TJMA - 0816221-08.2019.8.10.0001

Juízo de Direito da 14ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0816221-08.2019.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANA LUCIA DA SILVA BARBOSA Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: SILVIA CRISTINA ALVES MUNIZ - MA14980 REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (CNPJ=63.***.***/0001-98) Advogado/Autoridade do(a) REU: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663 ATO ORDINATÓRIO Em virtude das atribuições que me são conferidas por lei e, em obediência ao que dispõe o artigo 93, inciso XIV da Constituição Federal, bem como o artigo 203, § 4º, do Código de Processo Civil, regulamentados pelo Provimento 22/2018 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Maranhão, quanto aos atos ordinatórios, INTIMO a(s) parte(s) apelada(s) para apresentar(em) contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias.

Com ou sem a apresentação das contrarrazões, REMETO os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Maranhão.

São Luís, Quarta-feira, 13 de Outubro de 2021.

MARIA DA GLORIA COSTA PACHECO Diretor de Secretaria 133983

Juízo de Direito da 14ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0816221-08.2019.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: ANA LUCIA DA SILVA BARBOSA Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: SILVIA CRISTINA ALVES MUNIZ - MA14980 REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (CNPJ=63.***.***/0001-98) Advogado/Autoridade do(a) REU: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663 SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA, proposta por ANA LUCIA DA SILVA BARBOSA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., devidamente qualificados nos autos.

Sustenta a requerente, na qualidade de beneficiária do plano de saúde operado pelo plano de saúde requerido, que, não obstante sempre tenha cumprido com suas obrigações contratuais, a requerida recusa-se a custear o procedimento cirúrgico de redução de mamas, indicado pelo médico que lhe assiste.

Assevera que a cirurgia seria parte integrante do tratamento de dorsalgia com desvio do eixo da coluna vertebral à direita relacionado à sobrecarga causada pela hipertrofia de mamas (CID 10: M54) que a paciente apresenta, o que compromete sua qualidade de vida.

Afirma que o plano de saúde réu se negou a autorizar a realização do procedimento, mesmo após receber laudo de especialista em ortopedia (Id 18906689), sob o argumento de ausência de cobertura contratual.

Diante desse contexto, ajuizou a presente ação requerendo, em sede de tutela antecipada de urgência, que a suplicada autorize a cirurgia de reparação de mamas, custeando ainda as despesas relativas, os materiais necessários e os honorários médicos e, no mérito, a confirmação da tutela e a condenação do requerido ao pagamento de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por este juízo.

Ao Id 18914844, foi indeferida a liminar vindicada, por ausência de demonstração de requisitos autorizadores, bem como concedido o benefício da gratuidade da justiça.

Contestação ao Id 25921423, na qual o plano de saúde requerido alega que o pedido de autorização foi negado, pois o procedimento de redução mamária pretendido pela autora não possui ligação com lesões traumáticas ou tumores (câncer), se tratando de cirurgia estética, a qual não possui cobertura contratual.

Afirma que a autora se limitou a juntar declaração emitida pelo SUS do ano de 2016, mas não trouxe aos autos quaisquer exames que indicassem patologia ou enfermidade, inexistindo ainda acompanhamento ortopédico por meio da utilização do plano de saúde e que o ajuizamento da lide, após 03 (três) anos da data de emissão do laudo, corrobora a tese de que o procedimento vindicado é meramente estético, afastando a responsabilidade de custeio por parte da operadora.

Sustenta que a apólice da parte autora possui expressa exclusão para tais procedimentos, os quais não estão incluídos no vigente rol de procedimentos da ANS, notadamente porque a obrigatoriedade de prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento, restringe-se, consoante previsão do artigo 10-A, ao caso de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, hipótese diversa da narrada nestes autos.

Defende que além de o rol da ANS ser atualizado periodicamente, a proliferação de determinações judiciais de custeio de procedimento não cobertos se torna prejudicial à saúde financeira das operadoras de planos de saúde, as quais são obrigadas a aumentar os custos de manutenção de seus contratos, o que, por sua vez, dificulta o ingresso de novos beneficiários.

Assevera que diante da inexistência de obrigação contratual de cobertura, não há que falar em indenização por danos morais, bem como nada a justificar o açodamento da autora em manejar a presente ação e que descabe totalmente o pedido de cobertura integral das despesas com o procedimento cirúrgico pretendido e que se faz necessária a realização de perícia médica, realizada por profissional especialista em ortopedia, para atestar a existência de eventual patologia.

Por fim, requer sejam julgados improcedentes os pedidos da demandante.

Juntou documentos ao Id 25921999 ao 25985743.

Réplica ao Id 28079663, na qual a parte demandante afirma que no dia 20 de janeiro de 2020, foi submetida ao procedimento cirúrgico vindicado nestes autos no Hospital Universitário do Maranhão (HUUFMA), realizado pela médica Rayssa Yasmim Pereira Sauaia, CRM MA 5935/RQE 2856, tal seja, plástica mamária feminina não estética, como forma de solucionar a condição de hipertrofia mamária bilateral, consoante documentos acostados aos Ids 28077470, 28078229, 28078237, 28078261 e 28079633.

Sustenta que o rol da ANS é meramente exemplificativo, bem como que restou comprovada a necessidade de solucionar a patologia álgica e o desvio de coluna enfrentados pela suplicante, os quais prejudicavam sobremaneira o desenvolvimento de qualquer atividade da vida diária, corroborando a lesão ao patrimônio humano da requerente, bem como atestam que não há caráter estético em tal procedimento.

Despacho ao Id 29245906, determinando a intimação das partes para apresentarem as questões relevantes ao deslinde do feito, bem como as provas que pretendem produzir, sob pena de julgamento antecipado do mérito.

Petição ao Id 30182777, na qual a parte suplicada requer a produção de prova pericial, a fim de que especialista em ortopedia analise os documentos acostados aos autos e ateste a imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico, bem como a prova documental, consistente na expedição de ofício à ANS, para que informe se a operadora ré tem a obrigação de custear o procedimento em questão, conforme a legislação aplicável ao setor.

Certidão ao Id 30743307, atestando que a parte suplicante, apesar de devidamente intimada, não se manifestou acerca da determinação judicial de Id 29245906.

Decisão ao Id 31001853, indeferindo a dilação probatória vindicada pela operadora de plano de saúde ré, eis que além de a cirurgia já ter sido realizada, somente o profissional que consultou e examinou a paciente é capaz de dizer se existe ou não a necessidade do tratamento, bem como que as provas constantes nos autos são suficientes para formar a convicção do juízo acerca das circunstâncias da causa.

Pedido de reconsideração da decisão ao Id 31738849, no qual a suplicada alega que a agência reguladora tem a função de prestar os devidos esclarecimentos sobre a cobertura pretendida no processo em tela, afirmando se houve descumprimento das regras aplicáveis ao tema.

Reitera que a prova pericial não precisa ser realizada na paciente em si, mas por meio de estudo da documentação e entrevista, ressaltando que é discutível o argumento de que somente o profissional que realizou a anamnese tem condições de dizer se há ou não necessidade de realização da cirurgia, notadamente porque a auditoria do ato médico constitui-se em importante mecanismo de controle, resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços.

Decisão ao Id 31967947, indeferindo o pedido de reconsideração, eis que o caderno probatório dos autos se mostra suficiente para formar o convencimento do juízo, bem como porque cabe ao magistrado, como destinatário final das provas, decidir sobre a necessidade de realização e determinação de diligências que considere relevantes ao deslinde do feito.

Ratificou que a expedição de ofício à ANS em nada acrescentaria ao deslinde do feito, notadamente porque a ré trouxe aos autos o parecer técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, com esclarecimentos sobre a cobertura para a cirurgia pleiteada pela Autora, publicado por aquele órgão administrativo (id 25921999 - Pág. 1/3), sem olvidar que a Requerente já foi submetida ao procedimento cirúrgico autorizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que indica, em razão dos critérios adotados serem reconhecidamente mais rígidos, que existia a necessidade do tratamento.

Certidão ao Id 34481549, atestando que as partes, apesar de intimadas, não se manifestaram sobre a determinação judicial de Id 31967947.

Vieram-me conclusos. É o relatório.

Sentencio, eis que o feito em questão figura na lista de distribuição entre os mais antigos desta unidade, estando, portanto, atendidos os artigos 12 e 1.046, § 5º, do CPC, além da Meta 1 do CNJ.

Em avanço, insta observar que o plano de saúde requerido é pessoa jurídica de direito privado que presta aos seus clientes serviços de assistência à saúde e que, portanto, se submete às regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que possui a seguinte redação: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Nesse diapasão, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com arrimo nos mandamentos daquele diploma legal, notadamente naqueles que conferem proteção especial ao consumidor, dentre os quais se destacam aqueles que estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável (CDC, art. 47) e a possibilidade de inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII), já efetuada na decisão de Id 31001853.

E assim, o ponto controvertido da presente relação jurídica processual é saber se a parte demandada poderia negar a autorização de realização de procedimento cirúrgico de redução de mamas, prescrito pelo médico especialista que assiste a suplicante, bem como se tal conduta advieram danos extrapatrimoniais para a parte suplicante.

Pois bem.

Após estudo das alegações das partes, observo haver contradição entre o que aduziu o plano de saúde réu, em sua defesa, e as provas colacionadas aos autos.

De fato, cabe esclarecer que a história clínica da paciente encerra o conjunto de sintomas ocasionados pelo aumento do volume mamário que a levou ao desvio de eixo de coluna vertebral à direita + o quadro de dorsalgia, necessitando de cirurgia plástica para diminuição das glândulas mamárias, conforme laudo de especialista em ortopedia (Id 18906689 – pág. 01), quadro referendado pelo relatório médico de Id 28079633 – pág. 01, o qual atesta o “diagnóstico de hipertrofia mamária bilateral com repercussões álgicas em coluna”, situação capaz de interferir diretamente no estado de saúde da portadora, bem como a submissão à “plástica mamária feminina não estética, em 20 de janeiro de 2020, sem intercorrências”.

Resta clarividente, por óbvio, não se tratar, a hipótese dos autos, de procedimento a ser realizado com fins nitidamente estéticos, mas, sim, de uma intervenção cirúrgica indicada por dois médicos especialistas – ortopedista e cirurgiã plástica –, como necessária para atenuar um quadro clínico que envolve, conforme demonstrado, fatores precursores de doenças da coluna vertebral da suplicante.

Demais disso, não há como reconhecer a plausibilidade da tese de que não foram juntados laudos, raios-X, ultrassonografia ou outros tipos de exames que indicassem alguma patologia ou enfermidade em razão do excesso de peso nos seus seios, notadamente porque os laudos citados atestam a condição clínica da paciente.

Destaco também que o rol de procedimentos emitidos pela ANS apenas prevê as coberturas mínimas a serem disponibilizadas aos consumidores.

Não exclui a garantia de outros exames e procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, uma vez que não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.

Em reforço, ressalto que é remansosa a jurisprudência no sentido de que se o plano de saúde apresenta cobertura contra determinada doença, não pode limitar o tratamento eleito pelo médico escolhido, e demais procedimentos que se revelem necessários a obtenção do resultado esperado.

Pelo mesmo motivo, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia de redução de mamas, havendo indicação clínica de outras enfermidades associadas, além de duas prescrições médicas diversas para tanto.

E assim, existindo diagnóstico apontando que o objetivo primordial da indicação do procedimento para tratamento de doença da coluna vertebral através da redução das mamas (Id 18906689 – pág. 01, 28079633 – pág. 01), não há razão para que tal procedimento não seja autorizado, afligindo o estado de saúde da requerente.

Nesse diapasão, destaco que o direito invocado na exordial não é só provável, mas sim evidente, eis que o procedimento indicado se mostra como a única alternativa viável para eliminar a causa das doenças que acometem a autora.

Outrossim, considerando que a demandante buscou auxílio do serviço público de saúde e realizou, em 20/01/2020, a “cirurgia plástica mamária feminina não estética”, resta prejudicado o pedido de obrigação de fazer vindicado.

Lado outro, não se pode olvidar que restou demonstrada a presença de fortes elementos, sobretudo porque o diagnóstico é suficiente para atestar a necessidade da demandante em se submeter ao citado procedimento, realizado, repise-se, por meio do Sistema Único de Saúde, no Hospital Universitário (UFMA), o qual dispõe de critérios balizadores notadamente mais severos para a consecução de procedimentos médicos (Id 28077470, 28078229, 28078237 e 28078261), – é forçoso reconhecer que ela sofreu dano moral, cuja comprovação é dispensável, já que é inerente ao próprio ilícito contratual.

Nesse sentido, certa feita já decidiu este Eg.

Tribunal de Justiça que “comete ato ilícito, em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, a operadora de plano de saúde que demora ou se nega a autorizar o custeio de tratamento médico (internação hospitalar) prescrito por profissional credenciado”, e que “não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa” (TJMA. 1ª CC.

Apelação 0804919-84.2016.8.10.0001.

Rel.

KLEBER COSTA CARVALHO. j. em 17/09/2018).

Para quantificar a indenização pelos danos morais experimentados, mister seguir o método bifásico adotado pelo STJ (por todos: 4ª Turma.

REsp 1473393/SP.

Min.

LUIS FELIPE SALOMÃO. j. 04/10/2016), em que “na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos)”, ao passo que, “na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz”.

Em pesquisa no sítio virtual do Superior Tribunal de Justiça, foi encontrado precedente em caso semelhante reputando devido o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por dano moral – 4ª Turma.

AgRg no REsp 1243202/RS.

Min.

RAUL ARAÚJO. j. 16/05/2013, quantum que reputo proporcional à espécie.

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, para condenar a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. a pagar, em favor da autora, a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização pelos danos morais sofridos, com incidência de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (CPC, art. 240), e atualização monetária calculada pelo INPC a partir do presente arbitramento (Súmula n. 362 do STJ).

Condeno a operadora de plano de saúde ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios no valor de 15% (quinze por cento) sobre o valor de condenação.

Registro que embora os pedidos constantes da exordial tenham sido acolhidos apenas em parte, é inegável que além de prestigiar o princípio da sucumbência, tomando como parâmetro para condenação em honorários o resultado da ação e atribuindo ao sucumbente a responsabilidade pelo pagamento, o art. 85 do CPC/2015, consagrou de modo especial o princípio da causalidade, segundo o qual a obrigação de arcar com as despesas processuais e honorários advocatícios deve ser conferida àquele que, sem razão, deu causa à instauração da lide, sendo certo que no caso de conflito entre tais princípios, há que prevalecer este último, diante da maior relevância que lhe foi atribuída pelo Código, constatada a partir da expressa disposição do § 10 do art. 85, que imputa àquele que deu causa ao processo o ônus de arcar com os honorários nos casos de perda de objeto da ação e consequente falta de interesse de agir.

Daí porque resta manifesta, a meu ver, a prevalência da teoria da causalidade sobre a regra da sucumbência, sendo este o principal aspecto a ser observado quando da condenação nos ônus sucumbenciais, mesmo porque, de outro modo, poder-se-ia chegar, em determinados casos, à inusitada situação em que o valor dos honorários a serem percebidos pelo advogado da parte vencida superaria o próprio proveito econômico obtido pelo vencedor da demanda, numa verdadeira subversão da lógica e inegável afronta ao princípio da razoabilidade.

Por isso é que deixo de arbitrar os honorários em favor do advogado da parte requerida, parcialmente vencida na ação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

São Luís/MA, 28 de agosto de 2021.

Juiz JOSÉ NILO RIBEIRO FILHO Titular da 14ª Vara Cível