TJMA - 0878486-70.2024.8.10.0001

Juízo de Direito da 2ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0878486-70.2024.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOSE ANTONIO SILVA DIAS Advogado do(a) AUTOR: THAINARA DE BRITO ARAUJO - MA19451 REU: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., GAMA SAUDE LTDA Advogado do(a) REU: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO - MA19405-A SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA Ementa.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS.

PROCEDIMENTO ORTOPÉDICO DE URGÊNCIA.

CANCELAMENTO SUCESSIVO DE CIRURGIAS.

INTERNAÇÃO PROLONGADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CONFIGURADA.

SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS.

APLICABILIDADE DO CDC.

PRAZO DE AUTORIZAÇÃO FIXADO PELA RN 259/2011 DA ANS.

DANO MORAL INDENIZÁVEL.

PEDIDO JULGADO PARCIALMENTE PROCEDENTE.

I.

CASO EM EXAME 1.1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta contra operadora e administradora de plano de saúde, em razão de demora na autorização de materiais para cirurgia ortopédica urgente, o que ocasionou o cancelamento do procedimento por duas vezes e prolongamento da internação do autor. 1.2.

Foi deferida tutela de urgência para imediata realização da cirurgia e fornecimento dos materiais. 1.3.

As rés contestaram alegando ilegitimidade passiva e ausência de ilícito. 1.4.

O juízo rejeitou as preliminares, reconheceu a falha na prestação do serviço, confirmou a tutela provisória e condenou as rés solidariamente ao custeio do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 7.000,00, corrigidos e acrescidos de juros. 1.5.

Pedido inicial julgado parcialmente procedente.

II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2.1.

Responsabilidade solidária entre operadora e administradora de benefícios em caso de falha na prestação de serviço de saúde. 2.2.

Aplicabilidade do CDC à relação contratual de plano de saúde. 2.3.

Prazo para autorização de procedimentos médicos em casos de urgência/emergência. 2.4.

Caracterização do dano moral em razão de atraso injustificado na autorização de procedimento cirúrgico urgente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.1.

A relação entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do CDC (arts. 6º, 14 e 51), que prevê a responsabilidade objetiva e solidária dos fornecedores pelos danos causados ao consumidor, independentemente de culpa. 3.2.

A jurisprudência do STJ estabelece que todos os integrantes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente por vícios na prestação do serviço, não cabendo ao consumidor identificar a repartição interna de responsabilidades. 3.3.

A Resolução Normativa 259/2011 da ANS, art. 3º, XIV, prevê que a autorização de procedimento em casos de urgência ou emergência deve ser imediata. 3.4.

Restou comprovada a demora injustificada na autorização dos materiais, mesmo diante de prescrição médica expressa e urgência comprovada, configurando falha na prestação do serviço. 3.5.

O atraso prolongou a internação do autor por mais de 12 dias, com agravamento do quadro clínico e sofrimento físico e emocional, extrapolando o mero inadimplemento contratual e caracterizando dano moral indenizável (art. 6º, VI, CDC).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 4.1.

Pedido julgado parcialmente procedente para: a) confirmar a tutela de urgência e condenar as rés a custearem integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais necessários; b) condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, com correção monetária pelo IPCA a partir da sentença e juros conforme regime previsto no CC (arts. 389, 405 e 406, c/c Lei nº 14.905/2024); c) condenar solidariamente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00. 4.2.

Tese: A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente, com prescrição médica e risco de agravamento do estado de saúde, configura falha na prestação de serviço e gera responsabilidade solidária de operadora e administradora de plano de saúde, ensejando indenização por dano moral.

Dispositivos relevantes citados Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, incisos I, III e VI; 14, caput; 18; 51, IV Código de Processo Civil: arts. 355, I; 373, I e II; 487, I; 85, § 2º, I a IV; 1.009, §§ 1º e 2º; 1.026, §§ 2º e 3º Código Civil: arts. 389, parágrafo único; 405; 406, §§ 1º e 3º Lei nº 14.905/2024 Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, XIV Súmula 362 do STJ Jurisprudência relevante citada TJMA, AC 00321595220148100001, Rel.

Des.

Kleber Costa Carvalho, 1ª Câmara Cível, j. 09/05/2019 TJPE, APL 4647850, Rel.

Des.

Francisco Manoel Tenorio dos Santos, 4ª Câmara Cível, j. 02/05/2019 TJMA, APL 0435952014, Rel.

Des.

Ricardo Tadeu Bugarin Duailibe, 5ª Câmara Cível, j. 15/06/2015 1.

RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por JOSÉ ANTÔNIO SILVA DIAS em face de GAMA SAÚDE LTDA.

E QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

Na inicial, o autor narra que é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré Qualicorp e operado pela ré Gama Saúde, e que, após diagnóstico médico de ruptura de tendão, houve indicação de realização de cirurgia ortopédica, com necessidade de fornecimento de materiais específicos para o procedimento.

Sustenta que, apesar das solicitações médicas, houve demora injustificada na autorização e liberação dos materiais cirúrgicos, ocasionando o cancelamento da cirurgia por duas vezes e prolongando sua internação hospitalar desde 11/10, estando o autor sem andar e com quadro clínico agravado.

Foi proferida decisão de tutela de urgência (ID 132378172) deferindo o pedido liminar para determinar a imediata realização da cirurgia ortopédica e fornecimento dos materiais indicados pelo médico assistente.

A requerida Gama Saúde Ltda. apresentou contestação (ID 134017000), arguindo, em preliminar, sua ilegitimidade passiva e, no mérito, alegando que não teria agido de forma ilícita, inexistindo ato capaz de ensejar indenização por danos morais.

A requerida Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. também apresentou contestação (ID 134017021), sustentando, igualmente, a preliminar de ilegitimidade passiva e negando responsabilidade pelos fatos narrados, argumentando ser mera administradora de benefícios, sem ingerência na autorização ou fornecimento dos materiais médicos.

O autor apresentou réplica (ID 136552967), impugnando as preliminares e reforçando as alegações da inicial.

Foi proferido despacho para especificação de provas (ID 143866335), tendo apenas o autor se manifestado, requerendo o julgamento antecipado da lide.

Após, vieram os autos conclusos. 2.

FUNDAMENTOS DAS PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA As requeridas sustentam ilegitimidade passiva.

Contudo, a relação jurídica posta em exame é tipicamente consumerista, regida pelo Código de Defesa do Consumidor.

O art. 18 do CDC dispõe: “Os fornecedores de produtos de consumo duráveis ou não duráveis respondem solidariamente pelos vícios de qualidade ou quantidade que os tornem impróprios ou inadequados ao consumo a que se destinam (...).” No caso de falha na prestação de serviços de saúde, todos os integrantes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente pelos danos decorrentes, incluindo a operadora do plano e a administradora de benefícios, ainda que esta última alegue não ser responsável direta pelo fornecimento.

A jurisprudência pacífica do STJ reforça que o consumidor não está obrigado a identificar internamente a responsabilidade de cada fornecedor, podendo demandar qualquer um deles.

Assim, rejeito as preliminares de ilegitimidade passiva.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o art. 355, I, do CPC que o juiz conhecerá diretamente do pedido, proferindo sentença, quando não houver necessidade de produção de outras provas.

Na situação em apreço, todos os elementos necessários ao deslinde da controvérsia já se encontram nos autos, de sorte que nada acrescentaria a produção de provas em audiência e perícia médica requerida, o que permite o julgamento do feito no estado em que se encontra.

Aliás, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que compete às instâncias ordinárias exercer juízo acerca da necessidade ou não de dilação probatória, haja vista sua proximidade com as circunstâncias fáticas da causa.

Na linha desse entendimento, confiram-se, entre outros, os seguintes julgados: AgRg no REsp 762.948/MG, Rel.

Min.

Castro Filho, DJ 19.3.07; AgRg no Ag 183.050/SC, Rel.

Min.

Aldir Passarinho Júnior, DJ 13.11.00; REsp 119.058/PE, Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ 23.6.97.

APLICABILIDADE DO CDC POR SE TRATAR DE RELAÇÃO DE CONSUMO No caso em tela, entende-se a relação jurídica entre as partes como de consumo, na qual a demandada figura como fornecedora de serviços, e a demandante como destinatária final, nos moldes do art. 14, caput, do Código Consumerista (CDC).

A relação de consumo fica caracterizada pelo objeto contratado - cobertura médico-hospitalar e de acordo com o CDC , são nulas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. ÔNUS DA PROVA O deslinde deste feito remete o julgador à análise pura e simples do ônus probatórios.

Sendo assim, incumbe à parte autora provar o fato constitutivo do seu direito alegado e à parte ré, cabe a prova de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito vindicado pela parte autora, conforme se infere a regra de distribuição inserta no artigo 373 do Código de Processo Civil/2015, verbis: Art. 373.

O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Sobre a matéria, leciona ALEXANDRE DE FREITAS CÂMARA: “Denomina-se prova todo elemento que contribui para a formação da convicção do juiz a respeito da existência de determinado fato”.

Ademais, apesar do novo entendimento trazido pelo Código de Processo Civil/2015 de que o ônus probatório passou a ser dinâmico, nada mudou em relação a distribuição, ou seja, cabe ao autor, como dito anteriormente, o dever de provar os fatos constitutivos de seu direito (inciso I do art. 373, CPC/2015), e ao réu o dever de provar a existência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (inciso II do art. 373, CPC/2015).

Com efeito, à luz da sábia doutrina temos que: O fato constitutivo é o fato gerador do direito afirmado pelo autor em juízo.

Compõe um suporte fático que, enquadrado em dada hipótese normativa, constitui uma determinada situação jurídica, de que o autor afirma ser titular.

E como é o autor que pretende o reconhecimento deste seu direito, cabe a ele provar o fato que determinou o seu nascimento e existência.

O fato extintivo é aquele que retira a eficácia do fato constitutivo, fulminando o direito do autor e a pretensão de vê-lo satisfeito – tal como o pagamento, a compensação, a prescrição, a exceção de contrato não cumprido, a decadência legal.

O fato impeditivo é aquele cuja existência obsta que o fato constitutivo produza efeitos e o direito, dali, nasça – tal como a incapacidade, o erro, o desequilíbrio contratual.

O fato impeditivo é um fato de natureza negativa; é a falta de uma circunstância (causa concorrente) que deveria concorrer para o fato constitutivo produzisse seus efeitos normais.

O fato modificativo, a seu turno, é aquele que, tendo por certa a existência do direito, busca, tão-somente [sic], alterá-lo – tal como a moratória concedida ao devedor.

Assim se estrutura o sistema processual brasileiro, cabendo a cada parte provar o que alegou – ou ‘contraprovar’ aquilo alegado e provado pelo adversário.

RESPONSABILIDADE A controvérsia versa sobre a demora injustificada na autorização e fornecimento de materiais indispensáveis à realização de cirurgia ortopédica de urgência, o que teria resultado em cancelamentos sucessivos do procedimento e prolongamento da internação do autor.

Restou incontroverso que houve demora excessiva na autorização e fornecimento dos materiais indicados pelo médico assistente, o que ocasionou o cancelamento da cirurgia por duas vezes e a permanência do autor internado desde 11/10, com limitação severa de locomoção, ó tendo realizado o procedimento no dia 23/10/2024.

Tal conduta configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, por violar os princípios da boa-fé, da eficiência e da dignidade da pessoa humana.

A decisão liminar (ID 132378172), que determinou a imediata realização da cirurgia e fornecimento dos materiais, encontra-se devidamente fundamentada e deve ser confirmada.

A jurisprudência consolidada reforça que, havendo prescrição médica, cabe à operadora do plano de saúde custear o tratamento, sob pena de afronta ao art. 6º, incisos I e III, do CDC.

Assim, analisando detidamente os autos, houve a demora no custeio dos materiais cirúrgicos indicados pelos médicos do autor, Dr.

Gorki L.

L.

Vasconcelos – CRM/MA 14214 e Josemith Saraiva, prescritos no relatório médico de ID 132227154 e 132227155.

A documentação juntada aos autos denota, de forma inconteste, a necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos com utilização dos materiais solicitados e a demora na autorização pela operadora (ID 132227150).

A Injustificada demora dos réus para autorizarem o fornecimento do material cirúrgico necessário para a cirurgia da autora, apesar da solicitação médica constar que a internação deveria ser imediata e que o autor estava com a lesão no tendão de Aquiles e necessita de cirurgia urgente com dores intensas.

De acordo com o artigo 3 º , inciso XIV da Resolução Normativa 259 / 2 0 11 da ANS em casos de urgência/ emergência a autorização deve ser imediata.

Os materiais cirúrgicos só foram autorizados após a concessão da decisão liminar, ocasionando angústia ao autor em razão da demora na autorização do procedimento para tratamento de saúde.

O atraso injustificado, que manteve o autor hospitalizado por mais de 12 dias sem solução para seu quadro de saúde, extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável.

A jurisprudência pátria assim corrobora nosso entendimento: “APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE .

DEMORA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

ATENDIMENTO SEM OBSERVÂNCIA DO PRAZO LEGAL.

DANO MORAL RECONHECIDO.

RECURSO IMPROVIDO .

A demora injustificada na autorização da realização de procedimento cirúrgico caracteriza ato ilícito, tendo em vista que a resolução da ANS estabelece prazo para atendimento da demanda, ensejando o seu descumprimento o pagamento de indenização por danos morais, ante o agravamento da angústia e dor daquele que já se encontra com a saúde debilitada, sendo prescindível a prova do efetivo prejuízo.

A fixação dos danos morais deve sempre observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, orientando-se por sua dupla finalidade: reparadora ou compensatória, referente à compensação financeira atribuída à vítima dos abalos morais; e educativa, pedagógica ou punitiva, dirigida ao agente ofensor, para desencorajar e desestimular a reiteração da conduta lesiva, sem, é claro, implicar em enriquecimento indevido ao ofendido.

In casu, dada a demora da operadora de plano de saúde em realizar efetivamente a cirurgia, o arbitramento dos danos morais no patamar de R$ 7.000,00 (setemil reais) cumpre a função pedagógico-punitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido da parte ofendida .

Apelação improvida. (TJ-MA - AC: 00321595220148100001 MA 0120452019, Relator.: KLEBER COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 09/05/2019, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO .

DANO MORAL CARACTERIZADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

MODERAÇÃO.

RECURSO IMPROVIDO .

DECISÃO UNÂNIME.

A demora na autorização do tratamento cirúrgico de urgência equipara-se à negativa, ensejando a reparação por dano moral.

Danos morais fixados no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) de forma razoável, sem que tenha se mostrado insuficiente ou abusivo, servindo como fator inibidor de ocorrências futuras .

Honorários advocatícios majorados em obediência ao disposto no 85 § 11º, do CPC. (TJ-PE - APL: 4647850 PE, Relator.: Francisco Manoel Tenorio dos Santos, Data de Julgamento: 02/05/2019, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/05/2019)” Logo, resulta evidente a obrigação de indenizar, nos termos do art. 6º, VI, do CDC, ante a verificação da ocorrência na falha da prestação de serviço e dos danos sofridos, inobstante a gravidade dos fatos.

Ainda mais, se levarmos em consideração que apesar do plano ter conhecimento do estado de saúde grave do requerente, só autorizou a utilização dos materiais solicitados após a concessão de decisão liminar proferida por este juízo, portanto, houve demora desarrazoada para autorização dos materiais que seriam primordiais para o seu melhor tratamento.

Neste diapasão, ficou demonstrado a necessidade da requerente com com os procedimentos solicitados, assim como que a negativa do plano foi irrazoável.

Em casos semelhantes, o nosso Egrégio Tribunal de Justiça vêm entendendo ser cabível a fixação de dano moral: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE EXAME DANO MORAL CONFIGURADO. 1 - A negativa de realização de exame de ressonância magnética quando presente necessidade do procedimento indicado coloca em risco o objeto do contrato, em razão da aplicação do disposto no art. 51, IV, do CDC. 2- A recusa de cobertura de exame gera o dano moral passível de ser indenizado, cujo valor deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3- Tratando-se de assistência à saúde, a autonomia de vontade é limitada e regulada por lei federal, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância. 4- Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura para a realização de exame necessário e indicado para constatar se houve rompimento de sua prótese mamária. 5.

Apelação conhecida e improvida. 6.

Unanimidade. (TJ-MA - APL: 0435952014 MA 0004114-09.2012.8.10.0001, Relator: RICARDO TADEU BUGARIN DUAILIBE, Data de Julgamento: 15/06/2015, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/06/2015) Destaquei Assim, pondera-se que a indenização não deve ser objeto de enriquecimento sem causa, e que tem a função de recomposição do bem violado, devendo ser evitado

por outro lado, que seja irrisória, de modo a coibir a perpetração de ilícito e desestimular a reiteração; Desta forma, entendo que, o valor dos DANOS MORAIS, deve ser fixados em R$ 7.000,00 (sete mil reais), tendo em vista os constantes transtornos que a autora passou.

No que diz respeito correção do valor indenizatório, este deve ser acrescido de correção monetária pela variação do IPCA a partir da data da sentença (súmula 362 do STJ), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (artigo 405 do CC), ambos calculados até 28/08/2024.

A partir de 29/08/2024, para o cálculo da correção monetária será aplicada a variação do IPCA; os juros de mora deverão observar a taxa legal, correspondente à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central (artigo 389, parágrafo único, e artigo 406, §1°, do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº. 14.905, de 28 de junho de 2024), sendo certo que, se a referida taxa apresentar resultado negativo, este será considerado igual a zero para efeito de cálculo dos juros de referência (§ 3º, do art. 406, do Código Civil). 3.DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para: a) extinguir o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC, confirmando a tutela provisória e condenando a requerida na cobertura integral do procedimento cirúrgico ortopédico, incluindo materiais necessários e honorários médicos, conforme indicado no relatório de ID 132227154 e 132227155). b) Condenar solidariamente as rés Gama Saúde Ltda. e Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00, acrescida de correção monetária pela variação do IPCA a partir da data da sentença (súmula 362 do STJ), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (artigo 405 do CC), ambos calculados até 31/12/2024.

A partir de 01/01/2025, para o cálculo da correção monetária será aplicada a variação do IPCA; os juros de mora deverão observar a taxa legal, correspondente à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central (artigo 389, parágrafo único, e artigo 406, §1°, do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº. 14.905, de 28 de junho de 2024), sendo certo que, se a referida taxa apresentar resultado negativo, este será considerado igual a zero para efeito de cálculo dos juros de referência (§ 3º, do art. 406, do Código Civil). c) Condeno ainda, solidariamente as requeridas ao pagamento das custas processuais, e honorários advocatícios que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), na forma do art. 85, § 2º, I a IV do CPC, considerando o grau de zelo do profissional, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado pelo advogado. 4.

PROVIDÊNCIAS FINAIS Determino à Secretaria que, em caso de oposição de embargos de declaração por qualquer uma das partes, intime-se a parte embargada para, caso queira, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 5 (cinco) dias.

Advirto sobre a possibilidade de imposição da multa prevista no art. 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC, na eventual interposição de embargos de declaração manifestamente infundados ou protelatórios contra o presente provimento jurisdicional.

Interposta apelação, intime-se a parte contrária para o oferecimento de contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, após o que os autos deverão ser remetidos ao Tribunal de Justiça, salvo se, nas contrarrazões, for suscitada preliminar de impugnação a decisão interlocutória ou recurso adesivo, caso em que o recorrente deverá ser intimado para manifestar-se, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça (CPC, art. 1.009, §§ 1º e 2º).

Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as devidas baixas e cautelas de praxe.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

São Luís/MA, 18 de agosto de 2025.

MARCELO ELIAS MATOS E OKA Juiz de Direito Titular 2.ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís/MA