TJMA - 0812479-04.2021.8.10.0001

Juízo de Direito da 6ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0812479-04.2021.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: Y.

G.

L.

G.

Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: ISAC DA SILVA VIANA - MA16931-A REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado/Autoridade do(a) REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - MA11812-A SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE ROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7), proposta por Y.

G.

L.

G. em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., devidamente qualificados.

Compulsando minuciosamente os autos, verifico que as partes noticiaram em petição única a formalização de acordo, nos termos estabelecidos pelo documento de ID 95102863.

Tem-se que o objeto do acordo recai sobre direito disponível, sendo lícita a transação.

Outrossim, verifico que ambas as partes informaram o cumprimento integral do acordo (id 95102865 e 96160388).

Considerando a composição firmada entre as partes, HOMOLOGO-A, por sentença, para que produza seus jurídicos efeitos, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso III, alínea “b”, do Código de Processo Civil.

As custas e os honorários advocatícios serão pagos conforme acordado na transação, ficando dispensado o pagamento das custas remanescentes, se houver (art. 90, §§ 2º e 3º, do CPC).

Publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se.

Cumpridas as demais formalidades, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe e baixa na distribuição.

São Luís, data do sistema.

Jamil Aguiar Da Silva Juiz de Direito Titular da 6ª Vara Cível

Sessão Virtual do período de 04.05 a 11.05. 2023.

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0812479-04.2021.8.10.0001 – SÃO LUÍS/MA 1º Apelante: AMIL – Assistência Médica Internacional S.A.

Advogado: Dr Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB Pe 23.255) 2º Apelante: Y.G.L.G., representado por sua genitora, Josicléa Loureiro Silva Advogado: Dr.

Isac da Silva Viana (OAB MA 16.931) 1º Apelado: Y.G.L.G., representado por sua genitora, Josicléa Loureiro Silva Advogado: Dr.

Isac da Silva Viana (OAB MA 16.931) 2º Apelado: AMIL – Assistência Médica Internacional S.A.

Advogado: Dr Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB Pe 23.255) Relator: Des.

Cleones Carvalho Cunha E M E N T A CONSTITUCIONAL.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

SESSÕES TERAPÊUTICAS.

MÉTODO ABA.

PRESCRIÇÕES MÉDICAS.

GARANTIA DA SAÚDE E/OU QUALIDADE DE VIDA DO SEGURADO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS.

PREVISÃO.

ABUSIVIDADE.

RECONHECIMENTO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

PRIMEIRO APELO NÃO PROVIDO.

SEGUNDA APELAÇÃO CÍVEL PROVIDA.

I - Havendo previsão expressa na Resolução Normativa da ANS acerca da viabilidade de sessões terapêuticas de forma que, restando, in casu, devidamente justificada e comprovada a necessidade do tratamento pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA), através de prescrições exaradas por profissionais de saúde especializados, não vejo como adequado o intento do plano de saúde em questão em não viabilizá-las, sob o argumento de que seria mera técnica de psicopedagogia, não prevista no contrato de saúde celebrado entre as partes e muito menos constaria como procedimento obrigatório exigido perante a legislação específica (Lei n.º 9.656/98) ou mesmo no rol da ANS; II – além de a Corte Superior há muito vedar a limitação do tratamento, a própria ANS, em recente decisão, proferida em 08.07.2021, com base no art. 25, da Resolução Normativa n.º 439/2018, derrubou o limite de cobertura de sessões para autista em todo o Brasil, até então estabelecido pela Resolução Normativa n.º 428/2017, fixando a orientação no sentido de que os planos de saúde devem cobrir integralmente as sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno do espectro autista; III – na linha do entendimento pacificado do STJ, é abusiva a conduta do plano de saúde que interfere no tratamento prescrito para garantir a saúde ou a qualidade de vida do segurado, na medida em que é o profissional habilitado quem estabelece, na busca pela cura, a orientação terapêutica a ser dada, além do período de atendimento adequado, de acordo com as necessidades de cada paciente; IV – além de perfilhar da linha mais tênue de entendimento do STJ e das demais Cortes do País, no sentido de que a negativa administrativa indevida de cobertura para tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde enseja a reparação pecuniária a título de danos morais, ainda que não a adotasse, importa é que, na situação em comento, restou devidamente demonstrado nos autos o prejuízo ao desenvolvimento regular do menor, beneficiário em questão, consistente em abalo psicológico e agravamento do seu quadro de saúde, em razão dos óbices causados para viabilização do método pretendido; V – primeiro apelo não provido; segunda apelação cível provida.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, unanimemente, em negar provimento ao primeiro apelo e dar provimento à segunda apelação cível, nos termos do voto do desembargador relator.

Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Cleones Carvalho Cunha, Jamil de Miranda Gedeon Neto e Lourival de Jesus Serejo Sousa.

Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr.

Marco Antonio Anchieta Guerreiro.

São Luís, 11 de maio de 2023.

Desembargador CLEONES CARVALHO CUNHA RELATOR

    TERCEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 0812479-04.2021.8.10.0001 – SÃO LUÍS/MA 1º Apelante: AMIL – Assistência Médica Internacional S.A.

Advogado: Dr Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB Pe 23.255) 2º Apelante: Y.G.L.G., representado por sua genitora, Josicléa Loureiro Silva Advogado: Dr.

Isac da Silva Viana (OAB MA 16.931) 1º Apelado: Y.G.L.G., representado por sua genitora, Josicléa Loureiro Silva Advogado: Dr.

Isac da Silva Viana (OAB MA 16.931) 2º Apelado: AMIL – Assistência Médica Internacional S.A.

Advogado: Dr Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB Pe 23.255) Relator: Des.

Cleones Carvalho Cunha           Vistos, etc.   Tendo em vista que a manifestação do Órgão Ministerial, em Id 17421739, limitou-se a arguir a minha prevenção para processo e julgamento da presente apelação cível, a qual foi devidamente acatada pelo relator originário, Des Antonio Guerreiro Júnior que, em decisão de Id 19605831, ordenou a redistribuição do feito, vindo os autos a mim conclusos (certidão de Id 19671314), retorne-se o processo à Douta Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer conclusivo quanto ao mérito.   Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

São Luís, 26 de agosto de 2022.   Desembargador CLEONES CARVALHO CUNHA RELATOR          

Juízo de Direito da 6ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0812479-04.2021.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: Y.

G.

L.

G.

Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: ISAC DA SILVA VIANA - OAB/MA 16931 REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (CNPJ=29.***.***/0001-79) Advogado/Autoridade do(a) REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - OAB/MA 11812-A SENTENÇA Vistos etc.

Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por Y.

G.

L.

G., representado por sua genitora JOSICLÉA LOUREIRO SILVA, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA., todos devidamente qualificados nos autos.

Alegou a autora, em suma, que é genitora do menor Y.

G.

L.

G., o qual foi diagnosticado com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo Atípico), condição neurológica que requer tratamento com equipe multidisciplinar especializada.

Pontuou que buscou junto ao plano réu, com quem mantém vínculo contratual, solicitação para o referido tratamento, tendo sido indicada clínica credenciada.

Entretanto, destacou a interrupção da prestação do serviço ao menor, tendo em vista o alcance do limite do número de horas de sessões anuais estabelecidas, conduta essa que reputa ilegal.

Destacou que, como o seu filho já é matriculado na Escola Acolher, o atendimento na clínica vinculada a tal estabelecimento seria de suma importância para a melhora da sua saúde, viabilizando o tratamento necessitado, o qual inclui prescrição da terapia ABA.

Ressaltou, ademais, que o direito de escolha do profissional a prestar o serviço é do paciente, devendo o plano ser compelido a custeá-lo.

Após indicar os fundamentos jurídicos de sua pretensão, requereu, em sede de tutela de urgência, a autorização do réu para a cobertura do tratamento prescrito em sua integralidade e sem limitação, na Clínica Acolher (ou, subsidiariamente, em clínica conveniada), sob pena de multa.

No mérito, pugnou pela confirmação da obrigação de fazer, com a condenação do suplicado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além de custas e verba honorária.

Com a inicial, vieram os documentos de ID 43624736 a 43624748.

No ID 43653845, a assistência judiciária gratuita foi concedida à suplicante, e a tutela de urgência foi deferida em parte.

Tendo a autora interposto agravo de instrumento junto ao Segundo Grau, o em.

Relator, na decisão ID 44346979, suspendeu em parte o decisum recorrido para afastar o regime de coparticipação no custeio das sessões excedentes das terapias necessitadas.

Ato contínuo, no ID 44727964, a autora atravessou petição pugnando pelo efetivo cumprimento, por parte do plano requerido, da tutela de urgência na forma como deferida, sendo consignado no despacho de ID 44785228 a pendência de transcurso do prazo assinado para a medida.

Citado, o requerido ofertou contestação no ID 44932843, impugnando preliminarmente a assistência judiciária gratuita concedida à autora.

Sustentou, no mérito, que “os métodos de tratamento solicitado pela Parte Autora correspondem a técnicas especiais que podem ser empregadas pelo profissional especialista dentro da consulta ou sessão”, sendo que “se realizada dentro da consulta possui cobertura, não sendo coberto como procedimento à parte”.

Destacou, outrossim, que em consonância com o sistema E-NATJUS, é possível visualizar notas técnicas que atestam a pouca eficácia da utilização do método ABA, invocando julgamentos nesse sentido.

Alegou que oferta atendimentos realizados com multiprofissionais, enfatizando a necessidade de realização do tratamento dentro das sessões convencionais.

Ressaltou a taxatividade do rol da ANS, a limitação contratual das sessões e a impossibilidade de livre escolha do usuário, tendo em vista a necessidade de equilíbrio econômico-financeiro da relação contratual.

Após refutar a caracterização de danos morais, requereu, ao final, a improcedência do pedido inicial.

Remetidos os autos ao Órgão Ministerial, foi emitido parecer pugnando pela regularização da representação processual do menor (ID 45384591).

Noticiada a recalcitrância do réu em descumprir a tutela de urgência em parte concedida, foi ordenado o seu cumprimento no prazo de cinco dias (decisão ID 45523896).

O atendimento a tal medida foi informado pelo suplicado no ID 45639116.

Réplica no ID 46173558, ocasião em que a autora reiterou os pleitos da exordial e insurgiu-se contra a coparticipação, ressaltando a necessidade de cobertura sem qualquer limitação.

Despacho saneador incluso no ID 49056238, no qual foi mantida a assistência judiciária gratuita concedida em prol da autora e rejeitado o pleito do Parquet voltado à representação do menor, que já se encontra regular.

A questão de fato a ser dirimida restou fixada e partilhado o ônus probatório, com a concessão de prazo às partes para eventuais requerimentos, na forma ali especificada.

No petitório ID 49454369, a suplicante requereu nova tutela de urgência, dessa vez voltada à prestação do tratamento pela Clínica Acolher ao menor, mas em âmbito domiciliar.

No mesmo petitório, a requerente dispensou a produção de outras provas e requereu o julgamento antecipado da lide.

O pedido de tutela restou indeferido pelas razões lançadas no ID 49692280.

Decisão monocrática proferida pelo insigne Relator do agravo de instrumento nº 0807214-24.2021 no ID 49766468, outrora interposto pelo plano réu, em que mantida a decisão recorrida.

Em seguida, foi acostado o acórdão proferido no agravo manejado pela autora (nº 0806235-62), no sentido do seu parcial provimento, mitigado tão somente o regime de coparticipação.

Já no ID 52992037, foi comunicado o indeferimento da tutela recursal no tocante ao agravo interposto pela autora em face do decisum que não acolheu o pedido de tratamento em domicílio.

O suplicado, no ID 52931179, dispensou a dilação probatória.

Manifestação conclusiva do Ministério Público no ID 53610161, pela procedência integral do pedido inaugural.

Sem requerimentos das partes, os autos vieram conclusos. É o relatório.

Decido.

FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE O art. 355, I, do Código de Processo Civil, autoriza o julgamento antecipado do processo, com a prolação de sentença com resolução do mérito quando não houver necessidade de produzir outras provas. É bem o caso dos autos, em que todos os elementos necessários ao deslinde da controvérsia já se encontram presentes, o que permite o julgamento do feito no estado em que se encontra.

Ressalte-se que, no saneamento, os litigantes foram intimados para manifestarem eventual interesse na produção de provas, tendo ambos dispensado a dilação probatória.

Preclusa a questão – conforme corroborado pela certidão ID 53614102 –, tem lugar a prolação do julgamento do feito.

Frise-se que não se vislumbra cerceamento de defesa in casu, tendo em vista que o sistema processual civil vigente veda a atuação suplementar do magistrado na atividade probatória.

A preclusão, no caso, não é apenas temporal, mas também lógica, pois o comportamento da parte interessada em não pleitear dilação probatória confirma a suficiência da prova já produzida e o consequente desinteresse na produção de outras.

DO MÉRITO Delimitação da lide: Na espécie, pretende a suplicante obter a cobertura integral do tratamento de seu filho incluindo a técnica ABA (Applied Behavior Analysis) no estabelecimento indicado – Clínica Acolher -, além de indenização pelos danos morais ocasionados com a negativa de cobertura ilimitada das terapias ao paciente, que é portador de autismo.

Da análise técnica da questão submetida a julgamento: O conjunto probatório evidencia o vínculo contratual mantido entre a autora (e seu filho menor) e o plano réu, conforme ID 43624739, havendo também o diagnóstico do paciente com TEA (Transtorno do Espectro Autista) e a indicação da terapia reclamada no ID 43624743.

Nesse cenário, um aspecto a ser primeiramente ressaltado é que a autora não apresentou de início uma negativa total de solicitação de cobertura do tratamento, mas sim a sua interrupção pelo alcance do número limite de sessões previstas em contrato.

Conforme consta no ID 43624748, as terapias vinham sendo realizadas por prestador credenciado (Novo Núcleo Ltda).

Somente em momento posterior, quando negada a continuidade das sessões, a autora apresentou o pedido à Clinica Acolher, não credenciada.

Por outro lado, apesar dos elementos contidos na prescrição médica, a parte ré não autorizou a continuidade do tratamento, sob o argumento de que o limite máximo de sessões já tinha sido alcançado, argumento esse reiterado na peça de resistência.

Na análise dessa matéria, deve ser ressaltado o vertiginoso aumento da judicialização de questões propostas em face de planos de saúde, nas quais os pacientes almejam tratamentos mais eficazes que vão surgindo à medida que novas pesquisas avançam no ramo da Medicina.

Essa circunstância deve ser examinada com a devida cautela, pois nem sempre a relação contratual firmada entre a operadora de saúde e o paciente contempla, desde a sua origem, a cobertura de tratamentos de modo incondicional e em qualquer estabelecimento.

Pois bem.

A partir dessas considerações, verifica-se que a pretensão da autora, voltada à cobertura do tratamento com base na terapia ABA (Applied Behavior Analysis), possui como intuito a atuação de equipe multiprofissional abordando os problemas no desenvolvimento da linguagem, na interação social, nos processos de comunicação e de comportamento social do infante.

Conforme ID 43624743, o psiquiatra que acompanha o paciente atestou a necessidade de sua submissão ao aludido acompanhamento multiprofissional, sendo certo, outrossim, que o método ABA constitui técnica diferenciada de resultado satisfativo no tratamento do autismo.

Nessa linha, a jurisprudência pátria preconiza que incumbe ao profissional médico especializado a escolha da técnica mais adequada ao tratamento do paciente, como bem ilustra o julgado a seguir transcrito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO MÉDICO.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

REANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.

ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE.

SÚMULA 83 DO STJ.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356 DO STF.

FUNDAMENTOS DO JULGADO.

NÃO IMPUGNAÇÃO.

SÚMULA 283 DO STF.

NÃO PROVIMENTO. 1.

A Corte estadual concluiu pela caracterização da obesidade mórbida da beneficiária do plano de saúde e pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelos médicos, bem como pela configuração de dano moral indenizável. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3.

O Tribunal de origem julgou a causa nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte, segundo a qual, coberto o tratamento de saúde, a escolha da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista.

A cobertura do método selecionado é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento.

Incide, portanto, o enunciado da Súmula 83 do STJ. 4.

A ausência de prequestionamento de dispositivos legais tidos por violados impede o conhecimento do recurso especial.

Aplicação das Súmulas nº 282 e 356 do STF. 5.

Os fundamentos do acórdão recorrido não foram devidamente impugnados, o que atrai a incidência da Súmula 283 do STF. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp 1354589/BA, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 25/04/2019).

Outrossim, dada a relevância da matéria, o próprio Ministério da Saúde, através do CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), editou a PORTARIA Nº 324, de 31/03/2016, que aborda o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Espectro do Autismo e a necessidade de fixação dos parâmetros sobre o comportamento agressivo no referido transtorno, além das diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.

Nessa portaria, mais precisamente no item 7.1, verificam-se as seguintes balizas: A importância da instituição precoce de intervenções comportamentais e educacionais para a melhoria do prognóstico das pessoas com TEA já está bem documentada.(…)Mesmo sendo possível categorizar as condutas, de acordo com seus modelos conceituais, em comportamental, como no caso da Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis – ABA) ou educacional, como no caso do Tratamento e Educação para Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (Treatment and Education of Autistic and RelatedCommunications Handicapped Children – TEACCH), as intervenções muitas vezes se sobrepõem.(…) Entretanto, apesar de que algumas terapias foram mais estudadas, revisões sistemáticas dão suporte aos benefícios das variadas intervenções, sem encontrar evidências suficientes para sugerir que qualquer modelo de intervenção seja superior a outro [40,85,86].

Assim, a escolha do método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade pelo cuidado.

Com lastro nesse estudo específico sobre o tema, bem como no julgado acima colacionado, resta claro que ao plano de saúde não é dado escolher qual técnica deve ser aplicada ao paciente em seu tratamento.

Essa decisão deve partir do profissional especializado e ser conjuntamente avaliada com a família, eis que, nos casos dos transtornos comportamentais, a atuação dos conviventes é fundamental para a continuidade e sucesso da estratégia eleita.

Ademais, em que pese tenha sido contemplada na liminar proferida no ID 43653845 uma determinação fundada em posicionamento até então vigente, qual seja, a coparticipação para as sessões que extrapolassem o limite contratual, as terapias multiprofissionais deferidas ao paciente não possuem mais limite quantitativo, dada a necessidade contínua da intervenção, o que vai ao encontro do entendimento manifestado em sede de agravo de instrumento, que alterou a decisão apenas nesse ponto.

Por essa razão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estendeu a beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país, o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do autismo, através da Resolução Normativa n° 469/2021, a qual promoveu a alteração do Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde.

A citada Resolução 469/2021, em seu Anexo, assim dispõe: 104.

SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106.

SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." O que se vê, portanto, é que o suplicado deve proceder à cobertura dos profissionais mencionados em número ilimitado de sessões, ressalvando-se, porém, a exclusão de terapias estranhas à atividade médica (sessões com psicopedagogo, musicoterapia e educador físico).

Acerca da terapia ABA pretendida pela suplicante, deve-se priorizar ao máximo a prestação do tratamento em clínica credenciada do plano réu com esse método, conforme preconizado pelas próprias entidades governamentais, a exemplo da seguinte notícia veiculada no site www.gov.br: Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais.

Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimento cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista).

Diante de toda essa análise técnica, a viabilidade na cobertura do tratamento pretendido pela autora exsurge como indiscutível no tratamento do menor autista, sendo que a prestação deve ocorrer por clínica credenciada do plano suplicado, e não em clínica de livre escolha da autora.

Conforme demonstra o doc.

ID 45639119 - Pág. 6, consta a clínica Equilíbrio Saúde Integrada como conveniada do requerido.

Essa ressalva se justifica pelas observações tecidas alhures quanto à sobrevivência financeira das operadoras de plano de saúde, eis que não se apresenta viável que os planos sejam compelidos a custear tratamentos ilimitadamente em clínicas diversas, que muitas vezes praticam valores altíssimos.

Tais custos certamente seriam cobertos pelos demais usuários, ocasionando um forte impacto financeiro e dando ensejo para o aumento das mensalidades como um todo, o que não seria de bom alvitre.

Dos limites do contrato: Na linha do raciocínio ora firmado - pela cobertura das terapias multiprofissionais necessitadas, sem limites de sessões, mas por clínica credenciada -, cumpre destacar que não se deve permitir a presença de cláusulas abusivas nos contratos de plano de saúde; porém, limitar a responsabilidade em função do prêmio é o procedimento normal em qualquer contrato de seguro.

Justamente por isso é que exsurge a necessidade de obstar a prestação do tratamento por clínica eleita ao talante do usuário, cediço que tal alternativa ocasionaria o desequilíbrio da relação contratual.

Ademais, a título de importante registro, o Superior Tribunal de Justiça tem debatido a natureza do rol de procedimentos firmado pela ANS e, alterando posição anterior, tem chegado à conclusão de que a legislação que cuida da matéria não permite a interpretação de que a sua natureza é exemplificativa.

A propósito, o leading case sobre o tema com a configuração do overruling se deu no âmbito do julgamento do EREsp nº 1733013/PR, cuja a ementa que a seguir se transcreve é auto-explicativa: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.

REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

INVIABILIDADE. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde.

O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2.

Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3.

A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4.

O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6.

O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico.

A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar.

A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões.

Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7.

No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais (EREsp nº 1733013 / PR, Rel.

Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10 de Dezembro de 2019).

Justamente pela preocupação manifestada no precedente acima invocado, não há como acatar o pleito da autora de cobertura do plano requerido ao tratamento pretendido na Clínica Acolher, vez que há outros locais com credenciamento para o serviço.

Ora, a escolha do citado estabelecimento foi uma decisão oriunda da requerente, por sua comodidade (já que o menor já frequenta o local para atividades educativas).

Ademais, como se vê no doc.

ID 44727965, em um único mês, o plano réu teria que desembolsar R$ 19.000,00 (dezenove mil reais), quantia significativamente elevada, mormente considerando que ali foram inseridos serviços já ofertados pelo plano, ainda que parcialmente e por outras clínicas credenciadas (fonoaudiologia, etc).

Cediço é que os usuários podem fazer uso do sistema de livre escolha, utilizando serviços prestados por estabelecimentos que não mantém convênio com o suplicado.

Contudo, o participante deverá se submeter ao regime de reembolso, que se dá segundo o limite de preço previsto na tabela geral de auxílios do plano.

Necessário observar, assim, que a parte autora apontou sponte propria a clínica que não estava contemplada na cobertura, mesmo na existência de outras credenciadas.

Como já destacado, as despesas decorrentes de prestadores escolhidos pelo paciente fora da rede credenciada não podem ser custeadas, vez que alheio ao liame contratual.

A esse respeito, cumpre observar o que preconiza a jurisprudência pátria, litteris: O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1439322/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019) – ementa parcial.

A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020). (STJ, REsp 1840515/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020) – ementa parcial.

PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE COBRANÇA - Reembolso de despesas com enfermagem e fisioterapia Decreto de procedência - Irresignação da operadora -Cabimento - Despesas realizadas pela autora em clínica e fora da rede referenciada (embora a ré disponibilizasse em sua rede local para tanto) - Hipótese de livre escolha da segurada - Circunstância que torna descabido o reembolso integral das despesas, que devem ficar limitadas ao valor da tabela contratual - Sentença reformada para este fim -Recurso provido” (TJSP, Apelação nº 102238790.2017.8.26.0003, 8ª Câmara de Direito Privado, Relator Salles Rossi, j. 26/02/2019).

Diante dessas razões, o pedido de tratamento no estabelecimento indicado pela autora – Clínica Acolher -, que pratica elevados valores, não merece acolhimento, pois oneraria sobremaneira todo o universo de usuários do plano réu.

Do Dano moral: Noutro giro, quanto ao pedido da autora de indenização por danos morais, o STJ, em julgados mais recentes, adverte que esse aspecto deve ser examinado caso a caso, não sendo automática a condenação do plano nessa verba por toda e qualquer negativa de cobertura.

Segue o julgado em referência: RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CARDÍACA.

NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO.1.

Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente).2.

A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado.

Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido).3.

Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017).4.

Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar.

Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral.5.

Recurso especial desprovido.(REsp 1800758/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 10/05/2019).

In casu, resta indevida a pretensão deduzida a título de danos morais, ante a sua não configuração.

Como se extrai da peça inaugural, o paciente já vinha recebendo tratamento em estabelecimento credenciado, o qual fora interrompido, vez que ainda não havia a determinação da ANS para número ilimitado de sessões, sendo a questão divergente até então.

Destarte, não fora noticiado qualquer evento ocasionado pelo suplicado prejudicial à saúde do menor, ou alguma situação que tenha gerado sofrimento psíquico em nível importante a alcançar o patamar do dano moral.

Não obstante o grau do transtorno que acomete o paciente, nem todas as dificuldades enfrentadas são atreladas à atuação do réu.

Assim, o abalo moral não resta caracterizado em situações de divergência contratual, como bem ilustram os seguintes arestos adiante colacionados: CIVIL.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

CASSI.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ OBJETIVA.

CONTRATO DE ADESÃO.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE.

SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE PENIANA SEMI RÍGIDA PARA INFLÁVEL POR RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

PROCEDIMENTO INTERNACIONALMENTE RECONHECIDO, SEM CARÁTER EXPERIMENTAL.

FINALIDADE NÃO ESTÉTICA.

DANO MORAL.

NEGATIVA BASEADA EM CONTRATO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. (...). 4.

O procedimento de prótese inflável não tem finalidade puramente estética, mas que atinge a dignidade da pessoa humana.

Nesse ínterim, ainda que o plano de saúde seja na modalidade autogestão, deve-se estender a cobertura à prótese inflável da qual necessita o autor. 5.

A negativa de cobertura do procedimento baseou-se na ausência de previsão específica deste no Regulamento.

Desse modo, por estar respaldada no suposto exercício regular de direito, não se configura dano à personalidade a conduta da ré. 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJDFT, Acórdão 1075520, 20170110162427APC, Relator: ANGELO PASSARELI, , Relator Designado:SEBASTIÃO COELHO 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 7/2/2018, publicado no DJE: 26/2/2018.

Pág.: 373/377).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

IMPLANTE DE NEUROMODULADORES.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA.

EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE COPARTICIPAÇÃO.

PREVISÃO CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE.

CUSTEIO DAS DESPESAS.

LIMITAÇÃO AOS VALORES PREVISTOS NO REGULAMENTO DO PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

INDENIZAÇÃO.

NÃO CABIMENTO. 1. (...). 4.

Havendo previsão contratual, não há como ser considerada ilícita a exigência e coparticipação nos casos de procedimentos realizados por profissionais não conveniados ao plano de saúde. 5.

A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, ao dispor sobre o reembolso de despesas com tratamentos realizados fora da rede conveniada, estabelece que o ressarcimento deve ser realizado "de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto". 6.

O ressarcimento de despesas decorrentes de tratamentos realizados fora da rede conveniada, deve ficar limitado aos valores previstos no regulamento do plano de saúde. 7.

Evidenciada que a exigência de pagamento da coparticipação e a limitação dos valores a serem ressarcidos encontram amparo legal e no regulamento do plano de saúde, não há como ser imputada à ré a prática de ato ilícito, de modo a justificar a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. 8.

Recurso de apelação interposto pela autora conhecido e não provido.

Recurso de Apelação interposto pela ré conhecido e parcialmente provido. (TJDFT, Acórdão 1141058, 20170610032973APC, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/10/2018, publicado no DJE: 4/12/2018.

Pág.: 455/459).

Frise-se que diversa seria a situação de uma negativa de cobertura de cirurgia emergencial, por exemplo, caso em que o dano moral estaria presente.

Ademais, a alteração da regulamentação da matéria no curso da lide, com a retirada de limites ao número de sessões (Resolução 469/ANS), foi recentemente estabelecida, mais um motivo a mitigar a pretensão a esse título.

Assim, a conduta do réu não implicou ilícito deflagrador de danos morais, padecendo de envergadura para tanto.

Como cediço, existe um mínimo de inconvenientes ou desgostos que, pelo dever de convivência social, sobretudo nas médias e grandes cidades, há um dever geral de suportá-los.

Assim, a situação ocorrida não traduziu afronta a direito da personalidade.

E, à falta dos pressupostos condutores do dever de reparar danos morais (art. 186, do CC), a improcedência do pedido nesse ponto é medida imperativa.

DO DISPOSITIVO Ante o exposto, e considerando o que mais dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial para, confirmando em parte a tutela de urgência outrora concedida, determinar ao réu que autorize ao paciente Y.

G.

L.

G. a realização de acompanhamento multiprofissional voltado ao Transtorno do Espectro Autista por profissionais credenciados pelo plano de saúde réu e especializados para o atendimento, incluindo a técnica ABA, e excluídas as terapias com psicopedagogo, musicoterapia e educador físico, por não serem de prestação obrigatória.

Em caso da não existência de prestadores na rede para determinada terapêutica, deverá a parte ré custear as sessões em outro estabelecimento que pratique valores coerentes com a universalidade de usuários, sendo que a prestação em clínica diversa, caso ocorra, deverá limitar-se à técnica não contemplada dentre os credenciados, mantidas as terapias cobertas no estabelecimento conveniado do plano.

Julgo improcedentes os pedidos de indenização por dano material e moral, ante a sua não configuração.

Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno o réu ao pagamento de 50% das custas e verba honorária fixada em R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais), a teor do art. 85, § 8º, do CPC.

Outrossim, condeno a autora ao pagamento de 50% das custas e honorários arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor do dano material e moral que restaram improcedentes, suspensa a exigibilidade do pagamento imposto à demandante por força do art. 98, §3º, do CPC.

Publicado e registrado eletronicamente.

Intime-se.

São Luís, 7 de outubro de 2021.

Gervásio Protásio dos Santos Júnior Juiz de Direito Titular da 6ª Vara Cível