TJMA - 0818602-16.2024.8.10.0000

GABINETE LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO Juíza LUCIMARY CASTELO BRANCO CAMPOS DOS SANTOS - Relatora em Respondência QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO PROCESSO N. 0818602-16.2024.8.10.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO REF.: PROCESSO N. 0847588-74.2024.8.10.0001 - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (PLANO DE SAÚDE CUSTEAR PROCEDIMENTO MÉDICO) CUMULADO COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM FACE DA DENEGATÓRIA DA SEGURADORA DE SAÚDE e PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA - 2ªVARA DO TERMO JUDICIÁRIO DE SÃO LUÍS DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS-MA AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS -MG74659, JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - MA5715-A AGRAVADO: MARIA NILZETE DE CARVALHO SILVA ADVOGADO: RAFAEL DE CARVALHO BORGES - MA14002-A RELATORA: Juíza LUCIMARY CASTELO BRANCO CAMPOS DOS SANTOS - em Respondência EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA PARA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR E FIBROMIALGIA.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE.

PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO.

AGRAVO DESPROVIDO DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de Agravo de Instrumento interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil -CASSI, em face da Decisão proferida pelo Juízo da 2ªVara do Termo Judiciário de São Luís da Comarca da Ilha de São Luís - MA, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência Antecipatória, movida por Maria Nilzete de Carvalho Silva contra o Agravante.

Inicial - (ID 123896732) - A Autora propôs Ação de origem, contra o Plano Ré, pleiteando o custeio de Procedimento Cirúrgico para tratar Hérnia de Disco Lombar e Fibromialgia, doenças que lhe causam dores intensas e incapacitantes.

Fundamentou o pedido em Laudos Médicos que comprovam a necessidade do tratamento, já prescrito por profissional credenciado ao Plano, e apontou a negativa da Ré como abusiva e ilícita, destacando que os procedimentos estão no rol da ANS.

Requereu Tutela de Urgência para a realização imediata das cirurgias e Indenização por Danos Morais.

Decisão Agravada -(ID 123949568)- O Juízo de origem deferiu a Tutela de Urgência para determinar que a Ré autorize e custeie, em caráter imediato, os procedimentos cirúrgicos indicados por Médico Assistente da Autora, sob pena de multa diária.

Fundamentou a Decisão na presença da verossimilhança das alegações e no risco de dano irreparável, considerando abusiva a negativa do Plano de Saúde em fornecer tratamento previsto no Rol da ANS.

Entendeu-se que a recusa comprometeria a saúde e a dignidade da Paciente, afrontando o equilíbrio Contratual e o direito à vida.

Razões do Agravante -(ID 38033668)- O Agravante sustenta que a Decisão de primeiro grau, ao determinar o custeio dos procedimentos cirúrgicos solicitados pela Agravada, afronta os Termos Contratuais e a Legislação da Saúde Suplementar, pois o tratamento foi considerado tecnicamente inadequado pela Junta Médica prevista em norma da ANS.

Defende a ausência de urgência no procedimento, por se tratar de Cirurgia Eletiva, e a legalidade da negativa com base em Parecer Técnico imparcial.

Requer a concessão de efeito suspensivo e, ao final, a reforma da Decisão Agravada para afastar a obrigação de custeio.

Contrarrazões da Agravada-(ID 41820797)- Agravada sustenta que a Decisão Agravada deve ser mantida, pois a cirurgia foi efetivamente realizada, tornando o Recurso Prejudicado por perda do objeto.

Afirma que o procedimento está incluído no Rol da ANS e foi prescrito por médico responsável, demonstrando a urgência e necessidade da intervenção, afastando a alegação de Caráter Eletivo.

Requer o não conhecimento do Agravo e a manutenção integral da Tutela Deferida pelo Juízo de origem.

Parecer do Procurador de Justiça -(ID 42968458)- Manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do Agravo. É O RELATÓRIO.

DECIDO MONOCRATICAMENTE, valendo-me da faculdade conferida pela Súmula 568 do STJ.

Presentes os Pressupostos legais, conheço do Recurso.

O cerne da questão consiste em examinar a legalidade da negativa, por parte da Operadora de Plano de Saúde Agravante, ao custeio de procedimento cirúrgico prescrito pelo Médico Assistente da Autora, ora Agravada, sob o argumento de ausência de indicação absoluta para cirurgia, respaldando-se em parecer de Junta Médica da própria Operadora.

A Decisão Agravada deferiu Tutela de Urgência para determinar a autorização imediata do tratamento, por entender presente a verossimilhança das alegações e o risco de dano irreparável à saúde da Autora.

A Agravante sustenta, em síntese, que atua sob regime de Autogestão, afastando-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, e que o procedimento solicitado tem Caráter Eletivo, não sendo urgente, tampouco indicado de forma absoluta conforme avaliação técnica.

Alega, ainda, que a negativa de cobertura pautou-se em critérios técnicos objetivos, em conformidade com normas da ANS, e que a Decisão Judicial interferiu indevidamente na esfera contratual e técnica da Operadora.

Tais argumentos, contudo, não se sustentam diante dos elementos dos autos.

Inicialmente, cabe destacar que a Agravada apresentou Laudos Médicos que demonstram de forma robusta a gravidade de seu quadro clínico, notadamente Fibromialgia Crônica associada à Hérnia de Disco Lombar com Lombociatalgia, dores intensas e progressivas, refratárias ao tratamento conservador com fisioterapia e medicamentos.

Diante desse cenário, o Médico Assistente – profissional vinculado à própria Rede Credenciada do Plano – indicou a realização de cirurgia como medida necessária para controle da dor e melhora da qualidade de vida da Paciente.

Importa ressaltar que compete ao Médico Assistente, que acompanha diretamente o quadro clínico do Paciente, definir a terapêutica mais adequada ao caso concreto, não podendo a Operadora substituir-se à Autoridade Técnica deste profissional por meio de Junta Médica Interna, cuja imparcialidade é naturalmente mitigada pela vinculação à própria Operadora.

Tal entendimento é consagrado na Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que reafirma a obrigatoriedade de cobertura sempre que o procedimento estiver previsto no rol da ANS – como ocorre no presente caso – e for devidamente prescrito por profissional habilitado.

Vejamos Jurisprudência de Tribunal Pátrio: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ARTROPLASTIA DISCAL DA COLUNA VERTEBRAL – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO COMPROVADOS – ART. 300 DO CPC – PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA NÃO VISLUMBRADO – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

A concessão da tutela de urgência, conforme dispõe o art. 300 do CPC, requer a presença de dois requisitos cumulativos, quais sejam: a) a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora) .

A autora, ora recorrida, demonstrou que é beneficiária de seguro saúde oferecido pela operadora de saúde recorrente, apresentando laudo médico que conforma a necessidade de efetuar procedimento cirúrgico de artroplastia discal da coluna vertebral, em razão de a autora possuir cervicalgia, com irradiação para membro superior, tendo apresentado piora clínica entre março de 2024 e novembro de 2024.

O perigo da demora consubstancia-se na rápida diminuição da função motora do membro superior direito da paciente, sendo indicado pelo profissional de saúde que o procedimento seja "realizado o quanto antes para descompressão neurológica e auxiliar na sua recuperação, evitando uma piora da sua função".

Não se vislumbra, na espécie, o perigo da irreversibilidade da medida, uma vez que acaso a demanda for julgada improcedente, a operadora de saúde poderá utilizar-se dos meios de cobrança disponíveis para reaver os valores dispendidos na realização do procedimento cirúrgico.

Presentes os requisitos previstos pela norma processual civil, a decisão agravada que concedeu a tutela de urgência pleiteada não merece reforma .

Recurso conhecido e não provido.(TJ-MS - Agravo de Instrumento: 14015948320258120000 Campo Grande, Relator.: Des.

Geraldo de Almeida Santiago, Data de Julgamento: 04/04/2025, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 07/04/2025).

Negritado.

No tocante à alegação de que se trata de Cirurgia Eletiva, o conceito de urgência deve ser interpretado de forma mais ampla, não se restringindo a situações emergenciais ou risco iminente de vida, mas também alcançando casos em que a ausência de tratamento compromete de forma relevante a integridade física, funcional ou psicológica do Paciente.

A manutenção do sofrimento da Parte Agravada, já acometida por doenças crônicas e debilitantes, representa risco concreto de dano irreversível à sua saúde.

Quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, mesmo tratando-se de entidade de autogestão, o STJ admite a aplicação mitigada do CDC quando evidenciada a vulnerabilidade da parte Contratante, em especial diante da hipossuficiência técnica e econômica frente à Agravante.

Independentemente disso, é imperioso reconhecer que o Contrato de Plano de Saúde, como qualquer outro negócio jurídico, está sujeito à Função Social e aos Princípios da Boa-Fé e Proteção da Dignidade da Pessoa Humana, consagrados no art. 421 e 422 do Código Civil.

A negativa injustificada de cobertura, em situações como a presente, configura conduta abusiva e contrária à finalidade essencial do Contrato, que é a preservação da saúde e da vida do Segurado.

Por fim, destaco que, conforme informado nos Autos, o procedimento cirúrgico foi efetivamente realizado, o que acarreta a perda superveniente do objeto do Agravo no que se refere ao Pedido de Suspensão da Tutela.

A Jurisprudência Pátria é pacífica no sentido de que, uma vez exaurido o objeto da medida de urgência, não subsiste interesse Recursal quanto à sua suspensão, devendo o Recurso ser conhecido apenas na parte em que ainda subsistir interesse Jurídico relevante.

Diante do exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a Decisão Agravada, por estar devidamente fundamentada na proteção do direito à saúde e na necessidade comprovada do procedimento indicado.

Reconheço, ainda, a Perda Superveniente do Objeto no tocante ao Pedido de Suspensão da Tutela de Urgência, diante da realização do procedimento.

Ficam as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela interposição de Recursos manifestamente protelatórios ou inadmissíveis contra esta Decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, da multa, prevista nos arts. 1.021, §4º, e/ou 1.026, §2º, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

São Luis-MA, data do sistema.

Juíza Lucimary Castelo Branco Campos dos Santos Relatora - em Respondência