TJMA - 0800933-88.2022.8.10.0009

COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE SESSÃO VIRTUAL DE 2 DE NOVEMBRO DE 2022 PROCESSO Nº 0800933-88.2022.8.10.0009 RECORRENTE: HELENITA CORREA SA Advogado/Autoridade do(a) RECORRENTE: BRUNO HAARLEN CRUZ GARCES - MA12413-A RECORRIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogados/Autoridades do(a) RECORRIDO: MARCOS AURELIO MENDES LIMA - MA16883-A, RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS - MA4735-A, ANTONIO CESAR DE ARAUJO FREITAS - MA4695-A RELATOR: JUIZ SILVIO SUZART DOS SANTOS ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS ACÓRDÃO Nº 4930/2022-1 EMENTA: RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA.

OBESIDADE.

OMISSÃO DOLOSA NA INDICAÇÃO DE DOENÇA PRÉ EXISTENTE, QUE SABIDAMENTE ACOMETIA A BENEFICIÁRIA, NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE SUBSCRITA NO ATO DA CONTRATAÇÃO.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO SUPERIOR DE CARÊNCIA, PREVISTO NO ART. 11 DA LEI DE PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS.

INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS.

IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, discutidos e relatados estes autos, em que são partes as pessoas acima indicadas, DECIDEM os Senhores Juízes da 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS, por unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Custas processuais na forma da lei.

Honorários advocatícios de sucumbência arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão de exigibilidade prevista no art. 98, §3º do CPC, sendo a parte beneficiária da gratuidade da justiça.

Acompanharam o voto do relator o Juiz Ernesto Guimarães Alves (Presidente) e a juíza Andréa Cysne Frota Maia (membro).

Sessão Virtual da 1ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís, aos 2 dias do mês de novembro do ano de 2022.

Juiz SILVIO SUZART DOS SANTOS Relator RELATÓRIO Fica dispensado o relatório de acordo com o art. 38 da Lei 9.099/95.

VOTO Cuida-se de Recurso Inominado interposto nos autos da Ação Cominatória c/c Indenização por Danos Morais proposta por HELENITA CORRÊA SA em face de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, na qual alegou, em síntese, que aderiu ao contrato de plano de saúde operado pela Requerida em meados de novembro de 2021, solicitando em 17/5/2022 autorização para a realização de cirurgia de Gastroplastia por Videolaparoscopia, por ser diagnosticada com obesidade mórbida, bem como comorbidades (ESTEATOSE HEPÁTICA, RESISTENCIA INSULINA, GLICEMIA EM JEJUM ALTERADA), contudo, sem obter retorno da citada operadora, apesar de passados mais de 40 (quarenta) dias.

Prosseguiu afirmando que possui risco de morte súbita, o que corrobora a necessidade de realização imediata do procedimento cirúrgico.

Requereu, por isso, que seja autorizada a realização da cirurgia em questão, bem como a Requerida condenada ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 22.000,00 (vinte e dois mil reais).

Em sentença ID 20075378, o magistrado a quo rejeitou os pedidos autorais, por entender violados os deveres de boa-fé contratual, informação e lealdade, uma vez ocultada da operadora do plano de saúde a preexistência da doença.

HELENITA CORRÊA SA interpôs Recurso Inominado (ID 20075382), aduzindo, em suma, que é equivocada a interpretação dada ao acervo probatório pelo juízo a quo, que concluiu pela má-fé na ocultação de doença preexistente no ato da contratação, sob o argumento de que indicado em laudo o aumento progressivo de peso nos últimos anos, o que ilide a presunção de ciência pela consumidora de que possuía obesidade mórbida.

Prosseguiu afirmando que incumbia à operadora do plano de saúde exigir exames médicos, ônus do qual não se desincumbiu, reputando que o procedimento cirúrgico é devido por se tratar de caso de urgência/emergência.

Requereu, assim, o acolhimento dos pedidos autorais.

HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA apresentou contrarrazões ao Recurso Inominado (ID 20075387) requerendo o seu desprovimento. É o breve relatório.

Decido.

O recurso atende aos seus pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, sendo interposto no prazo legal, por parte legítima e sucumbente, razão pela qual deve ser conhecido.

Da análise acurada dos autos vislumbro que, de fato, a Recorrente aderiu em 13/10/2021 ao CONTRATO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO Nº 166642 (ID 20075327), operado pela Recorrida, que entrou em vigor em 15/11/2021 (ID 20075328), requisitando cobertura para a realização de procedimento cirúrgico de Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia em 17/5/2022 (ID 20075334), tão logo completados os 180 (cento e oitenta) dias de carência, o que ocorreu em 14/5/2022 (ID 20075366), previstos contratualmente, já que iniciada a vigência contratual em 15/11/2021.

Deferida a liminar (DECISÃO ID 20075336), devidamente cumprida pela Recorrida (PETIÇÃO ID 20075341), a Recorrente realizou o procedimento cirúrgico em questão em 19/7/2022 (PETIÇÃO ID 20075359).

A controvérsia, na verdade, cinge-se à inércia da Recorrida em proceder à imediata autorização da cobertura de Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia, bem como a resistência à pretensão, na defesa ofertada, fundada na alegação de tratar-se de doença preexistente, cuja carência é de 24 (vinte e quatro) meses, e não só de 180 (cento e oitenta) dias, findando, por isso, apenas na data futura de 5/11/2023.

Pois bem, inicialmente, entende-se como doenças ou lesões preexistentes (DLP) aquelas em que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS - RN Nº 162, DE 17 DE OUTUBRO DE 2007.

A Lei de Plano de Saúde, inclusive, prevê no art. 11 a possibilidade de suspensão da cobertura do tratamento de doenças ou lesões Preexistentes (DLP) pelo período de 24 (vinte e quatro) meses (denominado carência), exceto quando o consumidor não tenha conhecimento prévio da doença ou lesão, cujo ônus da prova compete à operadora do plano de saúde, notemos: Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (…) Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. É facultado ao consumidor que tenha conhecimento prévio da doença ou lesão preexistente, pagar o “agravo”, consistente em acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para ter direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas.

In casu, contudo, a Recorrente aduz que não possuía e até mesmo desconhecia possuir doença ou lesão preexistente, reputando como equivocadamente interpretado pelo juízo a quo o acervo probatório, razão pela qual entende que não se aplica ao seu caso a cobertura parcial temporária (CPT), isto é, a suspensão da cobertura pelo período de 24 (vinte e quatro) meses, ou de 720 (setecentos e vinte) dias.

Contudo, entendo que a insurgência recursal não merece amparo.

Ademais, como bem delineado na sentença, foi indicado pelos profissionais que subscreveram os laudos juntados na exordial que a Recorrente há muito tentava combater a obesidade, senão, vejamos: LAUDO PSICOLÓGICO (ID 20075330) (…) A paciente relatou que luta com o sobrepeso já há um tempo e que a obesidade lhe deixa muito triste e sem ânimo e que sempre tendo dificuldade de perder e manter peso, tentando vários recursos para perder e manter peso, tais como dietas, atividades físicas, ingestão de medicamentos, tratamentos estéticos, sem muito sucesso (…).

LAUDO DO ENDROCRINOLOGISTA (ID 20075366) (…) Teve aumento progressivo de peso nos últimos anos, evoluindo para obesidade.

Já tentou perder peso por pelo menos 2 anos com tratamento clínico sem sucesso, tem indicação de cirurgia bariátrica, sem contraindicações metabólicas ao procedimento proposto.

Não se mostra crível a alegação sustentada pela Recorrente de que não era sabidamente portadora de obesidade mórbida, mas sim de mero sobrepeso, diante das queixas relatadas aos citados profissionais e do histórico apresentado.

O que se vislumbra, na verdade, é que tão logo cumprido o prazo de para internações e cirurgias, precisamente em 14/5/2022, a Recorrente requisitou cobertura para a realização de Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia, especificamente em 17/5/2022, isto é, 3 (três) dias depois, sem ter comunicado no ato da contratação, à operadora do plano de saúde, por meio da Declaração de Saúde, que já padecia de obesidade e estava tentando tratá-la alternativamente.

Ora, se tivesse declarado tal informação, a consequência lógica seria a restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, pelo período de 24 meses, contados da assinatura do contrato, ou, ainda, o pagamento de “agravo”, que, como já antecipado, é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.

Tudo isso foi exaustivamente informado no ato da contratação (ID 20075327, P. 5/9), optando a Recorrente, beneficiária do plano, por dispensar o auxílio do profissional médico para orientação acerca do preenchimento da declaração suso, bem como por declarar não ser portadora de nenhuma das doenças especificadas no termo, dentre elas: Doenças endócrinas ou metabólicas (como diabetes, hipertireoidismo, obesidade e obesidade mórbida, entre outras), com a indicação, inclusive, de peso mediano (73 kg) e de estatura superior à real, já que no termo foi indicado 1,68m, enquanto no parecer nutricional constou 1,61m.

Não se concebe que em pequeno lapso temporal, isto é, da data da assinatura do contrato (13/10/2021) até a data da requisição do procedimento cirúrgico, pouco mais de 6 (seis) meses, a Recorrente tenha evoluído para obesidade mórbida de grau II, já acompanhada de diversas comorbidades, com ganho de peso de mais de 25 kg, por ser contraditório com o histórico relatado ao especialista, de que já se encontrava há anos em tratamento para obesidade e sofria com as sequelas da doença.

Além disso, não se vislumbra, ao contrário do alegado, situação de urgência ou emergência, cuja conceituação em medicina, inclusive, está descrita no art. 1º da Resolução nº 1451/1995 do Conselho Federal de Medicina, in verbis: Artigo 1º – Os estabelecimentos de Prontos Socorros Públicos e Privados deverão ser estruturados para prestar atendimento a situações de urgência-emergência, devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado.

Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.

Isso porque do acervo probatório produzido inexiste prova de que se trata de ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, com a necessária assistência médica imediata (urgência), muito menos de agravo à saúde que implique em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento médico imediato (emergência), quando há muito acometida a Recorrente pela doença e comorbidades correlatas.

Não se trata o caso, portanto, de doença preexistente que não era de conhecimento prévio da beneficiária, hipótese na qual incumbiria à operadora Recorrida exigir no ato da contratação exames prévios, mas de reconhecimento da má-fé daquela, em virtude da ofensa dos deveres anexos da boa-fé objetiva, que deveria permear a relação contratual, a exemplo da informação, lealdade e probidade, com a violação positiva do contrato, aplicando-se a parte final do Verbete nº 609 da Súmula da Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Ausente falha na prestação dos serviços por parte da Recorrida, e, sendo legítima a recusa à cobertura do procedimento cirúrgico em questão, inexiste, por consectário lógico, o dever de indenizar danos morais, sendo medida que se impõe a manutenção da sentença que rejeitou os pedidos autorais.

Do exposto, nego provimento ao recurso para manter incólume a sentença pelos fundamentos acima delineados.

Custas processuais na forma da lei.

Honorários advocatícios de sucumbência arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão de exigibilidade prevista no art. 98, §3º do CPC, sendo a parte beneficiária da gratuidade da justiça. É como voto.

Juiz SILVIO SUZART DOS SANTOS Relator

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO - COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS 4º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO DE SÃO LUÍS Processo nº 0800933-88.2022.8.10.0009 Procedimento do Juizado Especial Cível Reclamante: HELENITA CORREA SA Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: BRUNO HAARLEN CRUZ GARCES - MA12413 Reclamado: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado/Autoridade do(a) REU: MARCOS AURELIO MENDES LIMA - MA16883   SENTENÇA   Dispensado o relatório por força do art. 38 da Lei 9.099/95.   Trata-se de AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta em face de HUMANA SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Aduz a Requerente que possui contrato com a empresa requerida em novembro de 2021, com segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, por acomodação em enfermaria dentro dos serviços solicitados.

Aduz a parte Requerente que possui obesidade mórbida, situação em que alega que há a necessidade de realização de procedimento de GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, devido a aquisição de doença obesidade grau II mais comorbidades, esteatose hepática, resistência insulina, glicemia em jejum alterada.

Afirma que realizou a solicitação à Operadora de Saúde, e, que após 42 (quarenta e dois) dias de solicitação não teria tido retorno do plano.

Ato contínuo afirma que supostamente possui uma saúde frágil, correndo risco de morte súbita.

Sustenta que por diversas vezes tentou entrar em contato com a Operadora de Saúde para obter informações acerca das solicitações, porém afirma que todas teriam sido infrutíferas.

Argumenta ainda que todos os profissionais teriam requisitado a realização da cirurgia tais como PSICÓLOGO, NUTRICIONISTA, ENDOCRINOLOGISTA.

Finaliza requerendo a concessão dos benefícios da justiça gratuita; A concessão da tutela provisória satisfativa de urgência em carater antecedente, da obrigação de fazer consistente na imposição do requerido plano de saúde na obrigação de autorizar, custear e garantir a cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia; A manutenção da tutela provisória satisfativa de urgência até o final da presente demanda; inversão do ônus da prova; confirmação do pleito de liminar; condenação a título de danos morais, R$ 22.000,00 (vinte e dois mil reais).

Houve o deferimento da liminar, determinando a realização da cirurgia.

A requerida, como defesa, impugna o pedido de gratuidade e no mérito pugna pela improcedência dos pleitos visto que a autora não teria informado possuir doença pré existente e que ainda não teria encerrado o prazo de carência.

Decido.

Inicialmente rejeito a impugnação à gratuidade visto que a requerida não demonstra que a autora possui condições de arcar com eventuais custas processuais sem prejuízo à sua subsistência.

Passo ao mérito.

A matéria a ser discutida nos autos versa sobre relação de consumo (artigos 2º e 3º do CDC).

No caso em tela, não resta dúvida quanto a necessidade da realização do procedimento apontado pelos médicos, contudo, a controvérsia se dá em relação à se perquirir se a autora possuía doença pré existente quando da contratação do plano de saúde e se o procedimento requerido estaria coberto.

Consoante entendimento sumulado do STJ: Súmula 609-STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Na situação em debate não houve exigência de exames médicos prévios à contratação por parte do Plano de Saúde, contudo, cabe analisar se restou demonstrada a má-fé da segurada quando da contratação do plano de saúde.

Compulsando os autos, verifico que a requerente aderiu ao plano, ora discutido, em outubro de 2021 e solicitou autorização para a realização do procedimento de Gastroplastia Para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia em maio de 2022.

Quando da adesão, a autora preencheu formulário onde afirmou não possuir qualquer doença pré existente, contudo, isso contraria as demais provas dos autos, senão vejamos.

De acordo com os próprios laudos juntados com a inicial,  é possível perceber que a mesma já possuía a doença antes da contratação do plano.

O laudo psicológico atesta que a autora vinha sofrendo pelos problemas decorrentes da obesidade de maneira constante e por longo período e a avaliação da endocrinologista merece inclusive ser transcrita na íntegra: " (...) Sra.

Helenita Correa Sá.

Avaliação da Endocrinologia.  Paciente, 36 anos, portadora de obesidade grau 2, glicemia de jejum alterada e ressitência insulinica importante.

Teve aumento progressivo de peso nos últimos anos, evoluindo para obsesidade.

Já tentou perder peso por pelo menos 2 anos com tratamento clínico sem sucesso, tem indicação de cirurgia bariátrica sem contraindicações metabólicas ao procedimento proposto.

Peso 97,7 Kg, Est 1,61 imc: 37,69 ca: 115. (...)".

Consoante prova dos autos, constata-se que a autora não informa a doença pré existente, adulterando inclusive a sua estatura, tendo informado o ato do contrato, 1,68m de altura, quando o laudo informa 1.61m, merecendo destaque a informação que a altora já se debata com o sobrepeso há pelo menos dois anos.

De acordo com o art. 422 do Código Civil, os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé’. É evidente, portanto, que a omissão da enfermidade que lhe acometia, ao preencher a proposta do plano de saúde, configura verdadeira violação da boa-fé contratual, dever de informação e lealdade.

Ademais a requerida demonstra que o prazo de início para cobertura contratual do referido procedimento somente ocorreria após transcorridos 24 (vinte e quatro) meses da celebração do contrato, conforme contrato juntado, em caso de doença pré existente.

Portanto, caracterizada  a doença pré existente no caso em tela, não encerrado por conseguinte o prazo de carência.

Em caso similar assim já decidiram outros Tribunais: (...) Ao julgar apelação em face de sentença que julgou improcedente pedido para obrigar seguradora a custear cirurgia bariátrica de paciente acometida de obesidade mórbida, a Turma negou provimento ao recurso.

Segundo a Relatora, cinco meses após contratar seguro de saúde, a autora requereu a realização da cirurgia, sob alegação de que há mais de dez anos sofre com doenças relacionadas à obesidade, no entanto, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento.

Consta do relatório, a alegação da seguradora de que a paciente declarou no momento da celebração do contrato que pesava setenta quilos, o que não se coaduna com o fato de ser portadora de obesidade mórbida.

Nesse contexto, a Desembargadora explicou que, de fato, cabe à seguradora averiguar se o contratante possui alguma enfermidade preexistente que possa agravar o risco contratual, sob pena de assumir os riscos provenientes de sua negligência.

No entanto, na hipótese, a Julgadora observou que a paciente respondeu erroneamente às indagações acerca de eventual doença preexistente, omitindo seu real peso e altura, fatos que denotam contrariedade aos princípios da boa-fé e lealdade que devem informar a conduta dos contratantes.

Para os Julgadores, ao celebrar um contrato, cada parte está obrigada a agir com honestidade, lealdade e correção, de forma a jamais lesar as legítimas expectativas do outro.

Com efeito, os Desembargadores afirmaram que, conquanto os relatórios médicos demonstrem a real necessidade de realização da cirurgia bariátrica, houve relevante discrepância entre o peso declarado pela autora e seu peso real, revelando-se lícita, nos termos do art. 766 do Código Civil, a negativa de cobertura, pois perde direito à garantia aquele que faz declarações inexatas, omitindo circunstância relevante para aceitação da proposta ou o cálculo da taxa de prêmio.

Dessa forma, evidenciado o descumprimento dos deveres de lealdade e boa-fé, o Colegiado desobrigou a seguradora de arcar com os custos da cirurgia bariátrica.

Acórdão n.634726, 20120110338239APC, Relator: ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 14/11/2012, Publicado no DJE: 22/11/2012.

Pág.: 216. (...) Isto posto JULGO IMPROCEDENTES os pedidos da inicial e REVOGO a tutela concedida em caráter antecedente.

Após o trânsito em julgado, arquive-se.

Defiro o pedido de benefício de justiça gratuita em caso de eventual recurso.

Sem custas e honorários, pois indevidos nesta fase processual.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.   São Luís, data do sistema.            Luiz Carlos Licar Pereira Juiz de Direito