TJES - 5011846-97.2024.8.08.0030

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 2ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 32640743 PROCESSO Nº 5011846-97.2024.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: I.

M.

B.

T.

REPRESENTANTE: JOCIENE DA CONCEICAO BECCALLI TAYLOR REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REPRESENTANTE: ELISAMA DOS SANTOS OLIVEIRA - ES37763, IGOR BERGAMI DA FONSECA - ES31100, LUANA BOLSANELO GILES - ES37756, PEDRO HENRIQUE BARBOSA STEIN - ES40232 Advogados do(a) REQUERENTE: ELISAMA DOS SANTOS OLIVEIRA - ES37763, IGOR BERGAMI DA FONSECA - ES31100, JULIANA FERREIRA DOS SANTOS - ES41308, LUANA BOLSANELO GILES - ES37756, PEDRO HENRIQUE BARBOSA STEIN - ES40232, Advogado do(a) REQUERIDO: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622 SENTENÇA

I - RELATÓRIO I.

M.

B.

T., menor impúbere, representada por sua genitora JOCIENE DA CONCEIÇÃO BECCALLI TAYLOR, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência em face de UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser beneficiária de plano de saúde contratado em Linhares/ES, onde reside, e necessitar de tratamento multidisciplinar intensivo (terapia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia), conforme prescrição médica.

Sustentou que a operadora de saúde condicionou a realização do tratamento à cidade de São Mateus/ES, sob alegação de ausência de rede credenciada no domicílio da autora.

Contudo, destacou a existência da Clínica Casulo, localizada em Linhares/ES, apta a prestar o atendimento, conforme documentação anexada.

Alegou que o deslocamento contínuo comprometeria a saúde da menor, em razão de seu quadro clínico delicado, e configuraria conduta abusiva por parte da operadora.

Com a inicial (ID 50159743) vieram os documentos de ID 50162852 a 50163481, incluindo contrato, laudos, mensagens com a ré e comprovantes de residência.

Em 05/09/2024, foi proferida decisão (ID 50800407) concedendo tutela de urgência, determinando à ré o fornecimento dos tratamentos no município de Linhares/ES, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a R$ 100.000,00.

A ré apresentou contestação (ID 51223890), sustentando que não houve negativa de cobertura, mas apenas direcionamento da paciente para município limítrofe, conforme disposto nos arts. 4º e 5º da RN nº 566/2022.

Alegou que a Clínica Casulo não integra sua rede credenciada, e que não há provas de que o deslocamento tenha agravado o estado clínico da autora.

Defendeu a inexistência de danos morais.

Foram juntados documentos de identificação societária e regulatória da operadora (IDs 51223893, 51223896 e 50990307).

A autora apresentou réplica (ID 52823116), reiterando os fundamentos da inicial, destacando que a clínica mencionada está apta a prestar o atendimento, e que a conduta da ré violou os princípios da boa-fé e dignidade da pessoa humana.

Em 14/03/2025, foi proferida decisão de saneamento (ID 64547354), com fixação dos pontos controvertidos.

Foi determinada a inversão do ônus da prova, com base no art. 6º, VIII, do CDC e art. 373, § 1º, do CPC, reconhecendo-se a hipossuficiência técnica da parte autora.

A ré manifestou-se nos autos requerendo julgamento antecipado da lide (ID 65006693), reiterando os fundamentos anteriormente expostos.

A autora, por sua vez, também se manifestou (ID 65779826), reiterando os pedidos e reforçando a ausência de provas por parte da ré quanto à indisponibilidade de prestador em Linhares/ES.

O Ministério Público apresentou manifestação (IDs 65305974 e 65305975), opinando pelo regular prosseguimento do feito. É o relatório.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO O feito encontra-se em ordem, devidamente saneado por meio da decisão de ID 64547354.

As partes são legítimas, encontram-se regularmente representadas por advogados constituídos e foram oportunizadas todas as fases essenciais do procedimento, em estrita observância ao contraditório, à ampla defesa e ao devido processo legal.

Foram fixados os pontos controvertidos centrais, houve inversão do ônus da prova em favor da parte autora — nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor — e assegurado o prazo comum para a especificação de provas.

Ambas as partes se manifestaram no prazo legal, sendo possível, a partir do conjunto documental já constante dos autos, a apreciação do mérito sem necessidade de ulterior dilação probatória.

II.1 – DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE A hipótese comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Após a decisão de saneamento, a parte autora, por meio da petição de ID 65779826, manifestou-se expressamente pela desnecessidade de produção de novas provas.

A ré, por sua vez, reiterou fundamentos já expostos na contestação, requerendo o julgamento imediato da lide (ID 65006693).

A causa encontra-se suficientemente instruída com documentos médicos, pareceres técnicos, registros contratuais, laudos, manifestações do Ministério Público e decisões judiciais que delimitam com clareza os pontos controvertidos.

A controvérsia é predominantemente jurídica.

Dessa forma, estando presentes os pressupostos legais, passo ao julgamento antecipado da lide, conforme o art. 355, I, do CPC.

II.2 – DO DIREITO À SAÚDE E DA OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DAS OPERADORAS A atividade das operadoras é regulada pela Lei nº 9.656/1998, pela legislação consumerista (Lei nº 8.078/1990), e pelas resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A Súmula 608 do STJ consagra a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvadas as hipóteses de autogestão.

A jurisprudência consolidada do STJ também estabelece que tais contratos estão sujeitos aos princípios da função social, boa-fé objetiva e vulnerabilidade do consumidor, sobretudo quando se trata de beneficiários em condição de hipervulnerabilidade, como é o caso de criança portadora de enfermidades crônicas e complexas.

No presente caso, restou incontroverso que a autora é beneficiária de plano de saúde da requerida, com residência no município de Linhares/ES, e necessita de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, compreendendo terapia ABA (10h/semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (2x/semana) e musicoterapia (1x/semana).

Essa necessidade está amparada por prescrições médicas, laudos clínicos e relatórios terapêuticos constantes dos autos.

Apesar disso, a ré condicionou a realização dos tratamentos à cidade de São Mateus/ES, sob o argumento de que não haveria prestador credenciado no município de residência da autora.

A autora, por sua vez, demonstrou a existência da Clínica Casulo, localizada em Linhares/ES, apta a ofertar os atendimentos especializados indicados, inclusive com documentação comprobatória anexada.

Essa controvérsia deve ser analisada sob a ótica da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, que dispõe sobre a organização da rede assistencial e os deveres das operadoras frente à ausência ou insuficiência de prestadores credenciados.

O art. 2º da referida norma estabelece que a operadora deve garantir o atendimento integral dos procedimentos constantes no rol da ANS no município de abrangência do plano, desde que tecnicamente possível.

No caso em exame, é incontroverso que Linhares/ES integra a área de abrangência geográfica do produto contratado.

Nos termos do art. 4º da RN 566/2022, havendo indisponibilidade de prestador credenciado no município, a operadora tem o dever de assegurar o atendimento: (i) por prestador não credenciado no mesmo município, mediante remuneração direta; (ii) subsidiariamente, em município limítrofe; (iii) em último caso, na região de saúde.

O §1º do mesmo artigo exige que, se o atendimento for realizado por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento seja realizado diretamente pela operadora ao prestador, por acordo entre as partes, garantindo a continuidade e integralidade da assistência.

Na presente demanda, a UNIMED NORTE CAPIXABA não produziu nenhuma prova — a despeito de ter contra si o ônus probatório invertido nos termos do art. 6º, VIII do CDC — de que a Clínica Casulo seria tecnicamente inapta ou que não poderia ser contratada diretamente, nos moldes do art. 4º, §1º, da RN 566/2022.

Limitou-se a alegar que a clínica “não faz parte da rede credenciada”, o que, por si só, não exime sua obrigação regulatória de viabilizar o atendimento no município da beneficiária.

Ao impor o deslocamento frequente a uma criança com necessidades especiais — portadora de miopatia congênita, disfagia e transtornos globais do desenvolvimento —, a ré violou não apenas a regulação técnica da ANS, mas também os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da proteção integral à infância e da vulnerabilidade contratual do consumidor.

Esse entendimento está em consonância com a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, conforme se extrai do Agravo de Instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, julgado pela 4ª Câmara Cível em 29/09/2023, sob relatoria do Desembargador Arthur José Neiva de Almeida, cujo teor, por sua pertinência, transcreve-se parcialmente: “Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de ‘prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município’ (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.” No presente caso, o atendimento no município de residência da autora não apenas era viável, como tecnicamente disponível — e nenhuma justificativa idônea foi apresentada pela operadora para sua recusa.

Assim, a conduta da requerida revela-se abusiva e ilícita, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por restringir de forma desproporcional e injustificada o acesso da consumidora aos serviços contratados.

Diante de todo o exposto, configura-se a ilicitude contratual e regulatória da conduta da requerida, que, ao se omitir quanto à viabilização do atendimento em Linhares/ES, comprometeu a efetividade do tratamento da beneficiária e feriu os princípios da confiança e da boa-fé objetiva que devem reger a execução dos contratos de plano de saúde.

II.3 – DO DANO MORAL, NEXO CAUSAL, EXTENSÃO E QUANTIFICAÇÃO A controvérsia ora analisada envolve a apuração da responsabilidade civil da ré pela prática de ato ilícito que teria ocasionado abalo extrapatrimonial à parte autora, notadamente pela imposição de deslocamento sistemático e não justificado a município diverso para a realização de tratamento médico especializado, quando havia clínica apta e tecnicamente qualificada no próprio município de residência da paciente.

No sistema jurídico brasileiro, o dano moral decorrente da negativa indevida ou da conduta abusiva praticada por operadora de plano de saúde é reconhecido como presumido – ou in re ipsa – pela jurisprudência consolidada, dispensando a comprovação de prejuízo concreto.

Tal entendimento decorre da violação a direito da personalidade, à luz do art. 5º, inciso X, da Constituição Federal, dos arts. 186 e 927 do Código Civil, bem como do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde extrapola o mero inadimplemento contratual, uma vez que submete o consumidor a risco concreto em momento de fragilidade de saúde, atingindo diretamente sua dignidade e integridade física e psíquica (AgInt no AREsp 2.441.772/PE, rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26.08.2024).

No presente caso, a autora, criança em condição de hipervulnerabilidade clínica, foi submetida a restrições de acesso ao tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado, o qual inclui terapia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia.

Embora domiciliada em Linhares/ES — cidade que integra a área de abrangência e atuação do plano contratado — a operadora impôs à paciente o deslocamento até São Mateus/ES, sob a alegação de inexistência de prestador credenciado no domicílio da beneficiária.

Contudo, a autora apresentou documentação suficiente para demonstrar a existência da Clínica Casulo em Linhares/ES, com capacidade técnica para ofertar os serviços prescritos.

A requerida, mesmo sendo a parte incumbida do ônus probatório invertido conforme decisão de saneamento, não comprovou a inexistência de prestador habilitado, limitando-se a argumento formal de ausência de vínculo contratual com o estabelecimento.

Nos termos do art. 4º, I e § 1º, da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, a operadora, mesmo diante da ausência de prestador credenciado no município, tem a obrigação de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo local, mediante negociação direta para fins de custeio — o que não foi providenciado.

Essa omissão resultou em insegurança, desgaste emocional e quebra da expectativa legítima de atendimento regular e contínuo no município de residência da menor.

A conduta da ré configura, portanto, violação aos direitos fundamentais da criança e do consumidor, com repercussões diretas no cotidiano da paciente e de sua representante legal.

O nexo causal entre a omissão da ré e o dano moral suportado é inequívoco, já que a restrição imposta não foi amparada em justificativa técnica válida, tampouco observou os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor.

No que tange à quantificação do dano, observa-se que o Tribunal de Justiça do Espírito Santo tem adotado, para casos semelhantes envolvendo recusa de cobertura a pacientes menores com diagnóstico complexo, valores que variam entre R$ 3.000,00 e R$ 10.000,00, segundo os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e gravidade da lesão (TJES, Apelação Cível nº 5008241-35.2022.8.08.0024; Apelação Cível nº 0003498-63.2020.8.08.0048).

Na presente hipótese, não houve efetiva interrupção do tratamento, pois a tutela de urgência foi concedida e cumprida tempestivamente, atenuando o impacto prático da conduta abusiva.

Contudo, persistiu o constrangimento de ter que recorrer ao Judiciário para assegurar o atendimento mínimo exigido pelas normas da ANS.

Houve ainda exposição da autora e sua genitora a sofrimento, angústia e incerteza incompatíveis com o dever contratual de proteção.

Dessa forma, considerando: a condição clínica da autora e sua hipervulnerabilidade; a natureza da conduta omissiva da ré; o caráter pedagógico, compensatório e preventivo da reparação civil; e os parâmetros jurisprudenciais, fixo a indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), valor compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, suficiente para cumprir sua função ressarcitória e educativa, sem gerar enriquecimento indevido.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado por I.

M.

B.

T., representada por sua genitora, JOCIENE DA CONCEIÇÃO BECCALLI TAYLOR, em face de UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para: CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no ID 50159743, determinando à requerida que mantenha, de forma contínua, a autorização e cobertura dos tratamentos prescritos (terapia ABA – 10 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial – 2 vezes por semana; musicoterapia – 1 vez por semana), a serem realizados no município de Linhares/ES, seja com prestador credenciado ou não, desde que tecnicamente habilitado, conforme disposto nos arts. 2º e 4º da RN ANS nº 566/2022; CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), valor que deverá ser corrigido monetariamente pelo índice oficial adotado pela CGJ/ES a partir desta sentença, com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 3º, I, do CPC.

Remetam-se os autos ao IRMPES para ciência.

Ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais ou com finalidade meramente protelatória poderá ensejar a imposição de multa de até 2% do valor da causa, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Decorrido o prazo legal e certificada a preclusão das vias impugnativas, transite em julgado, oficie-se o que for necessário e arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Linhares/ES, data registrada no sistema.

EMÍLIA COUTINHO LOURENÇO Juíza de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 2ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 32640743 PROCESSO Nº 5011846-97.2024.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: I.

M.

B.

T.

REPRESENTANTE: JOCIENE DA CONCEICAO BECCALLI TAYLOR REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REPRESENTANTE: ELISAMA DOS SANTOS OLIVEIRA - ES37763, IGOR BERGAMI DA FONSECA - ES31100, LUANA BOLSANELO GILES - ES37756, PEDRO HENRIQUE BARBOSA STEIN - ES40232 Advogados do(a) REQUERENTE: ELISAMA DOS SANTOS OLIVEIRA - ES37763, IGOR BERGAMI DA FONSECA - ES31100, JULIANA FERREIRA DOS SANTOS - ES41308, LUANA BOLSANELO GILES - ES37756, PEDRO HENRIQUE BARBOSA STEIN - ES40232, Advogado do(a) REQUERIDO: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622 DECISÃO SANEADORA 1.

BREVE RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por I.

M.

B.

T., representada por sua genitora JOCIENE DA CONCEIÇÃO BECCALLI TAYLOR, em face de UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com miopatia congênita, perda auditiva neurossensorial profunda bilateral, disfagia e transtornos globais do desenvolvimento, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, conforme prescrição médica.

Alega que a ré negou a cobertura do tratamento na cidade de Linhares/ES, sua cidade de residência, apesar da existência de clínica credenciada (Casulo) apta a fornecer os serviços necessários.

Assim, foi imposta a realização do tratamento em São Mateus/ES, cidade vizinha, o que, segundo a autora, é inviável devido ao estado clínico da menor, ao risco de infecções e ao impacto no seu desenvolvimento.

A ré, em contestação, sustenta não haver negativa de cobertura, mas sim a inexistência de prestadores habilitados na cidade de Linhares.

Defende que cumpriu integralmente a Resolução Normativa 566/2022 da ANS, ao garantir o atendimento em município limítrofe, não havendo ilicitude que justifique indenização por danos morais.

Requer o reconhecimento do cumprimento da obrigação e a improcedência do pedido indenizatório.

Diante do exposto, passo ao saneamento do feito. 2.

PONTOS CONTROVERTIDOS Nos termos do artigo 357 do Código de Processo Civil, declaro saneado o feito e fixo as seguintes questões controvertidas: a) A Unimed poderia condicionar o tratamento da autora ao município de São Mateus/ES, ou deveria fornecer os serviços em Linhares/ES, diante da existência da clínica Casulo? b) Houve recusa injustificada ou abuso na conduta da ré ao negar a realização das terapias na cidade de residência da autora? c) A imposição de deslocamento contínuo para outra cidade agravou o estado clínico da menor, configurando dano moral indenizável? d) A cobrança de coparticipação sobre as terapias prescritas é legítima, considerando a legislação aplicável e as particularidades do caso? 3.

INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA Nos termos do artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, aliado ao artigo 373, § 1º, do CPC, inverto o ônus da prova em favor da parte autora, considerando a hipossuficiência técnica e informacional da consumidora, a probabilidade do direito alegado e a facilidade na produção da prova pela ré.

A relação entre as partes é de consumo, conforme reconhecido pela Súmula 608 do STJ, aplicando-se integralmente o CDC.

A requerida, na condição de operadora de plano de saúde, detém superioridade técnica, estrutural e informacional, possuindo maior capacidade para produzir prova acerca da impossibilidade de atendimento na cidade de residência da menor.

Além disso, a parte autora apresentou documentos médicos, laudos especializados e a demonstração de que a clínica Casulo, credenciada à Unimed em Linhares, possui condições de prestar o tratamento, o que impõe à ré o ônus de provar, de modo inequívoco, que tal atendimento não poderia ser realizado na cidade da beneficiária.

Ademais, a operadora do plano de saúde tem pleno acesso à sua rede credenciada, contratos e regulamentações internas, podendo demonstrar eventuais limitações de forma mais eficiente do que a parte autora.

Dessa forma, caberá à ré justificar eventuais restrições contratuais e regulamentares quanto à cobertura do tratamento na cidade da beneficiária. 4.

DIRETRIZES FINAIS Ficam as partes intimadas a, no prazo comum de 15 (quinze) dias, indicarem as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência em relação aos pontos controvertidos fixados.

Deverão as partes atentar para o princípio da razoabilidade, indicando de forma clara e objetiva os meios de prova pretendidos, sob pena de preclusão.

Determino o prosseguimento do feito com a organização processual delineada.

Após o término do prazo para indicação de provas, conclusos os autos para deliberação quanto à sua admissibilidade e eventual saneamento probatório complementar ou julgamento antecipado do feito.

Diligencie-se.

Linhares/ES, data registrada no sistema.

Juiz(a) de Direito