TJMA - 0800362-13.2023.8.10.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO AUTOS: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800362-13.2023.8.10.0000 AGRAVANTE: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAUDE Advogados/Autoridades do(a) AGRAVANTE: ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS - DF56804-A, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923-A AGRAVADO: JOAO FRANCISCO PINHEIRO MOREIRA Advogado/Autoridade do(a) AGRAVADO: GENIVAL ABRAO FERREIRA - MA3755-A RELATOR: KLEBER COSTA CARVALHO ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: 1ª CÂMARA CÍVEL EMENTA AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO DAS PRESCRIÇÕES MÉDICO-HOSPITALARES DO PROFISSIONAL HABILITADO.

PESSOA IDOSA COM DOENÇA CRÔNICA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO DESPROVIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

SUBSTRATO FÁTICO 1.1O Requerente, contando atualmente com 64 anos de idade, apresenta quadro clínico de “lesão de aspecto nodular cortical exofítica no aspecto póstero lateral do terço inferior do rim esquerdo”, conforme relatório médico anexo.

Desse modo, em razão do referido nódulo renal esquerdo, considerado pela literatura médica grave risco a vida, necessita realizar com urgência, nefrectomia parcial esquerda robótica. 1.2 A operadora do plano de saúde se nega a atender a realização do procedimento na extensão do que requerido pelo médico. 1.3 Decisão liminar deferitória na origem. 1.5 Monocraticamente, confirmei a decisão interlocutória. 2.

A CONFIGURAÇÃO DO ILÍCITO CONSUMERISTA 2.1 Representa doloroso ilícito civil a ausência de cobertura por plano de saúde regularmente contratado na extensão das requisições médico-hospitalares prescritas por profissional habilitado para tanto, porquanto não podem ser obstadas sem a devida justificação necessária, razoável, e clinicamente emprestada ao caso (ex vi, STJ, AgRg no AgRg no REsp 1540371/RS, Rel.

Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/05/2016, DJe 30/05/2016). 2.2 Ao meu juízo a cláusula limitativa dos direitos do contratante representa, a toda evidência, criação de um discrimen sem razão plausível que se justifique, o que, por conseguinte, violaria o princípio da isonomia (art. 5°, da Constituição da República). 3.

A JURISPRUDÊNCIA DO STJ 3.1 Assim vem se manifestando o Excelso STJ: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE.

NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA.

DANOS MORAIS.

EXISTÊNCIA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Precedentes. 2.

O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1841742/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020) 4.

A JURISPRUDÊNCIA DA 1a CÂMARA CÍVEL 4.1 E como não poderia deixar de ser, não é outro o entendimento uniformizada pela PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL: Apelação Cível nº 42589/2019, REL.

DES.

KLEBER COSTA CARVALHO, sessão do dia 20 de fevereiro de 2020; APELAÇÃO CÍVEL Nº 31.219/2019, Rel.

Des.

JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF, Sessão do dia 12 de dezembro de 2019; AGRAVO INTERNO N° 20784/2019 NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 38736/2018, REL.

DESA.

ANGELA MARIA MORAES SALAZAR, SESSÃO DO DIA 10 DE OUTUBRO DE 2019. 5.

CONCLUSÃO 5.1 Forte nessas razões, reafirmando a jurisprudência do STJ, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por votação unânime, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.

Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores: Kleber Costa Carvalho, Jorge Rachid Mubárack Maluf, e Ângela Maria Moraes Salazar.

São Luís (MA), data do sistema.

Desembargador Kleber Costa Carvalho Relator ORA ET LABORA RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, inconformada com a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Comarca de São Bento nos autos da reclamação consumerista que lhe é movida por JOÃO FRANCISCO PINHEIRO MOREIRA.

O cerne da questão consiste em dizer sobre a natureza do rol da ANS dos procedimentos cobertos pelo plano de saúde.

Requer, portanto, o efeito suspensivo da decisão deferitória na origem.

Neguei provimento ao recurso.

Sobreveio agravo interno para trazer ao conhecimento do colegiado.

Contraditório recursal realizado.

Assim faço o relatório.

VOTO Confirmo a decisão que proferi.

De saída, deixo bastante claro, para que não resida dúvida quanto a extensão e profundidade do meu fundamento, que não estou me valendo das normas consumeristas para bem decidir o pedido recursal, tendo em vista o enunciado da súmula nº 608 do STJ.

Pois bem.

A eficácia do direito fundamental da vida e da incolumidade física, pelo vetor filosófico do direito da dignidade da pessoa humana afigura sobremaneira ilícita a negativa de cobertura ao procedimento indicado pelo médico tão somente porque o contrato não o teria previsto expressamente, ou teria imposto condicionantes burocráticas a tencionar a independência das requisições médico-hospitalares.

Ao meu juízo a cláusula limitativa dos direitos do contratante representa, a toda evidência, criação de um discrimen sem razão plausível que se justifique, o que, por conseguinte, violaria o princípio da isonomia (art. 5°, da Constituição da República).

Assim vem se manifestando o Excelso STJ: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE.

NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA.

DANOS MORAIS.

EXISTÊNCIA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Precedentes. 2.

O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1841742/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1830726/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC.

RECUSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

INCIDÊNCIA DO CDC.

DESINFLUÊNCIA NO JULGAMENTO DA CAUSA.

SÚMULA Nº 284.

ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE MATERIAL EXPERIMENTAL.

TEMA NÃO PREQUESTIONADO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2.

A alegação de que não seria aplicável ao caso concreto se mostra desinfluente, porque o Tribunal local julgou a causa com fundamento apenas no CC/02 e na CF.

Incidência da Súmula nº 284 do STF. 3.

A alegação de que as operadoras de plano de saúde não poderiam ser obrigadas a fornecer materiais experimentais carece do devido prequestionamento, esbarrando, portanto, nas Súmulas nºs 282 e 356 do STF. 4.

Na linha dos precedentes desta Corte, a recusa injusta no fornecimento de materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico caracteriza dano moral passível de indenização. 5.

Na hipótese dos autos, a compensação fixada pelo prejuízo extra-patrimonial foi fixada de forma razoável, não merecendo ajustes. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1779727/PB, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 14/05/2020) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.

RECUSA DE COBERTURA.

INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA.

INOVAÇÃO RECURSAL.

IMPOSSIBILIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É vedado, no agravo interno, apreciar questões que não foram objeto de impugnação no recurso especial, sob pena de indevida inovação recursal. 3.

O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 4.

A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula nº 7 do STJ. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1777588/MT, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020) AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU PARCIALMENTE DO RECLAMO E, NESSA EXTENSÃO, NEGOU-LHE PROVIMENTO.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência.

Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel.

Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).

Precedentes. 2.

Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura do custeio de tratamento médico do beneficiário.

Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Precedentes. 3.

Agravo regimental desprovido. (STJ, AgRg no AREsp 300.954/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/05/2013, DJe 12/06/2013).

Nessa linha de intelecção, o tão só fato de que uma espécie de tratamento a ser utilizado vital para a manutenção da saúde hígida de pessoa não estar previsto em rol formulado pela ANS – Agência Nacional de Saúde – não implica em escusa legítima para tanto, máxime porque o referido é tratado como sendo de natureza jurídica exemplificativa nesses juízos, senão vejamos: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2.

Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes. 4.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVANTE.

ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3.

Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4.

O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, dje 25/03/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ. 2.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2.

Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1.

Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, dje 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2.

Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1.

A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.1.

Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

Incidência da Súmula 83 do STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1524295/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 16/12/2019, dje 19/12/2019) Com a publicação da Lei 14.454/22, essa jurisprudência ganhou moldura positivada, ainda que houvesse a hoje superada tese firmada em recurso repetitivo com sentido contrário.

Nesse panorama, tenho que a prestadora do serviço de fato cometeu ato ilícito ao negar o custeio do procedimento médico necessário ao grave e delicado tratamento a seu conveniado, baseando-se em interpretação abusiva das cláusulas do plano de saúde contratado, em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, o que resultou por violar o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos fundamentais de seu associado, notadamente à vida, à saúde e à incolumidade física.

Dito isso, destaco que a saúde humana é direito fundamental de natureza social (art. 6º da CF) e constitui um dos pilares da seguridade social brasileira (art. 194 da CF).

Conforme dicção do art. 196 da Magna Carta, cuida-se de “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Ações e serviços de saúde que tanto podem ser públicos, integrados numa rede regionalizada e hierarquizada e constituindo um sistema único (art. 198 da CF), quanto de natureza privada, em caráter suplementar (art. 199 da CF), pelo que se mostram como um tertium genus entre a atividade econômica (art. 170 da CF) e os serviços públicos (art. 175 da CF).

Não por outro motivo é que a Constituição brasileira de 1988 designa como “de relevância pública” essas mesmas ações e serviços.

Tamanha a plausibilidade jurídica por essa miscelânea de direito, deveres e valores a nível constitucional embricados na relação que o perigo da demora vem de reboque, de sorte que é extremamente temeroso que a parte consumidora aguarde tão somente o término do processo, em data futura e incerta, portanto, para que o médico que a acompanha possa lançar mão de todos os instrumentos possíveis para investigar deligada doença que acomete a sua paciente, tendo em visto a peculiaridade do quadro clínico apresentado.

Portanto, a manutenção da decisão proferida pelo juízo de origem, que foi pelo deferimento da tutela de urgência a favor da parte consumidora, é medida que se impõe.

Forte nessas razões, reafirmando a jurisprudência do STJ, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO. É como voto.

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800362-13.2023.8.10.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS (OAB/DF 56.804 E OAB/MA 22.241) AGRAVADO: JOAO FRANCISCO PINHEIRO MOREIRA ADVOGADA: GENIVAL ABRAO FERREIRA - OAB MA3755 RELATOR: DESEMBARGADOR KLEBER COSTA CARVALHO DESPACHO Convido a parte JOAO FRANCISCO PINHEIRO MOREIRA a apresentar defesa ao recurso de agravo interno.

Fixo prazo de 15 (quinze) dias.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

São Luís (MA), data do sistema.

Desembargador Kleber Costa Carvalho Relator ORA ET LABORA

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800362-13.2023.8.10.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS (OAB/DF 56.804 E OAB/MA 22.241) AGRAVADO: JOAO FRANCISCO PINHEIRO MOREIRA ADVOGADA: GENIVAL ABRAO FERREIRA - OAB MA3755 RELATOR: DESEMBARGADOR KLEBER COSTA CARVALHO DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, inconformada com a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Comarca de São Bento nos autos da reclamação consumerista que lhe é movida por JOÃO FRANCISCO PINHEIRO MOREIRA.

O cerne da questão consiste em dizer sobre a natureza do rol da ANS dos procedimentos cobertos pelo plano de saúde.

Requer, portanto, o efeito suspensivo da decisão deferitória na origem.

Assim faço o relatório.

De saída, deixo bastante claro, para que não resida dúvida quanto a extensão e profundidade do meu fundamento, que não estou me valendo das normas consumeristas para bem decidir o pedido recursal, tendo em vista o enunciado da súmula nº 608 do STJ.

Pois bem.

A eficácia do direito fundamental da vida e da incolumidade física, pelo vetor filosófico do direito da dignidade da pessoa humana afigura sobremaneira ilícita a negativa de cobertura ao procedimento indicado pelo médico tão somente porque o contrato não o teria previsto expressamente, ou teria imposto condicionantes burocráticas a tencionar a independência das requisições médico-hospitalares.

Ao meu juízo a cláusula limitativa dos direitos do contratante representa, a toda evidência, criação de um discrimen sem razão plausível que se justifique, o que, por conseguinte, violaria o princípio da isonomia (art. 5°, da Constituição da República).

Assim vem se manifestando o Excelso STJ: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE.

NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA.

DANOS MORAIS.

EXISTÊNCIA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Precedentes. 2.

O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1841742/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1830726/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC.

RECUSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

INCIDÊNCIA DO CDC.

DESINFLUÊNCIA NO JULGAMENTO DA CAUSA.

SÚMULA Nº 284.

ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE MATERIAL EXPERIMENTAL.

TEMA NÃO PREQUESTIONADO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2.

A alegação de que não seria aplicável ao caso concreto se mostra desinfluente, porque o Tribunal local julgou a causa com fundamento apenas no CC/02 e na CF.

Incidência da Súmula nº 284 do STF. 3.

A alegação de que as operadoras de plano de saúde não poderiam ser obrigadas a fornecer materiais experimentais carece do devido prequestionamento, esbarrando, portanto, nas Súmulas nºs 282 e 356 do STF. 4.

Na linha dos precedentes desta Corte, a recusa injusta no fornecimento de materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico caracteriza dano moral passível de indenização. 5.

Na hipótese dos autos, a compensação fixada pelo prejuízo extra-patrimonial foi fixada de forma razoável, não merecendo ajustes. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1779727/PB, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 14/05/2020) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.

RECUSA DE COBERTURA.

INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA.

INOVAÇÃO RECURSAL.

IMPOSSIBILIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É vedado, no agravo interno, apreciar questões que não foram objeto de impugnação no recurso especial, sob pena de indevida inovação recursal. 3.

O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 4.

A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula nº 7 do STJ. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1777588/MT, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020) AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU PARCIALMENTE DO RECLAMO E, NESSA EXTENSÃO, NEGOU-LHE PROVIMENTO.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência.

Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel.

Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).

Precedentes. 2.

Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura do custeio de tratamento médico do beneficiário.

Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Precedentes. 3.

Agravo regimental desprovido. (STJ, AgRg no AREsp 300.954/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/05/2013, DJe 12/06/2013).

Nessa linha de intelecção, o tão só fato de que uma espécie de tratamento a ser utilizado vital para a manutenção da saúde hígida de pessoa não estar previsto em rol formulado pela ANS – Agência Nacional de Saúde – não implica em escusa legítima para tanto, máxime porque o referido é tratado como sendo de natureza jurídica exemplificativa nesses juízos, senão vejamos: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2.

Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes. 4.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVANTE.

ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3.

Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4.

O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, dje 25/03/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ. 2.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2.

Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1.

Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, dje 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2.

Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1.

A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.1.

Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

Incidência da Súmula 83 do STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1524295/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 16/12/2019, dje 19/12/2019) Com a publicação da Lei 14.454/22, essa jurisprudência ganhou moldura positivada, ainda que houvesse a hoje superada tese firmada em recurso repetitivo com sentido contrário.

Nesse panorama, tenho que a prestadora do serviço de fato cometeu ato ilícito ao negar o custeio do procedimento médico necessário ao grave e delicado tratamento a seu conveniado, baseando-se em interpretação abusiva das cláusulas do plano de saúde contratado, em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, o que resultou por violar o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos fundamentais de seu associado, notadamente à vida, à saúde e à incolumidade física.

Dito isso, destaco que a saúde humana é direito fundamental de natureza social (art. 6º da CF) e constitui um dos pilares da seguridade social brasileira (art. 194 da CF).

Conforme dicção do art. 196 da Magna Carta, cuida-se de “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Ações e serviços de saúde que tanto podem ser públicos, integrados numa rede regionalizada e hierarquizada e constituindo um sistema único (art. 198 da CF), quanto de natureza privada, em caráter suplementar (art. 199 da CF), pelo que se mostram como um tertium genus entre a atividade econômica (art. 170 da CF) e os serviços públicos (art. 175 da CF).

Não por outro motivo é que a Constituição brasileira de 1988 designa como “de relevância pública” essas mesmas ações e serviços.

Tamanha a plausibilidade jurídica por essa miscelânea de direito, deveres e valores a nível constitucional embricados na relação que o perigo da demora vem de reboque, de sorte que é extremamente temeroso que a parte consumidora aguarde tão somente o término do processo, em data futura e incerta, portanto, para que o médico que a acompanha possa lançar mão de todos os instrumentos possíveis para investigar deligada doença que acomete a sua paciente, tendo em visto a peculiaridade do quadro clínico apresentado.

Portanto, a manutenção da decisão proferida pelo juízo de origem, que foi pelo deferimento da tutela de urgência a favor da parte consumidora, é medida que se impõe.

Forte nessas razões, reafirmando a jurisprudência do STJ, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO. É como julgo.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

São Luís (MA), data do sistema.

Desembargador Kleber Costa Carvalho Relator ORA ET LABORA