13/08/2024 09:04

Baixa Definitiva
13/08/2024 09:04

Remetidos os Autos (por julgamento definitivo do recurso) para Instância de origem
13/08/2024 09:04

Juntada de termo
13/08/2024 09:03

Juntada de Certidão trânsito em julgado
13/08/2024 09:03

Recebidos os autos
13/08/2024 09:03

Juntada de Certidão
13/08/2024 09:03

Recebidos os autos
06/06/2024 10:13

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para STJ
06/06/2024 10:13

Juntada de Certidão
06/06/2024 09:59

Juntada de Certidão
06/06/2024 09:56

Juntada de Certidão
06/06/2024 00:48

Decorrido prazo de AMADEU ARAUJO LISBOA em 05/06/2024 23:59.
22/05/2024 00:45

Decorrido prazo de MARIA DO SOCORRO SOARES LISBOA em 21/05/2024 23:59.
22/05/2024 00:45

Decorrido prazo de AMADEU ARAUJO LISBOA em 21/05/2024 23:59.
13/05/2024 00:26

Publicado Intimação em 13/05/2024.
11/05/2024 00:14

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/05/2024
09/05/2024 15:19

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
09/05/2024 15:18

Juntada de agravo em recurso especial (11881)
29/04/2024 00:25

Publicado Decisão (expediente) em 29/04/2024.
28/04/2024 09:56

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/04/2024
27/04/2024 10:40

Remetidos os Autos (outros motivos) para Gabinete da 1ª Vice-Presidência
25/04/2024 12:06

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
24/04/2024 18:09

Recurso Especial não admitido
18/04/2024 09:48

Conclusos para decisão
18/04/2024 09:28

Juntada de termo
18/04/2024 00:57

Decorrido prazo de AMADEU ARAUJO LISBOA em 17/04/2024 23:59.
26/03/2024 00:16

Decorrido prazo de MARIA DO SOCORRO SOARES LISBOA em 25/03/2024 23:59.
26/03/2024 00:16

Decorrido prazo de AMADEU ARAUJO LISBOA em 25/03/2024 23:59.
22/03/2024 00:08

Publicado Intimação em 22/03/2024.
22/03/2024 00:08

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/03/2024
20/03/2024 12:46

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
20/03/2024 12:44

Juntada de Certidão
20/03/2024 12:16

Remetidos os Autos (por julgamento definitivo do recurso) para Coordenação de Recursos Constitucionais
14/03/2024 16:28

Juntada de recurso especial (213)
04/03/2024 00:32

Publicado Acórdão (expediente) em 04/03/2024.
02/03/2024 00:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/03/2024
29/02/2024 17:51

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
29/02/2024 17:05

Embargos de Declaração Não-acolhidos
29/02/2024 15:55

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
29/02/2024 15:53

Juntada de Certidão
24/02/2024 22:43

Decorrido prazo de AMADEU ARAUJO LISBOA em 23/02/2024 23:59.
17/02/2024 00:10

Decorrido prazo de GEAP - AUTOGESTÃO EM SAUDE em 16/02/2024 23:59.
16/02/2024 12:23

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
06/02/2024 09:57

Conclusos para julgamento
06/02/2024 09:57

Expedição de Comunicação eletrônica.
01/02/2024 08:17

Recebidos os autos
01/02/2024 08:17

Remetidos os Autos (outros motivos) para secretaria
01/02/2024 08:17

Pedido de inclusão em pauta virtual
01/12/2023 15:24

Conclusos ao relator ou relator substituto
01/12/2023 00:04

Decorrido prazo de AMADEU ARAUJO LISBOA em 30/11/2023 23:59.
01/12/2023 00:04

Decorrido prazo de GEAP - AUTOGESTÃO EM SAUDE em 30/11/2023 23:59.
01/12/2023 00:04

Decorrido prazo de MARIA DO SOCORRO SOARES LISBOA em 30/11/2023 23:59.
24/11/2023 00:10

Publicado Despacho (expediente) em 23/11/2023.
24/11/2023 00:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/11/2023
22/11/2023 00:00

Intimação

TERCEIRA CÂMARA CÍVEL EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL N. 0805969-09.2020.8.10.0001 EMBARGANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADOS(AS): LEONARDO FARIAS FLORENTINO (OAB/SP 343.181), ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS (OAB/DF 56.804) EMBARGADO: AMADEU ARAÚJO LISBOA ADVOGADO: ANDRÉ ALBUQUERQUE LUSTOSA (OAB/MA 11.190) RELATOR: DESEMBARGADOR LOURIVAL DE JESUS SEREJO SOUSA DESPACHO Em atenção aos princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa, e com fundamento no art. 1.023, §2º do CPC1, determino a intimação da parte embargada para manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

Após, voltem-me imediatamente conclusos para julgamento.

São Luís, data do sistema.

Desembargador LOURIVAL SEREJO Relator 1 Art. 1.023. [...] § 2o O juiz intimará o embargado para, querendo, manifestar-se, no prazo de 5 (cinco) dias, sobre os embargos opostos, caso seu eventual acolhimento implique a modificação da decisão embargada.
21/11/2023 10:39

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
21/11/2023 09:49

Proferido despacho de mero expediente
09/11/2023 10:10

Conclusos ao relator ou relator substituto
09/11/2023 00:05

Decorrido prazo de AMADEU ARAUJO LISBOA em 08/11/2023 23:59.
09/11/2023 00:05

Decorrido prazo de MARIA DO SOCORRO SOARES LISBOA em 08/11/2023 23:59.
23/10/2023 15:54

Juntada de embargos de declaração (1689)
17/10/2023 00:11

Decorrido prazo de AMADEU ARAUJO LISBOA em 16/10/2023 23:59.
17/10/2023 00:02

Publicado Acórdão (expediente) em 17/10/2023.
17/10/2023 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/10/2023
16/10/2023 00:00

Intimação

TERCEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº. 0805969-09.2020.8.10.0001 1ª APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADOS(AS): GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO (OAB/DF 20334) E OUTROS 2º APELANTE: AMADEU ARAÚJO LISBOA ADVOGADO: ANDRÉ ALBUQUERQUE LUSTOSA (OAB/MA 11.190) 1º APELADO: AMADEU ARAÚJO LISBOA ADVOGADO: ANDRÉ ALBUQUERQUE LUSTOSA (OAB/MA 11.190) 2ª APELADA: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADOS(AS): GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO (OAB/DF 20334) E OUTROS RELATOR: DESEMBARGADOR LOURIVAL DE JESUS SEREJO SOUSA EMENTA APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA.

DIREITO À SAÚDE.

INTELIGÊNCIA DO ART. 196, CF E LEI N. 14.454/2022.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1. “É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico” (AgInt no AREsp 1799638/RJ, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 02/12/2021). 2.

A taxatividade do rol da ANS foi afastada pela recente Lei n. 14.454/2022, que trouxe a tese do rol exemplificativo com condicionantes e alterou a Lei n. 9656/98, aplicável ao caso. 3.

Nos termos da jurisprudência da Corte Superior, “A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 4.

Consoante jurisprudência consolidada no STJ, é devida a indenização por dano moral na hipótese de recusa injusta de cobertura de seguro de saúde, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 5.

O quantum fixado na sentença a título de indenização por danos morais deve ser mantido, tendo em vista que respeitou a razoabilidade e proporcionalidade, evitando enriquecimento sem causa. 6.

Recursos de apelação desprovidos.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os senhores desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por votação unânime, em negar provimento aos recursos, nos termos do voto do relator.

Participaram do julgamento os senhores desembargadores Jamil de Miranda Gedeon Neto (Presidente), Cleones Carvalho Cunha, e Lourival de Jesus Serejo Sousa (Relator).

Funcionou pela Procuradoria-Geral de Justiça a procuradora Iracy Martins Figueiredo Aguiar.

RELATÓRIO Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e AMADEU ARAÚJO LISBOA com o fim de ver reformada sentença do MM. juiz de direito da 5ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís – Comarca da Ilha, que julgou pela parcial procedência dos pedidos formulados em ação ordinária ajuizada pelo segundo em face da primeira.

Na referida sentença, foi confirmada a tutela de urgência anteriormente concedida, condenando a empresa demandada a custear e garantir o fornecimento da medicação Lenalidomida, conforme prescrito pelo médico do autor, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Condenação em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

No primeiro apelo apresentado (ID 8698341), a empresa demandada sustenta, em síntese, que: sendo uma operadora de plano de saúde na modalidade autogestão, não lhe são aplicáveis as regras previstas no Código de Defesa do Consumidor; em julgamento ao REsp 1733013/PR, o STJ definiu o rol da ANS é de observância obrigatória; o medicamento específico pleiteado não tem cobertura obrigatória; o regulamento do plano contratado é expresso quanto à cobertura apenas dos procedimentos que constam no Rol da ANS; “[...] conforme a ANS, não há obrigatoriedade de a operadora de saúde arcar com medicamentos ambulatoriais, com exceção da quimioterapia/imunológicos [...]”; não há ato ilícito que conduza ao dever de indenizar; os danos morais não restaram demonstrados e o valor arbitrado a tal título ofende os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Sem apresentação de contrarrazões.

No segundo apelo (ID 8698346), a parte demandante requer a majoração da indenização por danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), destacando que “[...] nítida se faz a conduta ilícita praticada pelo Apelado, vez que, como senão bastasse estar sendo acometido por uma doença cruel, o Apelante viveu MAIS momentos de angústia por ser idoso (maior de 90 anos) e ter suas limitações em locomoção [...]”.

Contrarrazões a este segundo recurso no ID 8698350.

Por fim, o Ministério Público opinou pelo desprovimento do primeiro apelo e provimento do segundo, para que seja majorada a indenização por danos morais (ID 12039416). É o suficiente relatório.

VOTO Interpostos a tempo e modo, os recursos devem ser conhecidos.

A matéria em questão versa sobre a negativa de cobertura do plano de saúde ao demandante, que requer o fornecimento do medicamento REVLIMID (LENALIDOMIDA) 10mg para tratamento de câncer.

Já em análise às alegações do primeiro apelo, tem-se que, de fato, nos termos do enunciado de súmula n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Segunda Seção, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Ocorre que, na forma, bem delineada pelo parecer ministerial, merecem ser aplicados os princípios da boa-fé objetiva e da função social contratual, como também os ditames da Lei n. 9656/98: Analisando em conjunto os apelos, impende observar que, muito embora a 1ª Apelante atue no mercado da saúde oferecendo assistência suplementar sob a modalidade de autogestão, a não incidência do Código de Defesa do Consumidor não afasta a aplicação cogente dos ditames gerais do direito contratual, tais como a observância da boa-fé e objetiva e, sobretudo, a função social do contrato, sendo este o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Ainda que inaplicáveis as disposições consumeristas aos contratos de plano de saúde que operam na modalidade de autogestão, a análise da irresignação da operadora Apelante deve se atentar para a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, devendo prevalecer, na hipótese, a ilegalidade da recusa de cobertura que se fundamentou tão somente na tese de ausência de previsão no rol de procedimento da ANS, mais especificamente a Tabela Geral de Auxílio - TGA aplicada ao contrato do Apelado, eis que evidente a afronta à boa-fé contratual.” (TJMA - ApCiv 0341592019, Rel.

Desembargador Ricardo Tadeu Bugarin Duailibe, Quinta Câmara Cível, julgado em 27/01/2020, DJe 04/02/2020).

Além disso, a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente, conforme art. 35-F da Lei n. 9.656/1998.

Dessa maneira, toda e qualquer medida tendente a minimizar ou combater a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, sob pena de desnaturar a função social do contrato no concernente à preservação da vida e da saúde.

Ademais, nos termos da Constituição da República, a saúde é direito de todos, sendo de "relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado" (arts. 196 e 197, da CF).

Nesse contexto, avaliando o caso à luz dos normativos legais aplicáveis à espécie, bem como pelas diretrizes jurisprudenciais, entende-se que merece ser mantida a sentença que, diante da recusa do plano de saúde, determinou o fornecimento do medicamento de que necessita o autor para o seu tratamento da doença grave que lhe acomete.

Isto porque, conforme dessume-se dos autos, há relatórios médicos dando conta de que o paciente, com diagnóstico de Mieloma Múltiplo e comorbidades, foi submetido a tratamento quimioterápico, sendo indicado, após recaída, nova terapia por meio do medicamento oral LENALIDOMIDA, ora pleiteado (documentos de ID 8698292).

Com efeito, “é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico” (AgInt no AREsp 1799638/RJ, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 02/12/2021).

De fato, cabe ao profissional da saúde prescrever o tratamento mais adequado, verificando a maior ou menor extensão da doença, a gravidade do quadro clínico, bem como demais circunstâncias capazes de influenciar na saúde do paciente Acerca da justificativa apresentada pelo plano para a recusa no presente caso, no sentido de que o medicamento não consta no rol de coberturas da ANS, tem-se que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que tal rol é taxativo, em regra.

Entretanto, entendeu-se que ele pode ser mitigado, quando atendidos determinados critérios.

E, assim, foram fixados parâmetros a serem analisados nos casos concretos, para que os planos de saúde passem a custar os procedimentos não previstos na lista: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." De tal forma, entendeu-se que, em situações excepcionais, verificadas de acordo com os parâmetros acima mencionados no item 4, os planos de saúde devem custear procedimentos não previstos na lista, na forma ali delineada.

Ademais, a taxatividade do rol da ANS foi afastada pela recente Lei n. 14.454/2022, que trouxe a tese do rol exemplificativo com condicionantes e alterou a Lei n. 9656/98, cujo art. 10 passou a vigorar nos seguintes termos: “Art. 10 (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) No presente caso, verifica-se nos autos o relatório elaborado pelo médico que acompanha o paciente, onde consta expressamente a indicação da medicação ora pleiteada (ID 8698292, pág. 7).

Observa-se ainda que a eficácia do medicamento, à luz das ciências da saúde, e mesmo a recomendação e plano terapêutico quanto ao seu uso não foram objeto de qualquer questionamento por parte do plano de saúde, que restringe sua defesa à afirmação de que ele não consta no rol da ANS.

Assim, entendo que merece prevalecer a indicação do médico assistente.

A ausência de previsão no rol da ANS não pode afastar a obrigação de custeio pelo plano de saúde, em especial quando se está diante de tratamento para o câncer, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ANTINEOPLÁSICO ORAL E CORRELACIONADOS.

MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO.

USO OFF-LABEL.

REGISTRO NA ANVISA.

RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

LIMITES PERCENTUAIS (CPC/2015, ART. 85, § 2º).

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 2. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 3.

Considera-se, portanto, abusiva a negativa de cobertura dos antineoplásicos orais e medicamentos correlacionados prescritos para o tratamento de câncer de mama metastático da beneficiária, devendo ser confirmada a determinação das instâncias ordinárias de fornecimento do tratamento. […] 5.

Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp n. 1.961.491/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.) No mesmo sentido recente julgamento monocrático da lavra da ministra Nancy Andrigui (AREsp n. 2.345.199, DJe de 15/06/2023), no qual se discutiu o fornecimento do mesmo medicamento ora pleiteado, com ementa nos seguintes termos: “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/15.

INOCORRÊNCIA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento de medicamento para tratamento de câncer. 2.

Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

Ademais, devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/15. 3.

Sendo o juiz o destinatário final da prova, cabe a ele, em sintonia com o sistema de persuasão racional adotado pelo CPC, dirigir a instrução probatória e determinar a produção das provas que considerar necessárias à formação do seu convencimento. 4.

Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 5.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer.

Precedentes de ambas as Turmas que compõe a 2ª Seção do STJ. 6.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 7.

Agravo conhecido.

Recurso especial conhecido e não provido”.

Dos fundamentos da referida decisão se extraem os seguintes trechos, que merecem ser agora transcritos: “Além disso, importante frisar que consoante entendimento firmado pelas duas Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, há obrigatoriedade de fornecimento de medicamento antineoplásico oral, como se destaca dos seguintes precedentes: REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, DJe 02/08/2021; REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; AgInt no REsp 1.911.407/SP, 3ª Turma, DJe 24/05/2021; e AgInt no REsp 1.889.213/SP, 3ª Turma, DJe 29/10/2020.

Nessa toada, a Lei 14.307, de 03/03/2022, tornou obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos no âmbito da saúde suplementar, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades.

Outrossim, ambas as Turmas que compõe a 2ª Seção do STJ entendem que, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, há obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para o tratamento de câncer.

Confira-se, a propósito, os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO NOBRE.

INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1.

Nos termos da jurisprudência do STJ, não há falar em rol de cobertura no que se refere aos medicamentos para tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS - devendo ser fornecidos, pela operadora de plano de saúde, conforme prescrição do médico assistente.

Precedentes. 2.

No mais, o acolhimento da pretensão recursal exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias sobre a ocorrência de dano moral, bem como a revisão dos parâmetros utilizados para arbitramento da indenização - que, no caso, não se mostra excessiva ou irrisória.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1.946.731/SP, 4ª Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022 - sem grifos no original) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO.

RECUSA DE COBERTURA.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

DEVER DE COBERTURA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ.DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Apesar do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 3.

Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.

Precedentes. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 2.001.199/SP, 3ª Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022 - sem grifos no original) Nesse mesmo sentido, destacam-se: AgInt no AREsp 2.125.059/SC, 3ª Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022; AgInt no REsp 1.959.910/DF, 4ª Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022; AgInt no REsp 2.006.407/PR, 3ª Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022; AgInt no REsp 1.956.632/SP, 3ª Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022; AgInt no REsp 1.946.731/SP, 4ª Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022; AgInt no REsp 1.949.278/SP, 4ª Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022; AgInt no REsp 1.999.983/DF, 3ª Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022; AgInt no REsp 1.937.594/DF, 3ª Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 10/8/2022; e AgInt no AREsp 2.052.964/SP, 4ª Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 26/8/2022.

Logo, não merece reforma o acórdão recorrido, incidindo, quanto ao ponto, a Súmula 568/STJ.

Portanto, merece ser mantida a sentença que determinou o fornecimento do medicamento antineoplásico oral, prescrito para o tratamento do autor.

Assente que o plano de saúde não pode restringir o entendimento do médico especialista na condução da terapêutica mais adequada ao caso clínico do paciente, quando os métodos são reconhecidamente válidos no meio científico e permitidos pela legislação vigente, resta indevida a recusa fundada na alegação de que o procedimento prescrito não possui previsão contratual e não estão listados no rol da ANS.

No que se refere à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo pelo cabimento, uma vez que evidenciada, portanto, a necessidade do tratamento, e não havendo motivo concreto para se duvidar da idoneidade dos documentos trazidos, é vedado à prestadora de serviços interferir na indicação, não sendo lícita a recusa pela falta de previsão contratual ou regulamentar.

Assim, vislumbro a ocorrência de danos morais indenizáveis, isso porque é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em idade avançada, com doença grave e em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada.

Nesse ponto, consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

Caracterizado o dano moral, sua fixação deve observar as circunstâncias fáticas de cada caso, de sorte a propiciar uma compensação para o lesado e uma punição para o agente lesante, atento às funções compensatória, punitiva e preventiva.

Não sendo possível encontrar um critério objetivo e uniforme para a avaliação dos interesses morais afetados, a medida da indenização deve ser fixada ao prudente arbítrio do juiz, levando em conta as circunstâncias do caso, a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa e o padrão isonômico dado aos casos semelhantes.

Destaca-se, ainda, que o colendo STJ possui jurisprudência reiterada acolhendo as teses de que a indenização por danos morais possui tríplice função, quais sejam: a) a compensatória, voltada a mitigar os danos sofridos pela vítima; b) a repressiva, a fim de responsabilizar o autor do ato ilícito; e, c) a preventiva, marcada por um caráter pedagógico, visando a coibir novas condutas.

Ressalta-se, ainda, que a fixação da indenização por dano extrapatrimonial deverá observar a extensão do dano, o grau de culpa do agente e a contribuição causal da vítima, as condições socioeconômicas dos envolvidos e a vedação do enriquecimento ilícito e da ruína do ofensor.

No caso em questão, em que pese especial consideração à circunstância narrada nos autos, uma vez que adstrita à condição de saúde do apelado, não há circunstância que se afaste da média compensatória já arbitrada nesta Corte.

Assim, faz-se necessária a manutenção do valor indenizatório do dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que entendo proporcional e razoável ao caso apresentado.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO a ambos os apelos, mantendo a sentença prolatada por seus próprios fundamentos. É como voto.

Sessão Virtual da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís, 5 a 12 de outubro de 2023.

Desembargador LOURIVAL SEREJO Relator
14/10/2023 00:02

Decorrido prazo de AMADEU ARAUJO LISBOA em 13/10/2023 23:59.
13/10/2023 11:19

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
13/10/2023 10:56

Conhecido o recurso de AMADEU ARAUJO LISBOA - CPF: *04.***.*83-87 (APELANTE), GEAP - AUTOGESTÃO EM SAUDE - CNPJ: 03.***.***/0001-82 (APELADO) e MARIA DO SOCORRO SOARES LISBOA - CPF: *45.***.*06-20 (TERCEIRO INTERESSADO) e não-provido
12/10/2023 11:54

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
12/10/2023 11:54

Juntada de Certidão
06/10/2023 10:46

Juntada de parecer
05/10/2023 00:07

Decorrido prazo de GEAP - AUTOGESTÃO EM SAUDE em 04/10/2023 23:59.
04/10/2023 00:04

Decorrido prazo de GEAP - AUTOGESTÃO EM SAUDE em 03/10/2023 23:59.
27/09/2023 18:01

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
26/09/2023 11:09

Expedição de Comunicação eletrônica.
26/09/2023 08:57

Desentranhado o documento
26/09/2023 08:57

Cancelada a movimentação processual
25/09/2023 20:22

Conclusos para julgamento
22/09/2023 08:33

Recebidos os autos
22/09/2023 08:33

Remetidos os Autos (outros motivos) para secretaria
22/09/2023 08:33

Pedido de inclusão em pauta virtual
17/05/2022 14:45

Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
17/05/2022 14:45

Conclusos ao relator ou relator substituto
16/05/2022 11:58

Juntada de Certidão
13/05/2022 13:58

Remetidos os Autos (outros motivos) para setor de Distribuição
12/05/2022 22:20

Determinada a redistribuição dos autos
19/08/2021 14:07

Conclusos ao relator ou relator substituto
19/08/2021 14:05

Juntada de parecer
03/08/2021 15:15

Expedição de Comunicação eletrônica.
28/07/2021 11:33

Proferido despacho de mero expediente
06/04/2021 00:28

Decorrido prazo de MARIA DO SOCORRO SOARES LISBOA em 05/04/2021 23:59:59.
06/04/2021 00:28

Decorrido prazo de GEAP - AUTOGESTÃO EM SAUDE em 05/04/2021 23:59:59.
06/04/2021 00:28

Decorrido prazo de AMADEU ARAUJO LISBOA em 05/04/2021 23:59:59.
10/03/2021 00:08

Publicado Decisão (expediente) em 10/03/2021.
09/03/2021 00:21

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/03/2021
08/03/2021 20:00

Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
08/03/2021 20:00

Conclusos ao relator ou relator substituto
08/03/2021 20:00

Juntada de documento
08/03/2021 18:33

Remetidos os Autos (outros motivos) para setor de Distribuição
08/03/2021 18:19

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
08/03/2021 15:52

Declarada incompetência
09/02/2021 13:47

Conclusos ao relator ou relator substituto
09/02/2021 13:42

Juntada de parecer
03/02/2021 11:31

Expedição de Comunicação eletrônica.
03/02/2021 10:37

Proferido despacho de mero expediente
30/11/2020 13:38

Recebidos os autos
30/11/2020 13:38

Conclusos para decisão
30/11/2020 13:38

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
17/05/2022

Ultima Atualização
25/04/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

DECISÃO (EXPEDIENTE) • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

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ACÓRDÃO • Arquivo

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SENTENÇA • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

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ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

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ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

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