TJMA - 0818640-67.2020.8.10.0000

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0818640-67.2020.8.10.0000 AGRAVANTE:                   Sul América Companhia de Seguro Saúde ADVOGADOS:                  Carlos Antônio Harten Filho (OAB/PE n° 19.357) e           outros AGRAVADO:                     P F L representado por sua genitora Gislaine Freitas de    Lacerda ADVOGADA:                    Morgana Lima Sereno (OAB/MA n° 16.812) COMARCA:                        Ilha de São Luís VARA:                                  1ª Vara da Infância e Juventude JUIZ PROLATOR:             José Américo Abreu Costa RELATORA:                       Desembargadora Angela Maria Moraes Salazar   DECISÃO   Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face da decisão de Id n° 8878926 proferida em seu desfavor pelo Juiz de Direito da 1ª Vara da Infância e Juventude da Comarca da Ilha de São Luís que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n° 0800470-41.2020.8.10.0002, ajuizada por P F L representado por sua genitora Gislaine Freitas de Lacerda , ora agravada, deferiu a tutela de urgência pleiteada, nos termos da seguinte parte dispositiva: “Do exposto, defiro a tutela antecipada requerida e determino: 1) Que o plano de saúde requerido, Sul América, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, proceda o custeio INTEGRAL: da TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL –ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA a ser realizada junto a clínica Núcleo de De senvolvimento e Reabilitação Infantil Le Petit e seus profissionais, conforme relatório de tratamento acostado – 8 sessões, com duração de 1h/dia com o terapeuta ocupacional (R$ 1.600,00); 8 sessões, com duração de 30m/dia com o fonoaudiólogo (R$ 1.280,00); 20 sessões, com duração de 2h/dia com a psicóloga especialista (R$ 7.200,00); 8 sessões, com duração de 1h/dia com o especialista em psicomotricidade (R$ 1.200,00), sem limite de sessões anuais . 2) Fixo multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), a ser revertido ao Fundo Estadual da Criança e do Adolescente, limitada a 30 (trinta) dias, na hipótese de descumprimento desta decisão, sem prejuízo das medidas judiciais necessárias. ” Em suas razões recursais (Id n° 8878923), a agravante alega, em suma, que o tratamento multidisciplinar requerido pelo agravado não está previsto no rol de benefícios da ANS e inexiste obrigação contratual para o custeio do procedimento.

Afirma que não pode ser compelida a custear integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada e que a restrição das sessões encontra embasamento legal e em Resolução Normativa da ANS.

Argumenta, ainda, que a multa cominatória é irrazoável, em razão da periodicidade para cumprimento do decisum e do valor arbitrado.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

No mérito, postula seu provimento para revogar definitivamente a decisão atacada, ou, subsidiariamente, a limitação do número de sessões. É o escorço relatório.

Passo ao exame do pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Com efeito, o artigo 1.019, I[1], do CPC/2015 possibilita ao Relator atribuir efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, até o julgamento definitivo pela Câmara.

Para tanto, é necessário que a agravante comprove a presença, concomitante, dos seus requisitos indispensáveis, quais sejam: a probabilidade de provimento do recurso (fumus boni juris) e risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), nos termos do art. 995, parágrafo único[2], do CPC.

Cinge-se a controvérsia em verificar se no presente caso há o preenchimento dos requisitos para a concessão da liminar que visa o custeio integral do tratamento médico do agravado, portador do transtorno do espectro autista – TEA.

Primeiramente, é importante salientar que a jurisprudência dominante do STJ, de acordo com a sua súmula nº. 469[3], e do TJMA tem se manifestado no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor – CDC aos contratos de plano de saúde.

Logo, a lide comporta exame à luz da teoria da responsabilidade objetiva, consagrada no artigo 14 do CDC, que reza: “o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.

Consta na inicial da ação originária que a criança P.

F.

D.

L.  (2 anos de idade) é beneficiário do plano de saúde oferecido pela agravante e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (CID10: F84.0), sendo necessária a realização de procedimento terapêutico com equipe multidisciplinar incluindo, Psicólogo especialista em terapia ABA, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia.

Com efeito, tenho que os fatos alegados na exordial do processo originário são verossímeis, pois há relatório médico que revela o transtorno do qual o agravado é acometido, bem como a prescrição do tratamento pleiteado na ação originária (Id. n° 8878926-pág. 20).

A respeito do tema, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento no sentido de que a operadora de saúde "pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente" (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017).

Por esta razão, ainda que o tratamento não conste no rol de procedimentos da ANS, tal fato não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o referido rol é meramente exemplificativo, nos termos da jurisprudência pátria: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 2.

Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018) - Grifei     Mostra-se devida a cobertura postulada, não havendo falar em limitação do número de sessões, sobretudo porquanto constato que o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação milita em favor do recorrido, ante a possibilidade da ocorrência de danos irreparáveis à sua saúde.

Ademais, considerando que os tratamentos prescritos são de longa duração e contínuos, a sua restrição ou limitação pode ensejar um retrocesso ao quadro clínico do paciente, tornando inócua a própria terapia.

Nesse sentido:  AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO DE AUTISMO.

NEGATIVA DO PLANO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

REQUISITOS AUTORIZADORES.

MENOR.

I - Presente a prova inequívoca e a verossimilhança das alegações, bem como do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, deve ser mantida a decisão agravada, para garantir ao menor o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde, sobretudo diante da indispensabilidade de atendimento multiprofissional da pessoa com transtorno do espectro autista. (Ag.

Instrumento n° 0804079-72.2019.8.10.0000, Rel.

Desembargador(a) JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 29/08/2019) – Grifei   DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO.

PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO PRECISANDO TRATAMENTO ESPECIALIZADO "ABA"QUE FOI NEGADO VIA ADMINISTRATIVA.

ALEGAÇÃO DE FALTA PREVISÃO CONTRATUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALIZADO.

NÃO APLICAÇÃO DO CDC.

AUTOGESTÃO.

APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.

I - ressalvado o entendimento anteriormente sustentado por esta relatoria no sentido de serem aplicáveis as normas do código de defesa do consumidor a todos os contratos de plano de saúde, inclusive de autogestão, passe-se a adotar o entendimento pacífico do superior tribunal de justiça, assentado na súmula 608, onde ressalva que as normas consumeristas não devem ser aplicadas aos contratos de plano de saúde, administrados por entidade de autogestão, como é o caso da apelante.

II - Não pode o plano de saúde apelante para eximir-se de responsabilidade alegar que o procedimento requerido não encontra-se coberto pelo contrato, invocando a pacta sunt servanda vez que não se pode impedir o paciente de se submeter a tratamento moderno disponível no momento, em razão de cláusula limitativa, pois o contrato deve se ajustar aos avanços da ciência médica, pois a indicação do procedimento cabe somente ao médico especializado, sob pena de violar o próprio objeto do contrato, qual seja a proteção da vida e da saúde do segurado.

Apelação parcialmente provida. (ApCiv 0158012019, Rel.

Desembargador(a) JOSÉ DE RIBAMAR CASTRO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 01/07/2019 , DJe 04/07/2019) - Grifei   APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO.

RECUSA INDEVIDA.

CUSTEIO INTEGRAL DA TERAPIA PRESCRITA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUMINDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

PARCIAL PROVIMENTO. 1.

O STJ consagra o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, uma vez que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol meramente exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Precedentes do STJ. 3.

O STJ, em recentíssima decisão, assegurou o tratamento baseado no método ABA para menor portador de transtorno do espectro autista (AREsp 1428329, Rel.

Min.

RAUL ARAÚJO, decidido monocraticamente em 27/06/2019, DJe 27/06/2019). 4.

A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou exame médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de reparação a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.

Precedentes do STJ e da Primeira Câmara Cível do TJ-MA. 5.

In casu, o quantum indenizatório deve ser minorada ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando, para tanto, sua dupla função (compensatória e pedagógica), o porte econômico e conduta desidiosa da seguradora, bem como a jurisprudência da Primeira Câmara Cível do TJ-MA. 6.

Apelação parcialmente provida. (ApCiv 0157002019, Rel.

Desembargador(a) KLEBER COSTA CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 22/08/2019 , DJe 28/08/2019)  - Grifei   PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

INTERPOSIÇÃO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA.TRATAMENTO AUTISMO.

PLANO DE SAÚDE.

NÃO AUTORIZAÇÃO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PELO JUÍZO A QUO.

REQUISITOS AUTORIZADORES DEVIDAMENTE COMPROVADOS.

ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ARGUMENTAÇÃO RECURSAL INSUFICIENTE PARA REFORMAR A DECISÃO AGRAVADA.  I. Presentes os requisitos para a concessão da tutela pretendida, em razão da verossimilhança dos fatos alegados, há de ser deferido pedido de liminar, ainda mais quando o direito que se pretende tutelar é a integridade à vida e à saúde da agravada, sendo perfeitamente cabível a concessão da tutela antecipada.

II.

A criança autista necessita de tratamento especializado, com equipe multidisciplinar, sendo os métodos mais conhecidos e utilizados, além de outros como Método Padovam, Método Floortime, Método Son-Rise, Método Montessoriano: (...).

Não se cuidam na espécie de tratamentos "alternativos" ou "experimentais", mas de métodos específicos, reconhecidos pela Comunidade Médica para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo.

A ré não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Credenciada ou Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito. (STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.543.594 - SP (2019/0209789-5) DJE 19/09/2019).

III.

Outrossim, "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo" (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. (STJ Decisão Monocrática no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.219.177 - DF (2017/0317332-5), publicação 01/03/2018).

III.

Agravo desprovido (art. 932 do CPC c/c súmula 568 do STJ). (Ag.

Instrumento n° 0806931-69.2019.8.10.0000, Rel.

Desembargador(a) .

Antonio Guerreiro Junior, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, julgado em 05/05/2020) – Grifei Quanto à multa estipulada na decisão, por se tratar de meio coercitivo, apenas será imposta ao recorrente no caso de eventual descumprimento da ordem judicial.

Com efeito, de acordo com o art. 537, §1º, do CPC, "O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.”.

In casu, o valor de R$ 1.000,00 (mil reais) fixado a título de multa, a ser aplicada em caso de descumprimento, mostra-se adequado para o fim de garantir a eficácia do comando decisório, não sendo irrisório e nem exacerbado a ponto de desnaturar o seu sentido de meio coercitivo.

Ademais, consoante a pacífica jurisprudência do STJ, "no tocante ao reexame do valor fixado a título de multa cominatória fica limitada aos casos em que o valor se revele irrisório ou exagerado."(AgInt no AgRg no AREsp 731.618/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 18/10/2016, DJe 28/10/2016).

Assim, sem prejuízo de exame mais detido do mérito da matéria quando do julgamento do recurso pelo colegiado, por ausência dos requisitos legais, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Notifique-se o Magistrado a quo acerca do conteúdo deste decisum, cuja cópia servirá de ofício para fins de ciência e cumprimento.

Intime-se o agravado para, querendo, oferecer contrarrazões ao presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, como prevê o artigo 1.019, inciso II, do CPC.

Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria-Geral da Justiça para emissão de parecer.

Publique-se.

Intimem-se.

São Luís, data do sistema.     Desembargadora Angela Maria Moraes Salazar Relatora     [1]                     Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:                         I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (...).   [2]             Art. 995.  Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.               Parágrafo único.  A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.   [3]                                                       Súmula 469: “Aplicase o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.