TJMA - 0804844-72.2021.8.10.0000

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804844-72.2021.8.10.0000   AGRAVANTE:                               THALES AZEVEDO PEREIRA representado por sua genitora LINDALVA AZEVEDO PEREIRA ADVOGADO:                    FREDSON DAMASCENO DA CUNHA COSTA (OAB/MA nº 19360) AGRAVADA:                      HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA COMARCA:                        Termo Judiciário de São Luís VARA:                                  5ª Vara cível JUIZA PROLATORA:       ALICE DE SOUSA ROCHA RELATORA:                       Desª.

Angela Maria Moraes Salazar   DECISÃO   Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por Thales Azevedo Pereira representado por sua genitora Lindalva Azevedo Pereira em face da decisão de ID n° 43036527 (autos originários) prolatada pela Dra.

Alice de Sousa Rocha, Titular da 5ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência nº 0810922-79.2021.8.10.0001, que indeferiu o seu pedido liminar, nos termos da parte dispositiva abaixo transcrita: (...) “ Isto posto, indefiro o pedido de tutela provisória de urgência de natureza antecipada, sem prejuízo de que seja reanalisado quando do contraditório e juntada de documentos capazes de demonstrar as alegações autorais.

Por outra via, defiro o pedido de assistência judiciária gratuita(CPC/15, art. 98 c/c  §3º do art. 99).

Determino a citação da parte demandada para  apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob a pena de revelia, presumindo-se aceitos como verdadeiros todos os fatos articulados pelo(s) autor(es) na inicial (art. 344 do CPC/2015).

Havendo contestação e após a sua juntada aos autos, fica ciente a parte autora que terá o prazo de 15 (quinze) dias para apresentar réplica.

Com a superação dos prazos retro, devem os autos ser conclusos para saneamento (art. 357, CPC/2015) ou de julgamento antecipado da demanda, nos termos do art. 355, do CPC/2015.

SERVE A PRESENTE COMO MANDADO/CARTA DE INTIMAÇÃO E CITAÇÃO.” (...)   Em suas razões recursais (Id n° 9811570), o agravante diz que mantem vínculo contratual com a operadora agravada desde o dia 16/01/2019.

Alega que, recentemente, “fora acometido de Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool (relatório médico anexo), chegando inclusive a tentar contra sua própria vida, motivo pelo qual, após o atendimento dado no Hospital Guaras, foi encaminhado diretamente para o INSTITUTO VOLTA A VIDA, uma clínica credenciada a operadora”.  Que na última visita que fez ao estabelecimento obteve “a informação da direção que a operadora cobriria em sua integralidade somente os primeiro 30 dias, e que a partir do 31º dia de internação a família deverá arcar com 50% da internação, sendo que tal valor representaria um custo mensal de R$ 2.000,00 (dois mil reais) Aduz que não possui condições de arcar com este custo, ainda mais por um período de quatro meses como solicitado pelo médico que o acompanha, pois paga o seu plano de saúde com a ajuda de familiares, e a sua genitora encontra-se desempregada.

Sustenta que após entrar em contato com a operadora do plano de saúde, recebeu uma cópia do contrato, oportunidade em que constatou a existência da cláusula pactuada estabelecendo a modalidade de pagamento por coparticipação (50%) para os casos de internação psiquiátrica por período superior a 30 (trinta) dias.

Tal fato, deixou a sua representante legal abalada psicologicamente, nem ela nem seus familiares possuem condições de arcar com tal encargo.

Diz ainda, que a cláusula supramencionada é abusiva e onerosa, está em desacordo com a legislação da ANS, e o coloca em desvantagem exagerada em relação ao plano de saúde, portanto, incompatível com os princípios da boa-fé e da equidade, razão pela qual deve ser revogada.

Por fim, requer “o deferimento da antecipação da tutela recursal, determinando-se que a operadora Hapvida custeio todas as diárias de internação, conforme prescrito no laudo médico juntado na exordial, pois que imprescindível ao tratamento do agravante.” No mérito,pugna pela confirmação da medida liminar concedida, e o consequente provimento do recurso.

Requer ainda, a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. É o escorço relatório.

Passo ao exame do pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Defiro o pedido do benefício da gratuidade da justiça, o que faço com base no artigo 98 do CPC.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia em verificar se há no presente caso  o preenchimento dos requisitos para a concessão da liminar que visa obrigar a operadora de plano de saúde a realizar cobertura integral de internação e tratamento psiquiátrico de paciente dependente químico, por prazo superior a 30 (trinta) dias.

O artigo 1.019, I[1], do CPC/2015 possibilita ao Relator atribuir efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, até o julgamento definitivo pela Câmara.

Para tanto, é necessário que a agravante comprove a presença, concomitante, dos seus requisitos indispensáveis, quais sejam: a probabilidade de provimento do recurso (fumus boni juris) e risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), nos termos do art. 995, parágrafo único[2], do CPC.

De uma atenta análise dos fundamentos da decisão agravada em cotejo com as alegações contidas na inicial da ação originária, verifico que os fundamentos aduzidos pela agravante, nesta fase inicial de cognição, não são suficientes para o fim de suspender o cumprimento da decisão que indeferiu a tutela de urgência.

Senão vejamos.

Inicialmente, ressalto que a relação processual em análise tem natureza consumerista, nos termos das disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e  na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: Súmula 469.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.    Realizadas essas ponderações, passo à análise do caso concreto.   Compulsando os autos, verifico que o agravante é dependente químico, e foi diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de dependência (CID 10 F10.2) e depressão (CID 10 F03.6), necessitando de internação para tratamento psiquiátrico, por um período de 120 (cento e vinte) dias, conforme relatório médico assinado pela Psiquiatra Lana Meireles Santos, CRM 4553, acostado às fls. 71 do documento de ID nº 9811584.

Verifico, ainda, que ao requerer o referido tratamento em clínica credenciada ao Plano de Saúde do qual é associado, obteve a informação de que a cobertura integral da tratamento só se daria até o 30º dia, e que no restante do período o custeio do mencionado tratamento seria na modalidade de coparticipação (50% para o agravado e 50% para a seguradora), cuja  regra alega ser  ilegal, abusiva e onerosa Pois bem.

Com efeito, não é ilegal a cláusula que prevê a modalidade de co-participação para custeio de internação e  tratamento psiquiátrico superior a 30 dias, desde que indicada de forma clara ao segurado,  conforme se denota no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998.

Confira-se:  Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;   De igual modo a Resolução nº 465/2021-ANS, também, preceitua o seguinte: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: I - internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias; II - quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato: a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.

III - atendimento em hospital-dia para o tratamento de transtornos mentais, de acordo com o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa;    Sobre o tema o STJ,  em sede de julgamento de recursos especiais repetitivos, firmou tese  no sentido de que “nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.” (Tema 1032).   Dessa forma, em juízo de cognição não exauriente,repiso, não há que se falar em ocorrência de abusividade, onerosidade tampouco de ilegalidade na relação existente entre o agravante e a operadora do plano de saúde, que apenas agiu no exercício legal do seu direito, com o fim de resguardar os seus interesses patrimoniais e equilíbrio financeiro, pois  o próprio agravante juntou aos autos cópia do contrato  no qual consta cláusula expressa de que custeio de tratamento psiquiátrico, após o 30º dia de internação se daria na modalidade de co-participação. (pgs. 23 a 69 do ID nº9811584. ) Além disso, o recorrente apenas teceu ilações de que foi surpreendido com a notícia da existência da supramencionada cláusula contratual, mas não colacionou nada que pudesse comprovar tal argumento, ônus que lhe competia nos termos do art. 373, I, do CPC, razão pela qual a manutenção integral da decisão guerreada é medida que se impõe, eis que de acordo com a legislação e jurisprudências pátrias aplicáveis à espécie.

Nesse sentido: Agravo de instrumento.

Tutela antecipada.

Plano de saúde.

Custeio de internação para dependência química em clínica particular.

Concessão parcial da tutela antecipada.

Necessidade de tratamento comprovada.

Contrato prevê cobertura para internações psiquiátricas.

Plano de saúde deve custear o tratamento, nos limites do que gastaria, caso a internação ocorresse em clínica conveniada.

Coparticipação devida, conforme previsão contratual.

Agravo parcialmente provido. (TJSP;  Agravo de Instrumento 2063856-69.2021.8.26.0000; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/03/2021; Data de Registro: 31/03/2021)   Apelação Cível.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO.

PRAZO SUPERIOR A 30 (TRINTA) DIAS.

COPARTICIPAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

I - Tratando-se de assistência à saúde, a autonomia de vontade é limitada e regulada por lei federal, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância.

II - De acordo com orientação da ANS, não pode haver restrição de prazo para internações psiquiátricas, cujo tempo deve ser aquele determinado pelo médico assistente.

Contudo, pode a operadora estabelecer a coparticipação caso a internação seja por prazo superior a 30 (trinta) dias contínuos ou não, no período de 12 (doze) meses de vigência do plano.

Precedentes do STJ.

III - Não se vislumbra qualquer ilegalidade ou abusividade na coparticipação, pois, como visto, foi regularmente previsto no contrato celebrado entre as partes, e tem previsão legal, mormente porque houve respeito ao dever de informação, mediante a redação de forma clara e expressa da cláusula limitativa. (Apelação Cível Nº 0836077-26.2017.8.10.0001, Rel.

Des.

JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, sessão de 07 a 14/11/2019) (grifei)   APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PSICOTERÁPICO.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

QUANTIDADE MÍNIMA.

SESSÕES EXCEDENTES.

APLICAÇÃO DO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

APELAÇÃO DESPROVIDA.

I – O Superior tribunal de Justiça já decidiu que é abusiva cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que interrompa tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS, mas que a quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação.

II – Se por um lado o plano de saúde não pode interromper o tratamento psicoterápico sob o argumento de que foi atingido o número limite de sessões anuais,

por outro lado não se pode impor que as operadoras arquem integralmente com o custo das consultas psicoterápicas que ultrapassam a cobertura mínima obrigatória, devendo nesses casos ser observado o regime de coparticipação, com o objetivo de evitar a onerosidade excessiva para ambas as partes, garantindo o equilíbrio contratual.

III.

Apelação conhecida e desprovida.

APELAÇÃO CÍVEL sob o n.º 0824673-07.2019.8.10.0001.

Rel.

Des.

José Jorge Figueireido dos Anjos, SEXTA CÂMARA CÍVEL,julgado em 28/07/2020) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

RECUSA DE COBERTURA.

INOCORRÊNCIA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.APELO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

O entendimento do STJ é no sentido de que "não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde." (STJ.

Recurso Especial nº 1.764.452/SP (2018/0228323-8), Rel.

Nancy Andrighi.

DJe 27.09.2018). (....)  Apelo conhecido e parcialmente provido. (ApCiv 0441452017, Rel.

Desembargador(a) ANGELA MARIA MORAES SALAZAR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 25/10/2018, DJe 31/10/2018)   Por derradeiro, como bem ressaltou a Juíza de base, o deslinde da presente questão deve ser dado após a instrução processual, momento em que será melhor avaliado o caso concreto.

Assim, sem prejuízo de exame mais detido do mérito da matéria quando do julgamento do recurso pelo colegiado, por ausência dos requisitos legais, indefiro o pedido de efeito suspensivo, porconseguinte mantenho integralmente a decisão guerreada até o julgamento do mérito do presente recurso.

Notifique-se o Magistrado a quo acerca do conteúdo deste decisum, cuja cópia servirá de ofício para fins de ciência e cumprimento.

Intime-se a agravado para, querendo, oferecer contrarrazões ao presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, como prevê o artigo 1.019, inciso II, do CPC.

Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria-Geral da Justiça para emissão de parecer.

Publique-se.

Intimem-se.

São Luís, data do sistema.     Desembargadora Angela Maria Moraes Salazar Relatora   [1]                     Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:                         I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (...).   [2]              Art. 995.  Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.                 Parágrafo único.  A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.