TJMA - 0800366-50.2023.8.10.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800366-50.2023.8.10.0000 PROCESSO REFERÊNCIA: 0826535-85.2022.8.10.0040 AGRAVANTE (S): D.

D.

C.

L.

MENOR REPRESENTADO POR ANIELY MARTINS DE CASTRO LIMA.

ADVOGADO: ERNANE COSTA MOREIRA AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA RELATOR: DESEMBARGADOR LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA COM A UTILIZAÇÃO DO PONTEIRA DE RADIOFREQUÊNCIA COBLATION.

PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

REFORMA DA DECISÃO.

I.

Com efeito, a principal obrigação a que deve se comprometer uma operadora de plano de saúde é a de proporcionar segurança e tratamento adequados à doença coberta, de acordo com a tecnologia e especialização exigidas, não podendo o paciente ser impedido de receber tratamento com métodos mais modernos disponíveis, se por conta de limitação imposta pela Operadora.

II.

Mister registrar que, prima facie, não se justifica a conduta da demandada de restringir a autorização a procedimento alternativo àquele apontado pelo médico assistente, uma vez que não lhe é dado determinar qual deve ser a técnica ou o tratamento a serem aplicados ao segurado, já que é o profissional em questão quem tem a indiscutível atribuição de analisar o caso clínico.

III.

Do cotejo da documentação carreada aos autos do processo de origem, sob o nº 0826535-85.2022.8.10.0040 – PJE, vislumbro que a parte autora, ora Agravante, logrou êxito em demonstrar, em juízo perfunctório, por meio da documentação juntada à exordial (ID na origem 22759647), que foi diagnosticada com ADENOAMIGDALECTOMIA tendo que realizar cirurgia com a utilização de ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II, modelo Procise MAX.

IV.

Ademais, considera-se que a posição de fragilidade do consumidor deve merecer do Poder Público a devida proteção que, em percebendo a existência de violação de direitos nas relações comerciais ajustadas entre o consumidor e o prestador dos serviços, deve atuar pronta e eficazmente no sentido de não só inibir, como coibir comportamentos que se revelem prejudiciais nessas relações.

V.

Agravo de instrumento conhecido e provido. .

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0800366-50.2023.8.10.0000, em que figura como Agravante e agravado os acima enunciados, acordam os Senhores Desembargadores da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, “A Sexta Câmara Cível, por votação unânime, conheceu e deu provimento ao recurso, nos termos do voto do desembargador relator”.

Participaram da sessão os Desembargadores Douglas Airton Ferreira Amorim, José Jorge Figueiredo dos Anjos e Luiz Gonzaga Almeida Filho.

Atuou pela Procuradoria Geral de Justiça o(a) Dr(a).

Eduardo Daniel Pereira Filho São Luís – MA, 24 de agosto de 2023.

Desembargador Luiz Gonzaga Almeida Filho Relator RELATÓRIO Cuidam os autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por D.

D.

C.

L. menor representado por ANIELY MARTINS DE CASTRO LIMA, em face de decisão liminar proferida por 5ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz/MA que, em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Antecipada, indeferiu o pedido de tutela antecipada para determinar ao Plano de Saúde UNIMED TERESINA a liberação dos materiais indicados, por seu médico, para a realização de procedimento cirúrgico.

Relata a parte Recorrente, menor impúbere, atualmente com 2 (dois) anos e 11 meses de idade, que beneficiário de plano de saúde operado pela requerida desde 29.01.20, estando em dia com suas obrigações, foi diagnosticado com renite alérgica e hipertrofia adenoide de 90% - HIPERTROFIA ADENOAMIGDALIANA, conforme exame médico em anexo.

Afirma que após ser diagnosticado com renite alérgica e hipertrofia adenoide de 90%, precisa se submeter ao procedimento de adenoidectomia, prescrito pelo médico que conduz seu tratamento, em razão da obstrução nasal crônica e seus desdobramentos maléficos à saúde e ao bom desenvolvimento infantil.

No entanto, apesar da apresentação de relatório médico fundamentado, a ré limitou-se a consentir com a internação e a realização da intervenção cirúrgica, deixando de autorizar o material solicitado (ponteira de raiofrequência bipolar por plama Coblation II, modelo procise max), invocando o art. 12 da R.N. nº 465 da ANS.

A requerente relata que possui parcas condições financeiras, não tendo recurso para arcar com o custo do material necessário (Ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II, modelo Procise MAX) no valor de 2.850,00 (dois mil oitocentos e cinquenta reais), solicitado pelo médico responsável pela realização da cirurgia, sem prejuízo do próprio sustento e de sua família.

Aduz que fez a devida solicitação de autorização ao plano, com o devido envio do relatório médico e após várias tentativas de receber uma resposta do plano de saúde, essa finalmente fora enviada via WhatsApp, com a negativa da não cobertura do material (ponteira de radiofrequência) conforme RN 465, artigo 12, anexo I.

O Juízo de base, por meio da decisão (ID Num. 82030160 - Pág. 1), indeferiu a tutela de urgência.

Sendo assim, foi interposto o presente o presente Agravo de Instrumento requerendo a procedência do presente recurso, com o deferimento da medida liminar.

Em contrarrazões a parte agravada pede pelo não provimento do recurso e manutenção do indeferimento do juiz de base. (Id. 24588771) A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e provimento do recurso para que a decisão vergastada seja reformada, no sentido de deferir o pedido liminar formulado na exordial do processo referência. (Id. 25738445) Eis o relatório.

VOTO Por estarem presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço do presente Recurso.

Em suas razões, a parte Agravante pede que seja determinada a cobertura completa da cirurgia com utilização da ponteira de radiofrequência, uma vez que há prescrição médica e urgência em garantir a saúde do paciente, bem como que não cabe ao plano de saúde interferir em procedimento médico de diagnóstico, sob pena de obstar a eficácia do tratamento.

Desta forma, alegando estarem presentes a probabilidade do direito e o perigo na demora, requer o conhecimento e provimento do recurso com atribuição de efeito ativo para que seja concedida a liminar pleiteada, bem como, esta, seja confirmada de modo a determinar o custeio do material requisitado pelo médico.

Pois bem.

Do cotejo da documentação carreada aos autos do processo de origem, sob o nº 0826535-85.2022.8.10.0040 – PJE, vislumbro que a parte autora, ora Agravante, logrou êxito em demonstrar, em juízo perfunctório, por meio da documentação juntada à exordial (ID na origem 22759647), que foi diagnosticada com ADENOAMIGDALECTOMIA tendo que realizar cirurgia com a utilização de ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II, modelo Procise MAX.

A controvérsia decorre da divergência acerca do material cirúrgico (ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II, modelo Procise MAX) solicitados pelos especialistas, tendo em vista que o convênio ora Agravado se negou a disponibilizar alegando negativa da não cobertura do material, conforme RN 465, artigo 12, anexo I.

No caso em apreço, reputo existir urgência sob o ponto de vista jurídico para a concessão da liminar, haja vista que a indicação médica demonstra que o requerente, ainda na primeira infância, vem sofrendo com crônica dificuldade respiratória, evidenciada por roncos noturnos e respiração oral, o que fatalmente compromete o seu bem estar e desenvolvimento, face à redução de oxigenação (Id.

Num. 81988523 - Pág. 1).

Com efeito, a principal obrigação a que deve se comprometer uma operadora de plano de saúde é a de proporcionar segurança e tratamento adequados à doença coberta, de acordo com a tecnologia e especialização exigidas, não podendo o paciente ser impedido de receber tratamento com métodos mais modernos disponíveis, se por conta de limitação imposta pela Operadora.

Afinal, em análise de cognição sumária, e segundo o escorço médico, o resultado será mais satisfatório e menos traumático/arriscado com o uso do material por ele solicitado.

Mister registrar que, prima facie, não se justifica a conduta da demandada de restringir a autorização a procedimento alternativo àquele apontado pelo médico assistente, uma vez que não lhe é dado determinar qual deve ser a técnica ou o tratamento a serem aplicados ao segurado, já que é o profissional em questão quem tem a indiscutível atribuição de analisar o caso clínico.

Em análise a negativa da demandada para liberação do material exigido pelo médico responsável, o art. 12 da R.N. nº 465 da ANS, anexo I, nada se refere ao tratamento ou material exigido pelo profissional.

Ademais, em caso idêntico, trazidos aos autos, a demandada já liberou o material. (Id. 22759644).

Cabe pontuar que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, eis que a segurada (Agravante) é destinatária final dos serviços prestados.

Outrossim, a Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor, eis que estas devem prevalecer sempre que se tratar de relação de consumo, como é o caso posto à deslinde.

Não por outro motivo, a Súmula 469 do STJ dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Ademais, considera-se que a posição de fragilidade do consumidor deve merecer do Poder Público a devida proteção que, em percebendo a existência de violação de direitos nas relações comerciais ajustadas entre o consumidor e o prestador dos serviços, deve atuar pronta e eficazmente no sentido de não só inibir, como coibir comportamentos que se revelem prejudiciais nessas relações.

Sendo assim, importa reconhecer que a negativa a esta parte do serviço o qual o recorrente necessita, trata-se de violação ao direito à saúde plena do paciente.

Ora, na contratação de um plano de saúde, a última coisa que se espera de um prestador de serviço é que, no momento em que mais se precisa de seu auxílio, aquele se esquive de sua responsabilidade de prestar, de forma plena, o serviço contratado.

Tal situação traz a lume, portanto, o direito à saúde do Agravado, consagrado nos arts. 6º, caput e 196 e ss da CRFB, e, em última análise, o direito a uma vida digna, fundamento da República, nos moldes do art. 1º, inc.

III da Carta Constitucional, frente a resistência injustificada da operadora do Plano de Saúde Agravante em fornecer o material específico solicitado pelo especialista.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, possui posicionamento assente no sentido de o plano de saúde não pode recusar, sob pena de abuso, o fornecimento do material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta, retardando indevidamente, inclusive, a realização do procedimento (AgInt no REsp 1837756/PB, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 04/09/2020). É também entendimento da jurisprudência do STJ que, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário". ( AgRg no REsp 1547168/SP , Rel.

Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016, DJe de 3/5/2016) Ao encontro deste entendimento, segue jurisprudência: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES.

NÃO PROVIMENTO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado.

Precedentes. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1185690 SP 2017/0257117-6, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 21/03/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/03/2019) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE AUTOGESTÃO.

SÚMULA Nº 608 DO STJ.

NEGATIVA DE EXAMES E PROCEDIMENTOS SOLICITADOS POR MÉDICOS ESPECIALISTAS.

ALTERAÇÃO NA MAMA DA ASSOCIADA E NECESSIDADE DE CONFIRMAÇÃO DE DIAGNÓSTICO.

TABELA GERAL DE AUXÍLIO - TGA COMO DEFINIDOR DOS PROCEDIMENTOS A SEREM COBERTOS PELA OPERADORA.

INAPLICABILIDADE.

CLÁUSULA ABUSIVA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MAJORAÇÃO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1.

Ainda que inaplicáveis as disposições consumeristas aos contratos de plano de saúde que operam na modalidade de autogestão, a análise da irresignação da operadora Apelante deve se atentar para a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, devendo prevalecer, na hipótese, a ilegalidade da recusa de cobertura que se fundamentou tão somente na tese de ausência de previsão no rol de procedimento da ANS, mais especificamente a Tabela Geral de Auxílio - TGA aplicada ao contrato do Apelado, eis que evidente a afronta à boa-fé contratual. 2.

Não deve prosperar o entendimento segundo o qual a recusa para a cobertura de exames e procedimento de que necessitou a associada (mamotomia guiada por ultrassonografia, anátomo patológico e colocação de clipe metálico) ampara-se no fato de que este não estão inclusos na Tabela Geral de Auxílio - TGA, que compõe os termos contratuais celebrados entre as partes em 1997, antes da vigência da Lei nº 9.656/98 (Lei Geral de Plano de Saúde) que se iniciou em 31/12/1998, o que constitui motivo apto a dar ensejo à reparação por danos morais, na medida em que a usuária restou frustrada em sua justa expectativa de ver coberto o procedimento para o diagnóstico de sua enfermidade. […] . 4.

Em relação ao quantum indenizatório, considerando a necessidade de que indenizações desta espécie devem ter a dúplice finalidade pedagógica-punitiva, devendo servir para desestimular atos como o praticado no caso em exame, servindo-lhe de firme reprimenda, bem como para compensar os danos ocasionados à 1ª Apelante que prescinde de demonstração da culpa, sem que ocasione enriquecimento sem justa causa, entende-se que o montante deve ser ajustado para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), que se revela mais adequado e proporcional às circunstâncias fáticas relatadas no presente feito e em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 5. 1º Apelo conhecido e provido parcialmente. 6. 2º Apelo conhecido e improvido. 7.

Unanimidade. (TJ-MA - AC: 00242560520108100001 MA 0341592019, Rel.

Des.

Ricardo Tadeu Bugarin Duailibe, Quinta Câmara Cível, julgado em 27/01/2020) – grifo nosso.

Desta forma, conforme entendimento jurisprudencial, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico.

Por oportuno, no que concerne a uma suposta irreversibilidade da medida, insta considerar que os prejuízos eventualmente suportados pela demandada, no caso de improcedência do pedido do autor, serão tão somente de ordem patrimonial, compreendidos esses no ônus da atividade desempenhada, podendo ser reavidos posteriormente, pela via própria, ao passo que os da parte autora se veem propriamente relacionados ao seu mínimo existencial, por isso não podendo ser postergada para o mérito a análise do cabimento da tutela pretendida.

Portanto, não vislumbro, aqui, razões jurídicas suficientes para que não seja concedida a antecipação de forma completa, vez que presentes os requisitos de probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, assim como preceitua o artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sem razão o Agravado.

Isto posto, em concordância com o parecer Ministerial, VOTO pelo CONHECIMENTO e PROVIMENTO do presente Agravo de Instrumento, reformando a decisão proferida pelo juízo a quo, deferindo o pedido liminar formulado na exordial do processo referência. É como voto.

Entretanto, nos termos do RITJ/MA, submeto o presente à colenda 6ª Câmara Cível.

Sala das Sessões da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís, 24 de agosto de 2023.

Desembargador LUIZ GONZAGA Almeida Filho RELATOR

SEXTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800366-50.2023.8.10.0000 PROCESSO REFERÊNCIA: 0826535-85.2022.8.10.0040 AGRAVANTE (S): D.

D.

C.

L.

MENOR REPRESENTADO POR ANIELY MARTINS DE CASTRO LIMA.

ADVOGADO: ERNANE COSTA MOREIRA AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA RELATOR: DESEMBARGADOR LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO DECISÃO Cuidam os autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por D.

D.

C.

L. menor representado por ANIELY MARTINS DE CASTRO LIMA, em face de decisão liminar proferida por 5ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz/MA que, em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Antecipada, indeferiu o pedido de tutela antecipada para determinar ao Plano de Saúde UNIMED TERESINA a liberação dos materiais indicados por seu médico para a realização de procedimento cirúrgico.

Relata a parte Recorrente, menor impúbere, atualmente com 2 (dois) anos e 11 meses de idade, que beneficiário de plano de saúde operado pela requerida desde 29.01.20, estando em dia com suas obrigações, foi diagnosticado com renite alérgica e hipertrofia adenoide de 90% - HIPERTROFIA ADENOAMIGDALIANA, conforme exame médico em anexo.

Afirma que após ser diagnosticado com renite alérgica e hipertrofia adenoide de 90%, precisa se submeter ao procedimento de adenoidectomia, prescrito pelo médico que conduz seu tratamento, em razão da obstrução nasal crônica e seus desdobramentos maléficos à saúde e ao bom desenvolvimento infantil.

No entanto, apesar da apresentação de relatório médico fundamentado, a ré limitou-se a consentir com a internação e a realização da intervenção cirúrgica, deixando de autorizar o material solicitado (ponteira de raiofrequência bipolar por plama Coblation II, modelo procise max), invocando o art. 12 da R.N. nº 465 da ANS.

Em consequência da hipertrofia adenoide de 90%, com obstrução nasal crônica, o autor vem apresentando roncos noturnos, apneia e respiração oral, que vem comprometendo sua qualidade de vida e o bom desenvolvimento infantil.

Necessitando submeter-se com urgência ao procedimento cirúrgico - adenoidectomia, conforme restou comprovado pelo Exame de Videorinoscopia e Relatório Médico em anexo.

A requerente relata que possui parcas condições financeiras, não tendo recurso para arcar com o custo do material necessário (Ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II, modelo Procise MAX) no valor de 2.850,00 (dois mil oitocentos e cinquenta reais), solicitado pelo médico responsável pela realização da cirurgia, sem prejuízo do próprio sustento e de sua família.

Aduz que fez a devida solicitação de autorização ao plano, com o devido envio do relatório médico e após várias tentativas de receber uma resposta do plano de saúde, essa finalmente fora enviada via WhatsApp, com a negativa da não cobertura do material (ponteira de radiofrequência) conforme RN 465, artigo 12, anexo I.

Ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada, requerendo a concessão da medida de urgência para determinar que a ré autorize a liberação do material para a realização da cirurgia, que deve ser realizada o mais breve possível devida as graves consequência da hipertrofia adenoideo crônica.

O Juízo de base, por meio da decisão (ID Num. 82030160 - Pág. 1), indeferiu a tutela de urgência, pois considerou da seguinte forma: “(...) Destaca-se, ainda, que não se evidencia uma única situação que possa demonstrar qualquer risco de ocorrência de dano irreparável, a justificar a concessão do efeito pleiteado.

Muito embora não se possa ignorar o desconforto do requerido, com recorrentes crises de apneias, é razoável que se aguarde a instrução processual, vez que não foi ventilado a existência de risco de vida ao autor.

Assim, por se tratar de uma cirurgia eletiva, a princípio, não se evidencia o perigo na demora.

De outra banda, cabe salienta, que em nenhum momento foi negado o procedimento cirúrgico, mas tão somente a utilização OPME.

Por estas razões, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, indefiro o pedido de tutela de urgência formulado na petição inicia (...)” Sendo assim, foi interposto o presente Agravo de Instrumento em face da decisão retromencionada.

Em suas razões, pede que seja determinada a cobertura completa da cirurgia com utilização da ponteira de radiofrequência, uma vez que há prescrição médica e urgência em garantir a saúde do paciente e ora Agravante, bem como que não cabe ao plano de saúde interferir em procedimento médico de diagnóstico, sob pena de obstar a eficácia do tratamento.

Desta forma, alegando estarem presentes a probabilidade do direito e o perigo na demora, requer o conhecimento e provimento do recurso com atribuição de efeito ativo para que seja concedida a liminar pleiteada, bem como, esta, seja confirmada de modo a determinar o custeio do material requisitado pelo médico.

Pois bem.

Inicialmente, defiro a gratuidade de justiça, com fulcro no art. 98 do Novo Código de Processo Civil.

Analisando o pedido da parte Agravante, observo que o inciso I do art. 1.019 do CPC, faculta ao magistrado a possibilidade de conceder a liminar ou deferir total ou parcialmente os efeitos da tutela pretendida, dando efeito suspensivo ou ativo, até julgamento do mérito pelo órgão colegiado, desde que sejam relevantes os fundamentos que se baseia o recorrente.

Segue o teor do dispositivo acima mencionado: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Ora, a decisão liminar proferida em desfavor do Recorrente, indeferiu o pedido no qual desejava-se a realização da cirurgia - ADENOAMIGDALECTOMIA, com utilização de ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II, modelo Procise MAX.

Segundo os termos da decisum, os documentos médicos que instruem a petição inicial não permitem concluir que o quadro clínico do requerido apresenta a urgência necessária para a concessão da antecipação pleiteada, que a necessidade de procedimentos, bem como eventuais técnicas e materiais para o melhor atendimento do autor será devidamente avaliada após o contraditório e dilação probatória.

Ocorre que diferente do que justifica o Juízo de base, cumpre esclarecer, que em decorrência da HIPERTROFIA ADENOAMIGDALIANA, e bem justificado na inicial, as adenoides se comunicam com o nariz, a garganta e o ouvido, a hipertrofia delas podem, além de prejudicar a respiração, obstruir a abertura da tuba auditiva e gerar complicações como otites de repetição e perdas auditivas.

A hipertrofia das adenoides pode levar a sérios problemas respiratórios como roncos, apneia do sono e sinusites, além de problemas auditivos.

A obstrução nasal crônica leva à respiração bucal e a problemas ortodônticos, como desalinhamento da arcada dentária e alterações do crescimento dos ossos da face, sobretudo dos maxilares.

A tutela provisória de urgência reclama, essencialmente, elementos que evidenciem a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, abarcando numa mesma fórmula processual a antiga dicotomia entre provimento satisfativo e provimento tipicamente cautelar.

No caso em apreço, reputo existir urgência sob o ponto de vista jurídico para a concessão da liminar, haja vista que a indicação médica demonstra que o requerente, ainda na primeira infância, vem sofrendo com crônica dificuldade respiratória, evidenciada por roncos noturnos e respiração oral, o que fatalmente compromete o seu bem estar e desenvolvimento, face à redução de oxigenação (Id.

Num. 81988523 - Pág. 1).

Com efeito, a principal obrigação a que deve se comprometer uma operadora de plano de saúde é a de proporcionar segurança e tratamento adequados à doença coberta, de acordo com a tecnologia e especialização exigidas, não podendo o paciente ser impedido de receber tratamento com métodos mais modernos disponíveis, se por conta de limitação imposta pela Operadora.

Afinal, em análise de cognição sumária, e segundo o escorço médico, o resultado será mais satisfatório e menos traumático/arriscado com o uso do material por ele solicitado.

Mister registrar que, prima facie, não se justifica a conduta da demandada de restringir a autorização a procedimento alternativo àquele apontado pelo médico assistente, uma vez que não lhe é dado determinar qual deve ser a técnica ou o tratamento a serem aplicados ao segurado, já que é o profissional em questão quem tem a indiscutível atribuição de analisar o caso clínico.

Em análise a negativa da demandada para liberação do material exigido pelo médico responsável, o art. 12 da R.N. nº 465 da ANS, anexo I, nada se refere ao tratamento ou material exigido pelo profissional.

Ademais, em caso idêntico, trazidos aos autos, a demandada já liberou o material. (Id. 22759644).

Cabe pontuar que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, eis que a segurada (Agravante) é destinatária final dos serviços prestados.

Outrossim, a Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor, eis que estas devem prevalecer sempre que se tratar de relação de consumo, como é o caso posto à deslinde.

Não por outro motivo, a Súmula 469 do STJ dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Ademais, considera-se que a posição de fragilidade do consumidor deve merecer do Poder Público a devida proteção que, em percebendo a existência de violação de direitos nas relações comerciais ajustadas entre o consumidor e o prestador dos serviços, deve atuar pronta e eficazmente no sentido de não só inibir, como coibir comportamentos que se revelem prejudiciais nessas relações.

Sendo assim, importa reconhecer que a negativa a esta parte do serviço o qual o recorrente necessita, trata-se de violação ao direito à saúde plena do paciente.

Ora, na contratação de um plano de saúde, a última coisa que se espera de um prestador de serviço é que, no momento em que mais se precisa de seu auxílio, aquele se esquive de sua responsabilidade de prestar, de forma plena, o serviço contratado.

Neste sentido: AGRAVO REGIMENTAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA SECURITÁRIA.

PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DA CIRURGIA COBERTA PELO CONTRATO.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

INCIDÊNCIA CDC.

SÚMULA 83/STJ. 1.

A jurisprudência desta Corte é pacífica em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada, como é o caso de próteses essenciais ao sucesso das cirurgias ou tratamento hospitalar decorrente da própria intervenção cirúrgica. 2.

Encontrando-se o acórdão recorrido em harmonia com o entendimento firmado nesta Corte Superior de Justiça, incide à hipótese o enunciado da Súmula 83/STJ, aplicável também ao recurso interposto com fundamento na alínea a do permissivo constitucional. 3.

Não tendo o agravante trazido qualquer razão jurídica capaz de alterar o entendimento sobre a causa, mantenho a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos. 4.

Agravo regimental não provido."(STJ, AgRg no Ag 1226643/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 05/04/2011, DJe 12/04/2011).

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

Cobrança particular de gastrostomia.

Autora que necessitou de cirurgia com inserção de próteses.

Negativa de cobertura para fornecimento das próteses utilizadas no procedimento cirúrgico.

Restrição à cobertura de material importado.

Necessidade de realização da cirurgia com a utilização da prótese importada.

Ausência de material nacional similar.

Contrato anterior à Lei 9.656 /98.

Existência de trato sucessivo.

Incidência do CDC e da Lei 9.656 /98.

Precedentes.

Cláusula genérica de exclusão.

Interpretação a favor do consumidor, segundo inteligência do art. 47 do Código consumerista.

Nulidade da cláusula restritiva.

Prótese vinculada ao ato cirúrgico, necessária para o alcance do resultado.

Danos morais.

Descabimento.

Mero descumprimento contratual.

Sucumbência recíproca.

Sentença reformada.

Recurso parcialmente provido. (TJSP, Processo APL 11108649420148260100 SP, Órgão Julgador 6ª Câmara de Direito Privado, Publicação 17/06/2015, Julgamento 16 de Junho de 2015, Relator Ana Lucia Romanhole Martucci).

Por oportuno, no que concerne a uma suposta irreversibilidade da medida, insta considerar que os prejuízos eventualmente suportados pela demandada, no caso de improcedência do pedido do autor, serão tão somente de ordem patrimonial, compreendidos esses no ônus da atividade desempenhada, podendo ser reavidos posteriormente, pela via própria, ao passo que os da parte autora se veem propriamente relacionados ao seu mínimo existencial, por isso não podendo ser postergada para o mérito a análise do cabimento da tutela pretendida.

Portanto, não vislumbro, aqui, razões jurídicas suficientes para que não seja concedida a antecipação de forma completa, vez que presentes os requisitos de probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, assim como preceitua o artigo 300 do Código de Processo Civil.

Desta feita, conheço do recurso e DEFIRO o pedido de antecipação, para determinar o cumprimento da obrigação de fazer pelo plano, para que no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize o fornecimento do material requisitado pelo médico assistente da demandante (ponteira de raiofrequência bipolar por plama Coblation II, modelo procise max), sob pena de aplicação de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de recusa, inicialmente limitadas a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de sua majoração ou de adoção de outras medidas legalmente previstas, em caso de ineficácia.

Diante do exposto, intime-se a Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, observando seus prazos legais.

Remetam-se, a seguir, os autos à Procuradoria Geral de Justiça para que seja colhido o necessário parecer ministerial.

Cumpridas as diligências ora ordenadas, voltem-me conclusos.

Publique-se e Cumpra-se.

São Luis, 30 de janeiro de 2023. .

Desembargador LUIZ GONZAGA Almeida Filho RELATOR A12