TJMA - 0031310-46.2015.8.10.0001

SEXTA CÂMARA CÍVEL SESSÃO VIRTUAL – PERÍODO 27/10/2022 A 03/11/2022 AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0031310-46.2015.8.10.0001 AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - MA5715-A AGRAVADA: JACQUELINE DA GAMA ROCHA SANTOS ADVOGADA: MAYRONILDE GONCALVES MEDEIROS PEREIRA - MA7351-A RELATOR: DES.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS EMENTA AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO.

DEVER DA PRESTAÇÃO.

RECUSA INDEVIDA À COBERTURA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

DANO MORAL.

OCORRENTE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO EXAGERADO.

REDUÇÃO DEVIDA.

APELO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Em decorrência da relação de consumo entabulada entre as partes e da indicação médica, imprescindível é o a realização da cirurgia prescrita na salvaguarda do direito à vida e à saúde. 2.

Independentemente de previsão contratual ou da inclusão no rol de procedimentos da ANS, devem ser realizado o procedimento cirúrgico necessário ao tratamento da consumidora, caracterizando ato ilícito a negativa da operadora do plano de saúde. 3.

Por atenção aos primados da Razoabilidade e da Equidade, bem como levando em conta julgados similares desta Sexta Câmara Cível, há que se reduzir a indenização por danos morais para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 4.

Apelação conhecida e parcialmente provida.

ACÓRDÃO "A SEXTA CÂMARA CÍVEL, POR VOTAÇÃO UNÂNIME , CONHECEU E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO DESEMBARGADOR RELATOR." Participaram da sessão os senhores Desembargadores DOUGLAS AIRTON FERREIRA AMORIM, JOSE JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS, LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO.

Funcionou pela PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA A Dra.

LIZE DE MARIA BRANDAO DE SA.

São Luís (MA),03 DE NOVEMBRO DE 2022.

Des.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator RELATÓRIO Trata-se de Agravo Interno interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, contra decisão monocrática por meio da qual neguei provimento ao apelo, mantendo a sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de São Luís, que condenou a ora agravante autorizar a realização da cirurgia prescrita pelo médico da agravada, bem como ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Em seu recurso a apelante aduz que o procedimento prescrito não se encontra previsto no rol da ANS, pelo que a negativa de autorização é lícita; que não há dano moral a indenizar; e, subsidiariamente, pugnou pela redução do valor da indenização imposta.

Sem contrarrazões. É o relatório.

VOTO Presentes, os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

No que concerne ao mérito da pretensão recursal, adianta-se que não há reparos a serem feitos na sentença, ora recorrida, conforme os fundamentos a seguir explicitados. É cediço que os contratos firmados pelas operadoras de planos de saúde e seus usuários têm caráter de consumo, sendo, portanto, regidos pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, de modo que as cláusulas constantes desses contratos, segundo estabelece o art. 47 do referido diploma legal, deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Cumpre esclarecer que o apelado foi diagnosticado com severos problemas em sua coluna vertebral, ARTRITE FACETÁRIA NOS MÚLTIPLOS NÍVEIS L3-L4, L4-L5, L5-S1 e PROTUSÃO MISTA EXTRAFORMAL À DIREITA, pelo que lhe foi prescrito a realização do procedimento cirúrgico de RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO, que foi negado pela recorrente.

Nestes termos, a cirurgia prescrita para o mais adequado tratamento do apelado é medida que se faz necessária a atender (resguardar) direito dos mais sagrados, qual seja, o DIREITO À SAÚDE, como forma de proporcionar-lhe a possibilidade de lutar contra sua grave enfermidade e, desse modo, a estipulação de cláusula contratual que seja desvirtuada da natureza da assistência médica ofertada, deve ser interpretada de forma favorável à parte hipossuficiente, no caso, a enferma, que, quando mais necessita dos serviços que passou anos efetuando vultosos pagamentos, muitas vezes se vê, diante da frieza ou inoperância de muitas operadoras, com grave risco à garantia constitucional em comento.

Na espécie, restou comprovado que a postura da operadora de plano de saúde, ora recorrente, qual seja, a negativa de autorização da cirurgia referenciada, sob a alegação de não haver previsão contratual e inclusão no rol de procedimentos da ANS, redundou em ofensa a direito da personalidade do autor/apelado, apesar de constar relatório médico com as respectivas requisições.

Corroborando o entendimento da ilegalidade da negativa de autorização do procedimento de RIZOTOMIA PERCUTÊNEA POR SEGMENTO, trago à baila os seguintes arestos sobre o tema: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

RECURSO DE AGRAVO CONTRA DECISÃO TERMINATIVA EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE NA RECUSA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO RIZOTOMIA PERCUTÂNEA.

PROCEDIMENTO EXCLUÍDO DA APÓLICE DO SEGURADO.

FALTA DE PREVISÃO NA RESOLUÇÃO DA ANS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDEVIDA.

PROCEDIMENTO DE "RIZOTOMIA PERCUTÂNEA".

PREVISÃO NA RESOLUÇÃO Nº 262 DA ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS PRIVADOS DE SÁUDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO IMPROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. 1. É defeso impor ao segurado de plano de saúde a negativa de cobertura de procedimentos previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. 2.

A alegação do plano de saúde de que não há previsão na apólice do segurado do procedimento intitulado como "Rizotomia Percutânea" é inconsistente. 3.A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.4.

A "Rizotomia percutânea" está prevista na Resolução 262 da ANS de observância obrigatória pelos planos de saúde privados. 5.

Os planos de saúde exercem função supletiva do dever de atuação do Estado, impondo-se a proteção a saúde contra qualquer enfermidade. 6.

Quando da recusa do plano de saúde em cobrir doença crônica e de efeitos dolorosos, prevista no Rol da ANS, configurado está o dano moral diante do descaso com o sofrimento humano. 7.

Recurso não provido. (TJ-PE - AGV: 3273043 PE, Relator: Jovaldo Nunes Gomes, Data de Julgamento: 21/05/2014, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/05/2014) AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENO (RIZOTOMIA REFRIGERADA) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Se a paciente preenche os requisitos estabelecidos na Resolução Normativa RN nº 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que autoriza o custeio pelo plano de saúde do tratamento indicado pelo médico (RIZOTOMIA REFRIGERADA), inexiste motivo para a negativa da seguradora.

Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura.

Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela parte de obter do plano de saúde o tratamento e/ou exame necessária para o tratamento da patologia que está acometido. (TJ-MT - AI: 10131488820178110000 MT, Relator: CLEUCI TEREZINHA CHAGAS, Data de Julgamento: 02/05/2018, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2018) A negativa revela notório desequilíbrio contratual entre a valoração do bem tutelado e a pretensão financeira da pessoa que assumiu o risco de garantir a cobertura.

Vê-se, assim, que não há razões para a negativa de cobertura do tratamento do autor/recorrido, mostrando-se abusiva a conduta da operadora de plano de saúde, ora apelante, uma vez que, ao assim proceder, promoveu patente transgressão a normas de envergadura constitucional, a saber, atinentes ao direito à saúde, a uma existência digna e, em última análise, à própria vida, dada a necessidade da cirurgia requisitada.

Destarte, configurada a abusividade da recusa, surge a obrigação de indenizar os danos morais suportados pelo apelado, uma vez que a injusta recusa de cobertura de seguro-saúde é suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao segurado.

Nessa esteira, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é iterativa no sentido de configurar dano moral indenizável a recusa injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao beneficiário, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN).

ABUSIVIDADE COMPROVADA.

DANO MORAL .

CONFIGURAÇÃO.

IN RE IPSA 1.

A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente. 2.

O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa.

Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 9.000,00 (nove mil reais). 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1021159/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe 30/05/2017). (g.n) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019). (g.n) No que diz respeito ao quantum indenizatório, inobstante a legislação não estabelecer critérios objetivos, a fixação dos danos morais deve sempre observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, orientando-se por sua dupla finalidade: reparadora ou compensatória, referente à compensação financeira atribuída à vítima dos abalos morais; e educativa, pedagógica ou punitiva, dirigida ao agente ofensor, para desencorajar e desestimular a reiteração da conduta lesiva, sem, é claro, implicar em enriquecimento indevido ao ofendido.

Assim, no caso em tela, entendo que o montante indenizatório estabelecido pelo Juiz a quo relativo aos danos morais, R$ 10.000,00 (dez mil reais), está acima dos ditames da Razoabilidade e Equidade, bem como dissonante de julgados similares desta Sexta Câmara Cível, pelo que o reduzo para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ante ao exposto, e de acordo, em parte, com o parecer ministerial CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos da fundamentação supra, reformando a sentença vergastada, somente para reduzir ao valor da indenização dos danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). É o voto.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DA SEXTA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, EM SÃO LUÍS, 03 DE OUTUBRO DE 2022.

DES.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator