TJMA - 0802051-97.2020.8.10.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO Agravo de Instrumento: 0802051-97.2020.8.10.0000 Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S.A.

Advogado: Antonio de Moraes Dourado Neto (OAB/PE 23.255) Agravado: Antony Josué Prazeres Martins, representado por Fabiana do Nascimento Prazeres Martins Advogado: Kleiton Henrique Bandeira Paes (OAB/MA 14.605) Relator: Desembargador Luiz Gonzaga Almeida Filho   EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA À JUSTIFICATIVA DE INEXISTÊNCIA NO ROL DA ANS DO MÉTODO ABA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

ILEGALIDADE.

DESPROVIMENTO RECURSAL.

I.

A partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, dentre os quais o Transtorno de Espectro Autismo (TEA).

II.

Ainda de acordo com a ANS, a norma também ajustou o anexo II do rol para incluir sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para todos os transtornos globais de desenvolvimento.

III.

No caso, o tratamento multidisciplinar para autismo foi prescrito por médica neurologista, atendimento psicológico com ênfase em terapia Analítico Comportamental (ABA), Psicopedagogo e terapia ocupacional (integração sensorial).

Nesse cenário, a negativa de fornecimento/custeio do tratamento afronta ao princípio do melhor interesse e prioridade absoluta, corolário da doutrina da proteção integral da criança e do adolescente (CF, art.227 e Lei 8.069/1990, arts.1º, 3º e 4º).

Daí a probabilidade do direito autoral.

IV.

O custeio integral do tratamento, a ser realizado, preferencialmente, por profissionais da rede credenciada da agravante, não deve conter qualquer limitação de sessões e/ou de reembolso, obedecendo aos termos recomendados pelos profissionais da saúde que tratam o paciente, e caso não deferida a tutela na base, o menor estaria prejudicado em seu saudável desenvolvimento pessoal.

Precedentes do STJ, TJMA.

V.

Por fim, o risco de irreversibilidade milita em benefício do agravado, menor portador de autismo; e não do agravante.

Preenchidos os requisitos autorizadores da tutela de urgência (CPC, art. 300), sua manutenção é medida que se impõe.

VI.

Desprovimento recursal.  ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento: 0802051-97.2020.8.10.0000, acordam os Senhores Desembargadores da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, “por votação unânime e de acordo com o parecer ministerial, conheceu e negou provimento ao recurso, nos termos do voto do desembargador relator”.

Participaram do julgamento os Desembargadores José Jorge Figueiredo dos Anjos, como presidente da sessão, Luiz Gonzaga Almeida Filho e Douglas Airton Ferreira Amorim.

Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr.

Carlos Jorge Avelar Silva.               São Luís, 06 de outubro de 2022.   Desembargador LUIZ GONZAGA Almeida Filho Relator   RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão da 15ª Vara Cível do termo judiciário sede da comarca da Ilha de São Luís na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, Danos Materiais e Tutela de Urgência ajuizada por Antony Josué Prazeres Martins, menor representado pela mãe Fabiana do Nascimento Prazeres Martins, que deferiu parcialmente tutela de urgência, determinando ao réu, em 5 dias, que “tome as medidas necessárias à autorização/custeio, em proveito de ANTONY JOSUE PRAZERES MARTINS, no período de 4 (quatro) meses, de 2 (duas) sessões semanais dos procedimentos de Terapia Ocupacional (integração sensorial), de psicopedagogia e de psicologia infantil (método ABA), com a equipe multidisciplinar da médica Patrícia da Silva Sousa (CRM_MA 2923)”.

Segundo a petição inicial, o autor é menor de idade e sofre de Transtorno do Espectro Autista (TEA), classificado pelo CID 10 – F84, apresentando alterações em grupo como interação social, comunicação, além de alguns interesses restritos e padrões estereotipados de comportamento, entre outras limitações, necessitando de tratamento psicológico com ênfase em terapia Analítico Comportamental (ABA), Psicopedagogo e terapia ocupacional (integração sensorial).

E a negativa se deu sob o argumento de devido a inexistência de profissionais especializados em psicologia e psiquiatria infantil.

O agravante inicia suas razões recursais afirmando que “os métodos de tratamento solicitado pelo Autor, correspondem a técnicas especiais que podem ser empregadas pelo profissional especialista dentro da consulta ou sessão (psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou fonoaudiólogo).

Portanto, se realizada dentro da consulta possui cobertura, não sendo coberto como procedimento a parte”.

Sustenta: (i) não obrigatoriedade de fornecimento do método ABA, porquanto o tratamento multidisciplinar não consta do rol de benefícios da Agência Nacional de Saúde – ANS; e (ii) possibilidade de limitação do número de sessões.

Por tais motivos, propala a inexistência de obrigação legal ou contratual para custeio do tratamento indicado pela médica assistente da parte agravada.

Pede o provimento, liminar e definitivo.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento recursal.

A Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento recursal. É o relatório.   VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, razão pela qual conheço do presente agravo de instrumento.

Em agravo de instrumento combatendo o deferimento ou o indeferimento de tutela provisória, a análise se restringe ao preenchimento dos requisitos legais: probabilidade do direito; perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e reversibilidade da medida (CPC, art. 300).

O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de plano ou seguro-saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, não excluindo outros.

Por isso, inexistindo expressa limitação ou exclusão contratual da intervenção pretendida, como na espécie, é de rigor a interpretação mais benéfica ao consumidor (Lei 8.070/1990, art. 47).

Não obstante, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, dentre os quais o Transtorno de Espectro Autismo (TEA).

Ainda de acordo com a ANS, a norma também ajustou o anexo II do rol para incluir sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para todos os transtornos globais de desenvolvimento.

O médico é o responsável pela indicação da terapêutica mais adequada ao paciente; não o plano ou o seguro-saúde, sendo pacífica a jurisprudência no sentido de ser incabível a negativa de exame, tratamento ou procedimento apontado pelo profissional como necessário.

O consumidor deve ter acesso ao mais moderno/eficaz.

Pensar de forma contrária frustraria a legítima expectativa, a confiança recíproca e a boa-fé objetiva, princípio fundamental do regime jurídico dos contratos.

A propósito, o STJ: AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANO MORAL.

NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA N. 283 DO STF.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 182/STJ. 1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la.

Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5.

Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AgRESsp 70802/DF.

T3. min.

João Otávio de Noronha.

DJe 26.02.2018).

No caso, o tratamento multidisciplinar para autismo foi prescrito por médica neurologista, atendimento psicológico com ênfase em terapia Analítico Comportamental (ABA), Psicopedagogo e Terapia Ocupacional (integração sensorial); e o instrumento prevê as respectivas coberturas.

Nesse cenário, imperiosa a autorização/custeio dos tratamentos, sob pena de afronta ao princípio do melhor interesse e prioridade absoluta, corolário da doutrina da proteção integral da criança e do adolescente (CF, art. 227 e Lei 8.069/1990, arts. 1º, 3º e 4º).

Daí a probabilidade do direito autoral.

A Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe que a pessoa com Transtorno do Espectro Autista é considerada com deficiência, para todos os efeitos legais (§2º, art.1º); e estabelece a atenção integral às necessidades de saúde como uma das diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes. “A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998” (Lei 12.764/2012, art. 5º).

Referida vedação não é puramente ao acesso ao plano, mas sim à devida cobertura, que inclusive leva em conta sua especial condição e, para tanto, a necessidade de acesso adequado aos meios de tratamento mais eficazes.

Postura diversa frustra o pacta sunt servanda, a legítima expectativa, a confiança recíproca, a probidade e a boa-fé objetiva (princípios fundamentais do regime jurídico dos contratos); e contraria o espírito da Lei dos Planos de Saúde (9.656/1998, art. 35-F) e do CDC.

Na Lei 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA), o art. 4º reproduz o art. 227 da CF/88 e traz o rol dos direitos fundamentais da criança e do adolescente, iniciando pelo direito à vida, seguido pelo direito à saúde.

E o art. 7º é o responsável pelo capítulo relativo ao direito à vida e à saúde.

Além de garantir à criança e ao adolescente o direito à vida e à saúde como fundamentais superiores, o art. 7º do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) possui duas peculiaridades: a primeira, diz respeito à garantia de vida ao nascituro, compreendido como o ser concebido e gestação no útero materno para o seu desenvolvimento sadio e harmonioso; a segunda, refere-se à garantia de que o nascimento e o desenvolvimento harmonioso de crianças e adolescentes sejam realizados em condições dignas de existência.

Nesse contexto, também não deve prevalecer a limitação ou exclusão contratual de sessões.

O contrato possui natureza aleatória, não havendo falar-se em limitações visando garantir sempre a vantagem econômica para a pessoa jurídica, operadora do plano de saúde ou do seguro, sob pena de quebra da confiança e da boa-fé objetiva que regem os contratos de toda sorte.

Há minuciosa descrição dos tratamentos e suas respectivas frequências, o que foi bem observado na decisão agravada, inexistindo excessos a serem decotados.

Imperioso, portanto, o custeio integral do tratamento, a ser realizado, preferencialmente, por profissionais da rede credenciada do agravante, não havendo falar-se em limitação de sessões e/ou de reembolso, sob pena de abusividade (CDC, art. 51, IV).

Repisa-se, o consumidor há de ter acesso ao mais moderno e eficaz meio de tratamento e a operadora, reitera-se, não pode definir o tipo terapêutico que melhor se adéqua ao paciente, especialmente quando vai de encontro com a prescrição dos profissionais da saúde que o tratam.

E caso não deferida a tutela na base, o menor estaria prejudicado em seu saudável desenvolvimento pessoal (periculum in mora).

Nesse sentido, a jurisprudência pátria: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO DE AUTISMO.

NEGATIVA DO PLANO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

REQUISITOS AUTORIZADORES.

MENOR.

I - Presente a prova inequívoca e a verossimilhança das alegações, bem como do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, deve ser mantida a decisão agravada, para garantir ao menor o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde, sobretudo diante da indispensabilidade de atendimento multiprofissional da pessoa com transtorno do espectro autista. (TJMA.

AI 0804079-72.2019.8.10.0000.

Des.

Jorge Rachid Mubárack Maluf. j. 29.08.2019).  PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES E DE REEMBOLSO.

Sentença de parcial procedência, condenada a ré a custear o tratamento indicado para neurofibromatose tipo 1 (Q85.0 – CID 10), com transtornos de aquisição de linguagem (F80) e características autísticas (F 84.9) que aflige o autor.

Irresignação da ré.

Alegação de limitação de sessões anuais de terapias.

Impossibilidade de limitação do número de sessões cobertas pelo contrato para tratamento da patologia do segurado.

Súmula 102 deste Tribunal.

Nulidade da cláusula que estabelece obrigação abusiva ao consumidor e o coloca em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC).

Sentença mantida.

Recurso desprovido. (TJSP.

AC 10053787720188260554.

Des.

Carlos Alberto de Salles.

DJe. 20.02.2019. 3ª Câmara de Direito Privado).

Por fim, o risco de irreversibilidade milita em benefício do agravado, menor portador de autismo; e não do agravante.

Preenchidos os requisitos autorizadores da tutela de urgência (CPC, art. 300), sua manutenção é medida que se impõe.

Ao exposto, acolho o parecer ministerial e VOTO PARA CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo incólume a interlocutória hostilizada. É COMO VOTO.

Sala das Sessões da Sexta Câmara Cível Isolada do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís/MA, 06 de outubro de 2022.

Desembargador Luiz Gonzaga Almeida Filho Relator A13