TJMA - 0801017-98.2022.8.10.0006

COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE SESSÃO VIRTUAL - 28-6 a 5-7-2023 AUTOS PROCESSUAIS Nº. 0801017-98.2022.8.10.0006 RECORRENTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A REPRESENTANTE: SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS Advogado/Autoridade do(a) RECORRENTE: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A RECORRIDO: JOSE DE JESUS DIAS JUNIOR RELATOR: JUIZ ERNESTO GUIMARÃES ALVES ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE ACÓRDÃO N.º 1684/2023-1 (6837) EMENTA RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

REGULAR PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PERITO DESEMPATADOR.

PROCEDIMENTO CONSOANTE A REGULAMENTAÇÃO NORMATIVA 424/2017 - ANS.

AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE OU ABUSIVIDADE NA CONDUTA DA PARTE RÉ.

PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HÍGIDA E COM OBSERVÂNCIA DA LEGISLAÇÃO VIGENTE.

INEXISTÊNCIA DO DEVER DE REPARAR.

MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO E FINANCEIRO DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Cuida-se de recurso inominado interposto pelo consumidor de plano de saúde que negou cobertura a determinado procedimento.

A controvérsia foi submetida à junta médica da operadora do plano de saúde, contando com a atuação de um perito desempatador, conforme estabelecido pela regulamentação normativa 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Verifica-se que não há ilegalidade ou abusividade na conduta da parte ré, tendo em vista que a prestação de serviço foi hígida e observou a legislação vigente.

Portanto, não se constata a existência do dever de reparar por parte da operadora do plano de saúde, mantendo-se, assim, o equilíbrio econômico e financeiro do contrato firmado entre as partes.

Diante dessas considerações, o recurso é conhecido e provido.

ACÓRDÃO Vistos, discutidos e relatados esses autos em que são partes as acima indicadas.

DECIDEM os senhores Juízes da Turma Recursal Permanente da Comarca de São Luís, por unanimidade, em CONHECER do presente recurso inominado e DAR A ELE PROVIMENTO nos termos do voto a seguir lançado.

Além do Relator, votaram o Juiz SILVIO SUZART DOS SANTOS e a Juíza ANDREA CYSNE FROTA MAIA.

Sala das Sessões da 1ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís, aos 28 (vinte e oito) dias do mês de junho do ano de 2023.

Juiz ERNESTO GUIMARÃES ALVES RELATOR RELATÓRIO Fica dispensado o relatório de acordo com o art. 38 da Lei 9.099/95.

VOTO Cuida-se de recurso inominado interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em ação de conhecimento processada sob o RITO SUMARÍSSIMO.

Seguimento da etapa postulatória após revés da conciliação, ultimando-se o feito com a prolação de sentença com dispositivo a seguir transcrito: (...) ANTE TODO O EXPOSTO, com base no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da presente ação, para determinar que a requerida SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A autorize o procedimento de “punção articular (2x), bloqueio de nervo periférico (2x), punção percutânea (2x), com anestesia e utilização de 02 (dois) kits de cânula de bloqueio Radimed e ácido hialurônico (CURAVISC), com os dispositivos da OOMED, SPINE MEDICAL e MEDFIX, do autor JOSÉ DE JESUS DIAS JÚNIOR, a ser feito pelo médico ortopedista PEDRO FERREIRA ROLIM, CRM 5053 no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias.

Condeno, ainda, a ré SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A a pagar o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), ao autor JOSÉ DE JESUS DIAS JÚNIOR, a título de danos morais, a ser corrigidos monetariamente, pelo INPC, e acrescidos de juros legais de 1% ao mês, ambos a contar deste data. (...) Os fatos foram assim descritos na contestação: (...) Cuida-se ação, alegando a parte autora, em síntese, após exames, ter sido diagnosticado com condropatia em avançado grau, sendo-lhe indicado infiltração com ácido hialurônico.

Afirma que solicitou o procedimento administrativamente, entretanto a Operadora negou o local para realização do procedimento e outros materiais necessários para o procedimento. (...) Ao final, o recurso interposto trouxe os seguintes pedidos: (...) Ante todo o exposto, a Sul América Companhia de Seguro Saúde requer seja conhecido e provido o presente recurso, para que: 1 - Requer o PROVIMENTO do presente recurso, para que seja reformada a r.

Sentença nos termos acima especificados, declarando a improcedência total dos pedidos autorais; 2 - A intimação do Recorrido para, querendo, oferecer contrarrazões ao presente recurso, no prazo legal; 3 - A condenação do Recorrido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes à base de 20% sobre o valor da causa; 4 - Para fins de pré-questionamento e desobstrução do eventual recurso aos tribunais superiores, pleiteia a Demandada/Recorrente que esse M.M.

Juízo se manifeste expressamente quanto à incidência no ato em foco, dos dispositivos aplicáveis. (...) Contrarrazões legais.

Feito com desenvolvimento regular e com observância do contraditório.

Das preliminares Não existem preliminares obstativas ao conhecimento do meritum causae pelo que possibilita o enfrentamento da matéria de fundo.

Recurso próprio, tempestivo e bem processado.

Presente, também, a sucumbência.

Possível, pois, o conhecimento.

Do mérito No mérito, a questão versa sobre: responsabilidade civil pela falha na prestação dos serviços contratados - negativa de cobertura de procedimento médico.

Assentado esse ponto, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, há duas espécies de responsabilidade, a primeira, pelo fato do produto e do serviço, a qual se caracteriza por um vício de qualidade ou um defeito capaz de frustrar a legítima expectativa do consumidor quanto à sua utilização ou função, ao passo que a responsabilidade por vício do produto e do serviço diz respeito a um vício inerente ao próprio produto ou serviço, não ultrapassando limites valorativos do produto ou serviço defeituoso, na medida de sua imprestabilidade.

De fato, a responsabilidade pelo fato do produto e do serviço encontra-se disposta no art. 12 da Lei 8078/90, o qual estabelece que o fornecedor, fabricante ou produtor tem responsabilidade objetiva pelos danos causados ao consumidor, decorrentes de defeito do produto, sendo certo que esta obrigação somente pode ser elidida diante da comprovação de que o agente não colocou o produto no mercado; da inexistência do defeito; ou da culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Por sua vez, a responsabilidade por vício do produto e do serviço está prevista no artigo 18 da Lei 8078/90, o qual estabelece que os fornecedores de produtos de consumo duráveis ou não duráveis respondem solidariamente pelos vícios de qualidade ou quantidade que os tornem impróprios ou inadequados ao consumo a que se destinam ou lhes diminuam o valor, assim como por aqueles decorrentes da disparidade, com as indicações constantes do recipiente, da embalagem, rotulagem ou mensagem publicitária, respeitadas as variações decorrentes de sua natureza, podendo o consumidor exigir a substituição das partes viciadas.

São as referências legais relacionadas à solução do mérito recursal: artigos 12, §§1º a 3º; 13, I a III e parágrafo único; 14, §§ 1º a 4º e 17, todos da Lei 8.078/1990.

Delineados esses marcos introdutórios, passo à análise dos outros argumentos suficientes para a formação da convicção deste relator.

Por meu voto, dou provimento ao recurso.

Outrossim, na forma do artigo 1.013 do Código de Processo Civil, o recurso apresentado pela parte aponta como questões de fato e de direito relevantes as seguintes: a) saber se houve efetiva contratação firmada entre as partes (plano de saúde); b) saber se houve violação do dever jurídico, concernente em negativa de cobertura de procedimento médico; c) saber se houve danos; d) saber se houve nexo de causalidade; e) saber se houve culpa do agente; f) saber se houve regularidade da conduta do réu.

Eis, em resumo, o contexto fático em que se arrimam as pretensões deduzidas, voltadas para a obtenção de tutela jurisdicional da correção de error in judicando apontado em sentença prolatada nos autos.

Estabelecidas estas balizas, constato que os autos revelam as seguintes premissas fáticas com as correspondentes compreensões e teses jurídicas.

Pontuo que a relação jurídica travada entre as partes é de consumo, pois se amolda aos requisitos qualificadores de tal relação, expostos nos artigos 1º a 3º da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Observo que a parte autora formula pedido indenizatório decorrente dos fatos noticiados na inicial, daí a incidência do instituto acima mencionado.

Portanto, a controvérsia posta nestes autos será dirimida à luz das regras protetivas estabelecidas pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como segundo a teoria da responsabilidade objetiva, que, embora independa de culpa basta à prova da ocorrência do fato danoso, exige como pressuposto à responsabilização, o nexo causal.

Com referência ao ônus probatório, deixo de aplicar o disposto no art. art. 6º, inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor, em razão de, nesta fase processual, ser medida tardia e implicar na ofensa do artigo 373, §1º, do CPC.

Pois bem, sobre a falha na prestação do serviço decorrente da negativa de cobertura de procedimento médico, do acervo fático-probatório apresentado, não há que se falar em ato ilícito ou fato do produto, ou do serviço (artigos 12 e 14 do Código de Defesa do Consumidor) que sirvam de fundamento jurídico para a imposição de um juízo condenatório à parte ré, já que os fatos e atos acima identificados foram praticados de forma lícita e livre, inexistindo comprovação de que a conduta efetivada pela parte ré configure atos que ofendam de forma desproporcional a relação jurídica existente entre as partes.

Com efeito, pontuo que a prestação dos serviços contratados revela-se faltosa sempre que a qualidade por ela apresentada implique em uma vantagem injustificada em face de prejuízo do consumidor.

O que não se verifica no caso em concreto.

Nesse diapasão, das provas colacionadas, destaco: a) laudo do médico que assiste a parte autora (id. 26036320); b) avaliação de junta médica, 2ª opinião (id. 26036352); c) avaliação de junta médica - 3º profissional - desempatador (id. 26036354).

Constato que, em que pese o tratamento indicado ao autor esteja previsto no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde - ANS, a negativa por parte do plano de saúde não sobreveio de forma arbitrária, mas com amparo em divergência médica, nos termos art. 6º da Resolução Normativa nº 424/2017.

Assim, embora o relatório emitido pelo médico assistente da parte autora recomende a infiltração com ácido hialurônico, o profissional desempatador, que declarou que emitiu parecer de "forma independente e isenta para atender a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e/ou dos contratos de planos de saúde firmados com seus(uas) beneficiários(as), relativamente à necessidade de instauração de Junta Médica ou Odontológica para dirimir divergência assistencial", concluiu que: "Em avaliação não presencial baseada em laudo de exames radiográficos dos joelhos com sinais de artrose incipiente; RNM dos joelhos com condropatia patelar com acometimento subcondral; e em relatório do médico assistente de paciente de 52 anos com condropatia patelar, sem remissão com analgesia e com relato de ter iniciado tratamento conservador sem melhora.

Não existem nos documentos apresentados dados relacionados ao tratamento efetuado, por quanto tempo, sobre falhas ou impossibilidade de realiza-lo.

Considerando que a viscossuplementação pode ser usada como tratamento coadjuvante na falha do tratamento conservador da artrose/condropatia (no caso, sem dados que permitam a avaliação) e pode ser realizada em procedimento ambulatorial.

Considerando que os bloqueios de nervos periféricos e procedimentos relacionados a eles, não são tratamento para a causa primaria de dor.

Dependendo da situação, podem até complicar a evolução do paciente por inibir a dor, que é um mecanismo de proteção natural contra as lesões em nosso corpo.

Além disso, têm indicação em caso de dor crônica com falha do tratamento da causa primária de dor, ou na sua impossibilidade.

Nesse caso, de acordo com o apresentado, ele ainda não foi realizado, ou não há referência a ele, à sua falha ou impossibilidade de realizá-lo, e encontrase em programação para ser realizado.

E, segundo a literatura médica, o bloqueio de nervo pode levar a melhora dos sintomas do periciando sem alterar a História Natural da Doença.

Tem nível III de Evidência Médica com grau "C" de recomendação (estudo encontra mínimas evidências satisfatórias na análise dos desfechos, mas conclui que os benefícios e os riscos do procedimento não justificam a generalização da recomendação).

Há evidências insuficientes, contra ou a favor”.

Diante dos elementos disponíveis para esta avaliação, não é possível corroborar os procedimentos indicados.

Não sendo possível corroborar os procedimentos indicados, o mesmo se dá com os materiais relacionados a eles (id. 26036354)".

Desse modo, o dissenso entre o médico assistente e os prepostos técnicos da operadora foi resolvido na conformidade da regulação normativa n° 424 do Ministério da Saúde, nomeando-se profissional desempatador, cujo parecer conclusivo deve ser acatado, para fins de cobertura, não caracterizando negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde.

Nessa quadra, em conclusão sintética, anoto que os autos registram: a) relação consumerista firmada entre as partes; b) regular prestação de serviço, tendo em vista a negativa justificada de cobertura do procedimento médico; c) observância de contrapartida em favor da parte autora; d) manutenção do equilíbrio econômico e financeiro do contrato firmado entre as partes.

Por tudo isso, tenho não haver nenhuma ilegalidade ou abusividade nos procedimentos aptas a derruírem a prestação de serviço noticiada, posto que devidamente respaldada por legislação válida e vigente.

Assim, ficando provado que o defeito da prática comercial apontada na inicial inexiste, não há motivo para que o consumidor seja reparado.

Do acima exposto, a pretensão recursal cobrada é legítima.

Diante das premissas fáticas levantadas, bem como das compreensões jurídicas articuladas, os demais argumentos sustentados pelas partes, contrários a esta conclusão, não são relevantes.

Logo, deixo de manifestar-me de forma pormenorizada e individual em relação a eles (STJ.

EDcl no MS 21.315/DF) (Info 585).

Isso posto, e suficientemente fundamentado (CF, art. 93 IX e CPC, art.11), na forma do artigo 487, inciso I do CPC, conheço do presente recurso inominado e dou a ele provimento, devendo a sentença ser modificada para julgar improcedentes os pedidos da inicial.

Custas na forma da lei.

Sem honorários advocatícios. É como voto.

São Luís/MA, 28 de junho de 2023.

Juiz ERNESTO GUIMARÃES ALVES Relator