa, o argumento defensivo consiste na alegação de que o contrato de saúde da autora que previa cobertura hospitalar estava expirado (cancelado).

Ocorre que a autora buscou atendimento médico e autorização do plano de saúde antes da data que a operadora de saúde indicou como fim da cobertura contratual. É incontroverso que a autora buscou atendimento de saúde entre os dias 28 de junho e 2 de julho do ano de 2024, quando foi informada pelo hospital de que necessitava de cirurgia de urgência.

No entanto, a operadora de saúde afirma que o contrato encerrou-se no dia 11 de julho de 2024.

Aliás, a propositura desta demanda deu-se em 9 de julho de 2024, dentro do período em que o contrato ainda estava em vigor.

Assim, não subsiste o argumento de que no momento em que a parte autora demandou os serviços médicos inexistia cobertura contratual para tanto, pois quando a consumidora buscou atendimento o contrato, como afirmou a própria ré prestadora de serviços de saúde, ainda não havia sido cancelado.

A operadora asseverou, ainda, que o procedimento não poderia ser realizado devido à suposta carência do plano de saúde.

Em outras palavras, no momento da solicitação de atendimento, embora o contrato estivesse em vigor, como visto acima, a operadora de saúde não autorizou sua internação pois, supostamente, a autora ainda teria que respeitar os prazos de carência no contrato para determinados tratamentos.

Nesse ponto, a parte ré assevera que no dia 28 de junho de 2024 a beneficiária deu entrada no Pronto Socorro do Vitória Apart Hospital, com solicitação de internação, mas houve a negativa da operadora, visto que a beneficiária ainda estava em cumprimento do período de carência contratual até o dia 13 de agosto de 2024 e a situação apresentada não autorizaria cobertura no período de carência, diante da ausência de qualquer urgência ou emergência no procedimento.

Cumpre salientar que, diversamente do sustentado pela ré, não restam dúvidas de que o quadro de saúde apresentado pela autora por ocasião do momento em que buscou atendimento enquadrava-se, de fato, como emergência.

Isso porque, é possível se depreender de forma expressa nos laudos médicos (ID 46630528) o seu diagnóstico de obstrução ureteral e a necessidade de tratamento emergencial por meio de cirurgia em internação clínica, havendo risco de perda das funções renais.

Nota-se, assim, que os médicos que atenderam a demandante recomendaram tanto a internação quanto o procedimento médico específico objeto do pedido, expressamente em caráter de premência, havendo risco de perda da função renal, o que é suficiente a demonstrar de forma patente a situação de emergência, caracterizada em declaração do médico assistente, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, assim redigido: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;” Outrossim, à luz de uma interpretação sistemática do referido dispositivo com o artigo 12, inciso V, alínea c, do mesmo diploma normativo, extrai-se que, nas hipóteses de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo arcar com os gastos do procedimento prescrito e autorizar a internação hospitalar pelo tempo necessário à convalescença do paciente, estando condicionada apenas ao prazo de carência de vinte e quatro (24) horas a partir do momento da contratação: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º da mesma Lei 9.656/98, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.” Diante do arcabouço normativo acima colacionado, portanto, afigura-se inconteste que as situações de emergência e urgência apresentadas pelos beneficiários do seguro afastam eventual prazo de carência para custeio do procedimento médico de que necessitar para o restabelecimento de sua saúde, à exceção do aludido prazo de vinte e quatro (24) horas contados do momento da contratação.

Por todas essas razões, não há dúvidas de que a recusa à autorização dos procedimentos indicados à autora se deu de forma ilegal.

No que tange à responsabilidade do segundo réu, Vitória Apart Hospital S.A., impende destacar que, da análise acurada dos elementos probatórios carreados aos autos, não se vislumbra a prática de conduta ilícita específica que lhe possa ser imputada.

O acervo fático-probatório revela que a negativa de atendimento médico-hospitalar para a realização do procedimento cirúrgico de urgência ocorreu por exclusiva responsabilidade da operadora do plano de saúde, sobre cuja relação contratual com a beneficiária não possui qualquer ingerência o nosocômio, ao qual incumbe disponibilizar os serviços mediante prévia autorização do convênio médico.

Dessarte, a conduta ilegal e abusiva verificada in casu deve ser atribuída unicamente à primeira ré, operadora do plano de saúde, não se podendo transferir ao hospital demandado a responsabilidade pelo descumprimento de obrigação contratual que lhe é alheia.

Ademais, no que concerne ao diagnóstico inicial e demais atendimentos prestados pelo hospital, não há nos autos elementos probatórios que indiquem a ocorrência de erro médico ou negligência no atendimento, de modo a afastar eventual responsabilidade civil do nosocômio nesse particular.

Aqui registre-se que a autora foi devidamente intimada para especificar a provas que pretendia produzir, momento em que poderia, pedir a produção de outras provas capaz de evidenciar, minimamente, as falhas apontadas; todavia, deu-se por satisfeita e requereu o julgamento antecipado do mérito (ID 50729314).

Por conseguinte, não restando comprovada a prática de ato ilícito específico pelo Vitória Apart Hospital S.A. impõe-se o afastamento de sua responsabilidade e, via de consequência, a improcedência dos pedidos formulados em seu desfavor.

No tocante ao dano moral, a recusa indevida por parte da operadora do plano de saúde nesses casos indubitavelmente gera, por si só, abalo moral reparável, pois agrava injustamente o estado de aflição em que se já encontra o enfermo que busca o restabelecimento de sua debilitada saúde, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça Capixaba, a exemplo dos julgados a seguir, respectivamente, em destaque: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA.

INTERNAÇÃO.

CARÊNCIA.

DANOS MORAIS. 1.

Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência. 2.

O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 3.

A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes. 4.

Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp 1326316/DF, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, 3ª T., j. 22.10.2018, DJe 25.10.2018) AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DAS DEMAIS QUESTÕES.

SÚMULA 211/STJ.

AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, caso dos autos.

Precedentes. [...] (AgRg no AREsp 564.485/GO, 4.ª T., Rel.

Min.

Raul Araújo, j. 18.9.2014, DJe 16.10.2014) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE URGÊNCIA - CARÊNCIA - PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS PARA A COBERTURA NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE EM EFETIVAR A COBERTURA - VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO - PRECEDENTES - REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO - IMPOSSIBILIDADE - RECURSO IMPROVIDO. 1.

A Lei Federal n.º 9.656⁄98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 35, que em se tratando de casos de urgência e emergência o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas. 2.

Vale dizer, portanto, que a intenção do legislador era a garantia de assistência plena em casos de urgência e emergência respeitando o prazo de 24 (vinte e quatro) horas, em outras palavras, ainda que o segurado estivesse sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo em casos de atendimento de urgência e emergência. 3. É inequívoco que a liberdade de contratar deve ser respeitada, de modo que as partes são livres para convencionar o que lhes for mais conveniente.

Contudo, esta liberdade está adstrita às expectativas razoáveis que se espera do contrato e ao cumprimento do objeto contratual, ou seja, limites ínsitos ao princípio da boa-fé objetiva. 4.

Tem-se por infringida a boa-fé objetiva quando se deixa de realizar a prestação tal qual esperado, já que a apelada quando contratou o plano de saúde almejava tranquilidade, pois entendia que, no momento que necessitasse, teria o serviço por ela contratado, expectativa esta comum a qualquer cidadão. 5.

Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é, por si só, capaz de aumentar ainda mais a angústia e o sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade. 6.

Tendo em vista (i) a gravidade do fato e suas consequências para a vítima (dimensão do dano); (ii) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; (iii) a condição econômica do ofensor, (iv) as condições pessoais da vítima e (v) o parâmetro jurisprudencial adotado em situações semelhantes, mostra-se adequado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como indenização por danos morais. 7.

Consoante julgados do STJ, a condenação em juros de mora e correção monetária é considerada amplamente questão de ordem pública e que, portanto, deve ser fixada de maneira correta pelo órgão julgador independentemente da existência de pedido nesse sentido. 8.

Em se tratando de ilícito contratual, os juros de mora devem ser contados da citação. 9.

Recurso desprovido. (TJES, Ap.

Cível nº. *51.***.*67-31, Rel.

Des.

Telêmaco Antunes de Abreu Filho, 4ª Câm.

Cível, j. 2.6.2014, DJe 16.6.2014) Assim, na linha desse entendimento jurisprudencial, evidente o ato ilícito perpetrado pela ré e ocorrência do dano moral, restando, pois, apenas quantificar o valor da indenização do dano moral.

O arbitramento do valor de indenização do dano moral deve considerar, antes de tudo, uma ponderação que busque um montante que, de um lado, seja apto a reparar o dano sofrido e, de outro, que não cause enriquecimento ilícito.

A busca dessa razoabilidade, antes de tudo, deve se pautar nos parâmetros que o direito pretoriano já tenha assentado, fazendo, com isso, ressaltar os princípios constitucionais da isonomia e segurança no tratamento de causas idênticas ou semelhantes.

A doutrina tem demonstrado a fundamental importância dessa necessidade de se seguir os precedentes para dar efetividade à igualdade e à segurança no tratamento de causas idênticas ou semelhantes (MARINONI, Luiz Guilherme.

Precedentes obrigatórios. 2ª ed.

São Paulo: RT, 2011. p. 120 e ss.; ZANETI JUNIOR, Hermes.

O valor vinculante dos precedentes: teoria dos precedentes normativos formalmente vinculantes. 2ª ed.

Salvador: Juspodivm, 2016. p. 332 e ss.).

Essa é uma das orientações principiológicas do atual Código de Processo Civil, inclusive, ao adotar o sistema de precedentes.

Analisando a jurisprudência, se vê de julgados do Superior Tribunal de Justiça que, em situações similares, foram mantidos os valores fixados pelas Cortes Estaduais, por não se mostrarem irrisórios ou exorbitantes, em montantes aproximados na faixa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

SÚMULA 608/STJ.

INTERNAÇÃO.

UTI.

EMERGÊNCIA.

RECUSA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2.

A jurisprudência do STJ orienta no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. 3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos. 4.

Agravo interno ao qual se nega provimento. (AgInt no REsp 1709670/DF, Rel.

Ministro Lázaro Guimarães (Des.

Convocado do TRF 5ª Região), 4ª T., j. 14.8.2018, DJe 22.8.2018) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA.

EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência do STJ orienta no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1255885/RS, Rel.

Ministro Lázaro Guimarães (Des.

Convocado do TRF 5ª Região), 4ª T., j. 6.2.2018, DJe 9.2.2018 – Nota: indenização por danos morais R$ 8.000,00) RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

APENDICITE AGUDA.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

PRECEDENTES. 1.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. 2.

A jurisprudência desta Corte “vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”. (REsp 918.392/RN, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI). 3.

Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais). 4.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (REsp 1243632/RS, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª T., j. 11.9.2012, DJe 17.9.2012) Pautado nesses parâmetros jurisprudenciais e levando-se em consideração as particularidades deste caso, acima expostas, arbitro o quantum indenizatório em R$ 6.000,00 (seis mil reais), montante que entendo suficiente e razoável à situação danosa vivenciada pela autora, ao tempo em que não ensejará o enriquecimento indevido (CC, art. 884), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Correção monetária e juros.

Código Civil.

Consoante orientação jurisprudencial, o termo inicial dos juros de mora, na responsabilidade contratual, é a data da citação, nos termos do art. 405 do CCB. (REsp 1621375/RS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, STJ-3ª T., j. 19.9.2017, DJe 26.9.2017).

Desse modo, como a presente causa trata de responsabilidade contratual, o valor da indenização dos danos morais tem como termo inicial de fluência de juros de mora a data da citação, que, no caso, aperfeiçoou-se com a juntada do aviso de recebimento de citação, em 25 de julho de 2024 (ID 47367504).

A correção monetária, por sua vez, corre a partir da data da sua fixação (STJ, Súmula nº 362).

Quanto ao índice a ser utilizado para correção monetária o Código Civil estabelece que na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (CC, art. 389, parágrafo único).

No que toca ao índice de juros, a lei civil prevê que quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal, sendo que esta corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código (CC, art. 406, § 1º).

Assim, a correção monetária é pelo IPCA (IBGE) e os juros consistem na denominada “taxa legal”, que consiste, basicamente, na taxa SELIC, com a dedução da correção monetária que nela se contém (IPCA).

Desse modo, a partir da data da citação fluirá juros legais até a data da fixação da indenização, calculado pela “taxa legal”, calculada nos termos da Resolução CMN n° 5.171 de 29 de agosto de 2024.

A partir da data da fixação do valor da indenização dos danos morais, incidirá a “taxa legal” acima descrita acrescida de correção monetária (IPCA).

Dispositivo.

Ante o expendido, julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais, ao tempo em que torno definitiva a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 46662827) e condeno a demandada Samp - Espírito Santo Assistência Médica S.A. a: 1) autorizar e a custear o tratamento cirúrgico para tratamento prescrito à autora (ID ID 46630529); 2) pagar à demandante a importância de R$ 6.000,00 (seismil reais) a título de compensação por danos morais, sobre a qual deverá incidir correção monetária e juros de mora, de acordo com os critérios, índices e termos indicados no capítulo anterior, que passam a integrar este capítulo dispositivo.

Julgo improcedente o pleito autoral em desfavor de Vitória Apart Hospital S.A., ao tempo que dou por meritoriamente resolvida a lide, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Por força da sucumbência, condeno Samp - Espírito Santo Assistência Médica S.A. ao pagamento das despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte vencedora, que fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação pecuniária (item “2” acima), em consideração ao zelo do causídico na condução do processo, à natureza da demanda que é de média complexidade e ao tempo do trâmite deste (CPC, art. 85, § 2º).

Ainda em atenção a sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento de verba honorária de sucumbência ao advogado do segundo réu, que arbitro em 5% (cinco por cento) sobre o valor da condenação pecuniária (item “2” acima), considerando os critérios estabelecidos no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Observa-se, entretanto, que a parte autora é beneficiária da gratuidade de justiça (ID 46662827), com o que a exigibilidade dos encargos de sucumbência fica submetida à regra do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

P.

R.

I.

Vitória-ES, 11 de março de 2025 JÚLIO CÉSAR BABILON Juiz de Direito