TJMA - 0800632-63.2021.8.10.0014

  COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS  1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE SESSÃO VIRTUAL DE 03 DE NOVEMBRO DE 2021 PROCESSO Nº 0800632-63.2021.8.10.0014 RECORRENTES: LUCAS MORAES RIBEIRO, RAIMUNDO NONATO DE OLIVEIRA RIBEIRO Advogado/Autoridade do(a)s REQUERENTES: VANILSON ALVES MAGALHAES - MA16834-A RECORRIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE: SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS Advogado/Autoridade do(a) RECORRIDO: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - MA11706-S RELATOR: JUIZ SILVIO SUZART DOS SANTOS ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS ACÓRDÃO Nº 5881/2021-1 EMENTA: PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

APENDICITE.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

ACÓRDÃO Vistos, discutidos e relatados estes autos, em que são as partes as pessoas acima indicadas, DECIDEM os Senhores Juízes da 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS, por unanimidade, em conhecer do recurso interposto e negar-lhe provimento, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.

Custas na forma da lei e honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação.

Acompanharam o Relator o Juiz Ernesto Guimarães Alves (Vogal) e a Juíza Andréa Cysne Frota Maia (Vogal).

Sala de Sessão da 1ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís, aos 03 dias do mês de novembro de 2021.

Juiz SILVIO SUZART DOS SANTOS Relator RELATÓRIO   Fica dispensado o relatório de acordo com o art. 38 da Lei 9.099/95.

VOTO   Trata-se de Recurso Inominado nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais proposta por Lucas Moraes Ribeiro e Raimundo Nonato de Oliveira Ribeiro em face do Sul América Companhia de Seguros Saúde, na qual afirma os autores que celebraram um contrato de prestação de serviços com a ré no dia 08/10/2020 e que o primeiro requerente precisou de internação e cirurgia de urgência no dia 14 de março de 2021, em virtude de uma apendicite aguda.

Informa que o procedimento foi negado, tendo, por isso, custeado todo o procedimento que custou R$ 15.908,85.

Assim, pede a condenação do plano de saúde ao ressarcimento dos valores pagos, bem como indenização por danos morais.

A sentença, acostada no id. nº 11968761, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a ré a ressarcir aos autores a quantia de R$ 15.908,85, a título de reembolso com despesas médico-hospitalares e, em R$ 11.000,00 a título de danos morais.

Irresignado, o réu interpôs o presente recurso.

Em suas razões, alegou que não estava obrigada a custear o tratamento, porque o contrato estava no período de carência.

Caso fosse necessário, garantiria apenas as 12 (doze) primeiras horas da internação, consoante RESOLUÇÃO 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

Assim, o autor não faria jus nem ao reembolso do que gastou e nem a uma indenização por danos morais – id. nº 11968765.

Contrarrazões apresentadas no id. nº 11968772. É o breve relatório.

DECIDO.

O recurso atende aos seus pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, sendo interposto no prazo legal, por parte legítima e sucumbente, razões pelas quais deve ser conhecido.

O cerne da questão consiste em definir se a recusa obedeceu aos parâmetros legais.

Os elementos integrantes da relação jurídica de consumo estão presentes (fornecedor, consumidor e serviço), logo, deve ser aplicado ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor.

Insurge-se, a recorrente, contra a condenação ao ressarcimento dos valores pagos pelos recorridos, bem como contra a condenação em danos morais.

Quanto à negativa, sustenta que foi devida, pois o recorrido não havia cumprido o prazo de carência de 180 dias e, portanto, estava obrigada tão-somente a dar cobertura a tratamento ambulatorial por doze horas, seguindo-se, então, responsabilidade direta do segurado.

Ora, a cláusula contratual invocada pela ré implica em vantagem exagerada à seguradora e, por isso, é nula nos exatos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Ainda, a conduta da ré amparada em regulamentos expedidos pelo órgão regulador, também não está despida de ilicitude, uma vez que a Resolução nº 13 do CONSU é ato administrativo normativo, que não pode violar a lei.

Neste sentido, o texto dos artigos 12, inciso V, c e 35- C, da Lei nº 9.656/98 é claro quando diz que o prazo máximo de carência para situações de urgência e emergência é de 24 horas, logo, não há como se permitir que o plano de saúde preste assistência somente por doze horas e, em seguida, o tratamento siga as expensas do consumidor.

O tratamento subsequente ao atendimento inicial coberto de urgência ou emergência é parte que pertence àquele todo e preserva o mesmo caráter de urgência ou emergência.

O relatório médico juntado aos autos não deixa dúvidas quanto à necessidade de cirurgia e internação em caráter de urgência/emergência (id 11968626 - Pág. 1).

Assim, negar cobertura ao tratamento ou internação é o mesmo que tornar inócuo o atendimento de urgência, porque coloca o contratante-segurado novamente em situação de risco que justificou o atendimento inicial.

Resulta incontornável que, uma vez verificada urgência ou emergência, a cobertura do tratamento deve seguir até a alta do paciente, até porque não pode o contrato estabelecer limitação à duração do tratamento, à escolha de procedimento ou medicamento adequado, nem excluir da cobertura qualquer acessório ou equipamento essencial ao sucesso do tratamento ou do ato cirúrgico.

Daí ser ilícita a negativa da seguradora em cobrir as despesas do tratamento durante o período de carência, se ele teve como origem atendimento de urgência ou de emergência.

Neste sentido: “Plano de saúde.

Ação de cobrança.

Termo de responsabilidade assinado pelo réu, filho do associado da autora, no ato da internação.

Situação de emergência configurada, diante do diagnóstico da médica responsável (congestão pulmonar), e do óbito ocorrido cerca de 20 dias depois.

Alegação da autora de que o genitor do réu estaria no período de carência, de modo que a internação em UTI não estaria coberta.

Descabimento.

Lei nº 9.656/98 que garante sem restrições a internação nos casos de urgência ou emergência.

Resolução do CONSU (que limita o tratamento ao período de 12 horas), que não pode contrariar o texto da lei que visa regulamentar.

Dívida que ainda que pudesse ser cobrada, estaria viciada pela configuração do estado de perigo.

S entença de improcedência mantida.

Recurso improvido.” (TJSP.

Ap. 471.980.4/7, 1ª Câmara de Direito Privado, rel.

D es.

Rui Cascaldi, j. 9/2/2010).

Quanto à limitação de cobertura de urgência ao período de 12 (doze) horas, destaca-se também a aplicação da Súmula 302 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça que diz: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Acerca do tema: PLANO DE SAÚDE - Prazo de carência - Indicação médica de internação imediata - E mergência -Caracterização - Quadro de apendicite estabelecido em torno do apelado - Alegação de não cumprimento do período de carência para internação - I nadmissibilidade - Limitação do atendimento de urgência e emergência ao período de 12 horas - Descabida ante a necessária atenção e atuação da equipe médica para a preservação da vida da paciente -I nteligência do art. 35- C da Lei 9.656/1998 e do art. 1º da Resolução nº 13 do CONSU.

DANO MORAL -O corrência - Demonstrado que malgrado a necessidade de intervenção cirúrgica imediata, sem a qual, haveria sério risco de morte - N o entanto, em razão da recusa, o apelado teve seu quadro evoluído por três dias, quando conseguiu atendimento na modalidade particular - Dano moral evidenciado, diante da situação aviltante a que foi submetido ao ter que solicitar cobertura à operadora de plano de saúde por duas vezes e ao final tê-lo negado, malgrado a necessidade imediata de intervenção cirúrgica, só conseguindo atendimento na modalidade particular - Verba indenitária mantida no montante fixado, isto é, R$ 12.440,00 - Sentença de procedência mantida - Recurso desprovido. (TJSP, Ap. 0172479-73.2012.8.26.0100, 7ª Câm. de Dir.

Privado, Rel.

Des.

Mendes Pereira, j. 26/02/2014 g.n.) Em relação a indenização por danos morais, tenho que devida a condenação, pois a grave situação de comprometimento da saúde física veio se agregar a dor emocional de desamparo e insegurança, decorrente da negativa, abusiva e ilícita, manifestada pela requerida.

Assim, indispensável a composição financeira, hábil a trazer compensação equivalente ao transtorno moral experimentado.

Em relação ao quantum fixado, tem-se que foi razoável e proporcional servindo, ao mesmo tempo, como desestímulo a novas condutas assemelhadas por parte do plano de saúde e necessária a evitar enriquecimento injustificado do autor e que, portanto, deve ser mantido.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

Custas na forma da lei e honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação. É como voto.

Juiz SILVIO SUZART DOS SANTOS Relator