TJMA - 0807433-34.2021.8.10.0001

Juízo de Direito da 10ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0807433-34.2021.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL  REPRESENTANTE LEGAL: JUCILEIDE CARCEZ LIMA AUTOR: A.

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Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: LEONARDO SILVA GOMES PEREIRA - OAB/MA 14295 REU: UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados/Autoridades do(a) REU: CAMILA MARIA DE OLIVEIRA SANTANA - OAB/PB 26697, PAULO SABINO DE SANTANA - OAB/PB 9231 ATO ORDINATÓRIO Em virtude das atribuições que me são conferidas por lei e, em obediência ao que dispõe o artigo 93, inciso XVI da Constituição Federal, bem como o artigo 203, § 4º, do Código de Processo Civil, regulamentados pelo Provimento 22/2018 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Maranhão, quanto aos atos ordinatórios, INTIMO a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias.

Com ou sem a apresentação das contrarrazões, REMETO os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Maranhão.

São Luís, Segunda-feira, 13 de Dezembro de 2021.

AMALIA MENDONCA FREITAS Técnica Judiciária Matrícula 129106    

Juízo de Direito da 10ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0807433-34.2021.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL REPRESENTANTE LEGAL: JUCILEIDE CARCEZ LIMA AUTOR: A.

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Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: LEONARDO SILVA GOMES PEREIRA - OAB/MA 14295 REU: UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados/Autoridades do(a) REU: CAMILA MARIA DE OLIVEIRA SANTANA - OAB/PB 26697, PAULO SABINO DE SANTANA - OAB/PB 9231 SENTENÇA EMENTA: PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA SEU TRATAMENTO A TERAPIA ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS).

NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONDENAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS FIXADO COM PROPORCIONALIDADE LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO CASO CONCRETO.

PROCEDÊNCIA PARCIAL. 1.

Julgamento antecipado de mérito.

Matéria exclusivamente de direito e de fato que dispensa prova oral. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que compete às instâncias ordinárias exercer juízo acerca da necessidade ou não de dilação probatória, haja vista sua proximidade com as circunstâncias fáticas da causa. 2.

O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. 3.

Acervo probatório.

Documentos juntados pelo autor que sua médica indicou ser necessário iniciar psicoterapia ABA (Applied Behavior Analyses) com ênfase na análise aplicada ao comportamento através de equipe multiprofissional para uma melhor inclusão social (Id 41690277).

Tem-se, também, que um outro profissional psicólogo indicou o mesmo tratamento (Id 41690277). 4.

Negativa do plano que viola expressamente o comando do art. 17 da Resolução Normativa n.º 211 da ANS. “IV. cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido no Anexo desta Resolução Normativa e nas Diretrizes de Utilização na forma estabelecida pelo artigo 22” 5.

STJ.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3º Turma, DJe de 30/11/2017.) 6.

Dano Moral.

A negativa de autorização do procedimento solicitado quando presente a necessidade do tratamento indicado, coloca em risco o objeto do contrato.

A recusa de cobertura do procedimento gera o dano moral passível de ser indenizado.

Ainda mais, se levarmos em consideração que apesar de o plano ter conhecimento do estado de saúde do requerente, negou a realização de tratamento que seria primordial para manutenção de sua saúde. 7.

Quantum indenizatório.

O arbitramento da verba indenizatória, a título de dano moral, deve se submeter aos seguintes critérios: a) razoabilidade, significando comedimento e moderação; b) proporcionalidade em relação à extensão do dano aferida no caso em concreto; c) consideração da condição econômico-financeira do ofensor; d) consideração da condição social do ofendido; e) reprovabilidade da conduta ilícita.

No caso concreto R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8.

Dano Material.

Uma vez negado o custeio do tratamento pelo requerido, se baseando em cláusula nitidamente abusiva, e comprovado o autor o que despendeu para realizá-lo, deve a operadora de plano de saúde ressarci-lo dos gastos com o tratamento. 9.

Sentença de parcial procedência.

SENTENÇA Trata-se de uma Ação de Obrigação de Fazer c/c indenização por danos morais, materiais e pedido liminar proposta por A.

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DOS S. representado por JUCILEIDE CARCEZ LIMA em desfavor de UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em síntese, o requerente informou que é portador de Transtorno do Espectro do Autismo Atípico (TEA) e que seu médico indicou para seu tratamento a terapia ABA (Applied Behavior Analysis).

Prossegue informando que apesar da indicação médica o seu plano de saúde não autorizou o tratamento sob a justificativa de não constar no rol de procedimentos da ANS, tendo o autor que arcar com os custos de forma particular.

Ao final, pleiteou a condenação da ré a autorizar tratamento por profissionais especializados de psicologia, fonoaudiologia, psicoterapia, ABA, terapia ocupacional e escolar e a indenizar pelo dano moral decorrente da indevida recusa, bem como material, relativo aos custos com o tratamento não autorizado pela demandada; a tutela buscada com o primeiro pedido foi objeto de antecipação de tutela de urgência.

Com a inicial juntou os documentos de Ids nsº 41689915 até 41690295, dos quais destaco relatório médico com a solicitação do procedimento (Id. 41690277), relatório de psicóloga (41690277), negativa do plano (Id. 41689915) e notas fiscais e recibos de despesa com tratamento médico pleiteado (Id 41690285 até 41690285).

Decisão de ID nº 41715986 declinou da competência, a qual foi desafiada via Agravo de Instrumento que confirmou a competência deste juízo, conforme decisão de Id 44384058.

Decisão de Id 44887842 deferiu o pedido parcialmente a tutela de urgência e determinou ao plano de saúde que unicamente autorize a cobertura de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e terapeuta ocupacional, até o limite contratual quanto ao número de sessões, por profissional pertencente a sua rede credenciada, ficando, desde já, autorizada as sessões particulares, tão somente, em caso de inexistência de profissional credenciado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 400,00 (quatrocentos reais).

Devidamente citado (51221207), o requerido contestou a ação instruída com documentos e sustentou que o tratamento requerido não se encontra contemplado pelo contrato firmado entre as partes, não sendo sua a obrigação de custeá-los.

Em virtude do alegado, afirma não haver danos material e moral a serem indenizados (Id 46404337).

Intimada, a autora não apresentou réplica, conforme certificado nos autos através do ato ordinatório de ID nº 50418019, mas apenas informou o descumprimento da decisão liminar e pleiteou aplicação de multa diária arbitrada, tendo sido indeferido pela decisão de Id 48254409.

Ato ordinatório de Id 50467882 determinou a especificação de provas.

Intimadas as partes, deixaram o prazo transcorrer sem se manifestar, conforme certificado no Id nº 52231652.

Em petição de Id 55067430 a autora juntou novas notas fiscais das despesas médicas pleiteadas Após, vieram os autos conclusos.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o art. 355, I, do CPC que o juiz conhecerá diretamente do pedido, proferindo sentença, quando não houver necessidade de produção de outras provas.

Na situação em apreço, todos os elementos necessários ao deslinde da controvérsia já se encontram nos autos, de sorte que nada acrescentaria a produção de provas em audiência, o que permite o julgamento do feito no estado em que se encontra.

Aliás, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que compete às instâncias ordinárias exercer juízo acerca da necessidade ou não de dilação probatória, haja vista sua proximidade com as circunstâncias fáticas da causa.

Na linha desse entendimento, confiram-se, entre outros, os seguintes julgados: AgRg no REsp 762.948/MG, Rel.

Min.

Castro Filho, DJ 19.3.07; AgRg no Ag 183.050/SC, Rel.

Min.

Aldir Passarinho Júnior, DJ 13.11.00; REsp 119.058/PE, Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ 23.6.97.

APLICABILIDADE DO CDC PARA RELAÇÃO CONTRATUAL COM PLANOS DE SAÚDE Inicialmente, é de se reconhecer que a relação jurídica material, deduzida na inicial, enquadra-se como relação de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º da Lei nº 8.078/1990.

Destaco que o Superior Tribunal de Justiça tem afastada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais em que figuram planos de saúde classificados como de autogestão, o que não se enquadra a requerida.

Posto isso, a hipótese tratada nos presentes autos deve ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas serem interpretadas em conjunto e favoravelmente à consumidora aderente.

Trata-se de entendimento sumulado pelo STJ que editou a Súmula nº 608, que assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (STJ. 2ª Seção.

Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Destarte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, as seguintes regras: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

E, considerar-se-ão abusivas, as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV, XV e § 1º, incisos, I, II e III do CDC).

Desta feita, considerando que a parte requerida trata-se de plano de saúde, a aplicabilidade do CDC é tema pacífico, inclusive sumulado. ÔNUS DA PROVA O deslinde deste feito remete o julgador à análise pura e simples do ônus probatórios.

Sendo assim, incumbe à parte autora provar o fato constitutivo do seu direito alegado e à parte ré, cabe a prova de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito vindicado pela parte autora, conforme se infere a regra de distribuição inserta no artigo 373 do Código de Processo Civil/2015, verbis: Art. 373.

O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Sobre a matéria, leciona ALEXANDRE DE FREITAS CÂMARA: “Denomina-se prova todo elemento que contribui para a formação da convicção do juiz a respeito da existência de determinado fato”.

Ademais, apesar do novo entendimento trazido pelo Código de Processo Civil/2015 de que o ônus probatório passou a ser dinâmico, nada mudou em relação a distribuição, ou seja, cabe ao autor, como dito anteriormente, o dever de provar os fatos constitutivos de seu direito (inciso I do art. 373, CPC/2015), e ao réu o dever de provar a existência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (inciso II do art. 373, CPC/2015).

Com efeito, à luz da sábia doutrina temos que: O fato constitutivo é o fato gerador do direito afirmado pelo autor em juízo.

Compõe um suporte fático que, enquadrado em dada hipótese normativa, constitui uma determinada situação jurídica, de que o autor afirma ser titular.

E como é o autor que pretende o reconhecimento deste seu direito, cabe a ele provar o fato que determinou o seu nascimento e existência.

O fato extintivo é aquele que retira a eficácia do fato constitutivo, fulminando o direito do autor e a pretensão de vê-lo satisfeito – tal como o pagamento, a compensação, a prescrição, a exceção de contrato não cumprido, a decadência legal.

O fato impeditivo é aquele cuja existência obsta que o fato constitutivo produza efeitos e o direito, dali, nasça – tal como a incapacidade, o erro, o desequilíbrio contratual.

O fato impeditivo é um fato de natureza negativa; é a falta de uma circunstância (causa concorrente) que deveria concorrer para o fato constitutivo produzisse seus efeitos normais.

O fato modificativo, a seu turno, é aquele que, tendo por certa a existência do direito, busca, tão-somente [sic], alterá-lo – tal como a moratória concedida ao devedor.

Assim se estrutura o sistema processual brasileiro, cabendo a cada parte provar o que alegou – ou ‘contraprovar’ aquilo alegado e provado pelo adversário.

RESPONSABILIDADE A controvérsia cinge-se em aferir a responsabilidade da requerida pelo custeio das despesas médico-hospitalares decorrentes da doença do requerente.

No feito percebe-se pelos documentos juntados pelo autor que sua médica indicou ser necessário iniciar psicoterapia ABA (Applied Behavior Analyses) com ênfase na análise aplicada ao comportamento através de equipe multiprofissional para uma melhor inclusão social (Id 41690277).

Tem-se, também, que um outro profissional psicólogo indicou o mesmo tratamento (Id 41690277).

No entanto, em que pese a gravidade do quadro, à necessidade e a urgência do tratamento indicado, o requerente teve sua solicitação negada pelo plano de saúde ao argumento que tais tratamentos não estão previstos na cobertura do contrato firmado.

Alegou para isso que, quando contratou o plano, o autor tinha pleno e prévio conhecimento de que a ré não estaria obrigada a custear as despesas havidas com internação psiquiátrica.

Afirmou, ainda, no que se refere às sessões de fonoaudiologia e psicologia, há cláusula contratual que as exclui.

Como dito, o CDC, ao ressaltar os princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da vulnerabilidade do consumidor, tem o condão de resgatar importantes inovações no âmbito as relações contratuais, permitindo, portanto, restabelecer uma igualdade e um equilíbrio de forças entre o consumidor e o fornecedor, uma vez que este dispõe comumente de melhores condições técnicas, econômicas e intelectuais para perseguir seus interesses e impor ao consumidor o maior número possível de riscos.

Desta forma, a cláusula contratual que não assegura as despesas relativas a psicoses, neuroses e todas as demais doenças neurológicas que exijam internação, psicanálise e psicoterapia pretendida, o que facilita o favorecimento contratual apenas do plano de saúde, agravando a posição da parte mais frágil que é o consumidor.

Assim, ao analisar os motivos que levam os planos de saúde a excluírem a cobertura dos serviços supramencionados, não se consegue detectar nenhuma razão de ordem médica, clínica, técnica e jurídica que impeça a prestação desse serviço médico-hospitalar, nem mesmo a falaciosa argumentação de que o segurado não tem direito a tal cobertura.

Ressalta-se que o contrato de adesão deve ser interpretado em favor do aderente quando gera qualquer dúvida (art. 47 do CDC) e diante da natureza do contrato de prestação de assistência médico hospitalar objeto da lide, verdadeiro contrato de adesão que é, contempla em seu bojo, algumas restrições aos serviços postos à disposição do segurado, contudo não está adstrito, tão somente às regras ali estabelecidas, mas principalmente às regras que advêm do supracitada Lei Consumerista.

Ademais, a referidas limitações ferem expressamente o comando do art. 17 da Resolução Normativa n.º 211 da ANS, que assim dispõe: “Art. 17.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no rol de procedimentos e eventos em saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: IV. cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido no Anexo desta Resolução Normativa e nas Diretrizes de Utilização na forma estabelecida pelo artigo 22.

Assim, conforme a cópia da carteira do plano de saúde (Id 41690277), o serviço contratado tem cobertura ambulatorial, fazendo jus o autor, portanto, à cobertura pleiteada, visto que, como exposto acima, está incluída como cobertura obrigatória.

O argumento da requerida de exclusão do tratamento decorrente de cláusula contratual não procede, pois, os atos regulamentares só podem criar direitos e obrigações que sejam acessórios às normas regulamentadas, para permitir a efetivação dos direitos e deveres originariamente dispostos em lei.

Assim, não tendo concedido a autorização exigida por lei, irrefutável a ocorrência de ato ilícito praticado pela requerida.

Nessa senda, o entendimento é de que, como regra, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3º Turma, DJe de 30/11/2017.) Dessa forma, cabe ao médico – e não ao plano de saúde – determinar qual o tratamento adequado para a situação específica do paciente.

Com efeito, a negativa de cobertura do procedimento nos moldes pleiteados mostrou-se abusiva, de modo a comprometer o próprio tratamento pleiteado pelo requerente.

O tratamento pleiteado pelo requerente decorreu de expressa recomendação médica, motivo pelo qual a negativa de cobertura, como dito, é abusiva, uma vez que os planos de saúde podem listar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Assim, na hipótese dos autos há indicação médica do tratamento associado à enfermidade coberta pelo contrato, não devendo, portanto, prevalecer a negativa de cobertura do tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, pois a solicitação médica indica a essencialidade da sua realização para concretização do seu direito a saúde.

Desta forma, não há que se falar em exclusão de cobertura por não estar o procedimento incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Como cediço, referido rol, além de exemplificativo, corresponde à cobertura mínima obrigatória que as operadoras de saúde devem oferecer aos seus beneficiários, sendo atualizado a cada dois anos.

Assim sendo, pode-se levar tempo até que determinados procedimentos sejam atualizados e incluídos na lista.

Afora isso, nos termos do artigo 423, do Código Civil, as cláusulas contratuais do contrato de adesão ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente, no caso o autor, menor impúbere o qual deve ser protegido contra disposições abusivas que possam macular a boa fé e o equilíbrio contratual, colocando-a em desvantagem exagerada, nos termos da Lei 8.078/90.

Não se afasta, aqui, a possibilidade de limitação de cobertura.

Entretanto, não se pode olvidar da natureza e dos objetivos do contrato de plano de saúde, de modo que, em havendo recomendação médica para a realização de procedimentos essenciais ao tratamento do paciente, ainda que não constem do rol da ANS, negar o seu fornecimento seria negar a própria essência da prestação.

Quanto a limitação de sessões do tratamento pleiteado, impende consignar que essa medida configura-se como ilegítima.

Isso, porque qualquer previsão contratual nesse sentido revela-se excessivamente onerosa, uma vez que coloca em risco o objeto da contratação, pois o plano contratado tem como objetivo propiciar meios para a preservação da saúde de seu usuário.

A jurisprudência pátria assim corrobora nosso entendimento: “tratamento (inclusos materiais, medicamentos e tratamentos ou exames necessários) proposto pelo profissional médico.

Precedentes. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 873.553/MG, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2016, DJe 02/06/2016) (grifei) AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANO MORAL.

NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA N. 283 DO STF.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 182/STJ. 1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (…) 5.

Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) (grifei) AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

REEXAME DE PROVAS.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1.

A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3.

No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia.

A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.

Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016) (grifei) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA.

PACIENTE DIAGNÓSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COMPLEMENTARES COMO FORMA DE TRATAMENTO.

AUTORIZAÇÃO DAS TERAPIAS DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOPEDAGOGIA.

NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DA PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL COM ABORDAGEM ABA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO, QUE É DE TRATAMENTO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

DANOS MORAIS.

CONDENAÇÃO.

RECURSOS DE APELAÇÃO INTERPOSTOS POR AMBAS AS PARTES CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

SENTENÇA ALTERADA EM PARTE.

I - Tratam os autos de Apelações Cíveis interpostas pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e Miguel Dias de Macêdo Pereira contra sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza em sede de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais.

II – Da questão preliminar.

Inicialmente, questiona, a Promovida Unimed Fortaleza, sua necessidade de se manter no polo passivo da lide, já que o contrato em que se firma o Recorrente para pugnar o seu direito fora entabulado com a Unimed Natal.

Em que pesem os argumentos trazidos na peça de insurgência, alinho-me ao entendimento assente nessa Corte de Justiça, acerca de aplicação da teoria da aparência em situações como a que se afigura, na hipótese vertente.

Preliminar rejeitada.

Precedentes.

III - Os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais por terem como objeto bem de natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da dignidade, e, por esse motivo, o atributo econômico, presente em qualquer relação negocial, pode e deve sofrer ponderações razoáveis em face do valor da vida humana.

IV - Assim, cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico.

V - Na hipótese, dos tratamentos terapêuticos exigidos, três deles devem ter continuidade de acordo com a forma sugerida às fls. 161, pelo médico-assistente do autor, são eles: Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial (02 vezes por semana), Fonoaudiologia (03 vezes por semana) e psicopedagogia (02 vezes por semana).

VI -Ocorre que eles (Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e psicopedagogia) devem ser exercidos por médicos ou clínicas credenciadas pelos planos promovidos.

Ou, inexistindo essa opção, devem ser feitos em clínica da escolha do autor, com custeio por parte da operadora de plano de saúde dentro dos valores por ela pagos aos seus credenciados.

Se houver excedente, o custo recairá sobre o autor.

VII - Já acerca do tratamento de Psicologia Comportamental com abordagem ABA, muito embora por mim acolhido em outros momentos, hoje a ele não se deve deferir a cobertura exigida.

Isso porque, ao que parece (já que não justificado no relatório médico apresentado), emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, e não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

Precedentes.

VIII – No caso em exame, é importante consignar que, de fato, o mero descumprimento contratual não enseja, em regra, indenização por danos morais.

Todavia, diante das peculiaridades do presente caso, entendo que a conduta da ré causou danos morais ao autor, uma vez que restou configurada a dor, aflição psicológica e agonia, por ele e seus pais suportadas em razão da dificuldade posta pela empresa demandada em deferir o tratamento no tempo e modo indicados pelo médico-assistente.

IX - Sopesando-se todas as considerações acima feitas, atento às peculiaridades do caso em questão e ao caráter pedagógico da presente indenização, tendo em vista as circunstâncias fáticas e sem premiar o enriquecimento ilícito, entende-se que o planos de saúde demandados merecem ser condenados, de forma solidária, a título de danos morais, no importe total de R$ 10.000,00 (dez mil reais) -, valor este que não se mostra dissonante do entendimento da Corte Superior.

A propósito, confira-se os seguintes precedentes: REsp 1289998/AL, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 02/05/2013; AgRg no REsp 1138643/RS, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 22/04/2013; AgRg no AREsp 283.990/MG, Rel.

Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, DJe 03/04/2013; e, REsp 735.750/SP, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 16/02/2012.

X - Recursos de ambas partes conhecidos e parcialmente providos.

Sentença reformada em parte.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer das irresignações apresentadas por ambas partes para, no mérito, DAR-LHES PARCIAL PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do desembargador relator.

Observadas as disposições de ofício.

Fortaleza/CE, DATA DO SISTEMA Desembargador Francisco Bezerra Cavalcante Presidente do Órgão julgador e Relator (Relator (a): FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 13ª Vara Cível; Data do julgamento: 13/10/2020; Data de registro: 13/10/2020) CONSUMIDOR.

PLANO DE SÁUDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADAS ANTERIORMENTE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE CIRURGIAS POSTERIORES.

CORRELAÇÃO COM PRIMEIRO PROCEDIMENTO REALIZADO.

CUNHO REPARADOR.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

OBRIGAÇÃO DE REALIZAR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Em contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor.

Aplicação da Súmula 608 do STJ. 2.

Não cabe à operadora recusar-se a custear a intervenção indicada, notadamente no caso em que a consumidora, na qualidade de segurada do plano de saúde, comprova a indicação médica para o tratamento de saúde pleiteado.

Os procedimentos pós-bariátricos constituem uma fase à continuidade do tratamento indispensável ao pleno restabelecimento de saúde do paciente, acometido de obesidade mórbida 3.

O rol de procedimentos a serem cobertos estabelecido pela ANS é apenas uma referência mínima do que deve ser segurado, tratando-se, portanto, de rol meramente exemplificativo.

Dessa maneira, o fato de o procedimento requerido não constar na referida lista não gera motivo para a recusa do tratamento. 4.

O julgador dispõe do livre convencimento para análise das provas, não sendo vinculativo o laudo produzido nos autos que, tampouco, constitui-se em prova absoluta, notadamente porque os documentos apresentados pela autora/apelada demonstram que a cirurgia reparadora está relacionada à cirurgia bariátrica 5.

Recurso desprovido. (Acórdão 1162502, 07357323620178070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 27/3/2019, publicado no DJE: 15/4/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, não há como sustentar a inadequação às diretrizes de utilização da ANS, posto que, conforme entendimento jurisprudencial, a análise acerca da enfermidade do paciente, bem como da sua prescrição do tratamento – incumbem tão somente ao profissional médico, não cabendo à operadora definir ou questionar a necessidade do procedimento indicado, principalmente quando prescrito por médico habilitado, como na hipótese dos autos.

Cito novamente entendimento jurisprudencial consolidado, in verbis: “PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE COBERTURA – IMPLANTE PERCUTÂNEA DE VÁLVULA PULMONAR POR CATETERISMO - Autora portadora de valvopatia pulmonar -Decisão agravada que determinou o custeio da implantação percutânea de válvula pulmonar por cateterismo em razão de alto risco de vida morbidade e mortalidade na realização de cirurgia convencional Probabilidade de direito demonstrada pela prescrição médica do procedimento - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde Procedimento prescrito que é imprescindível à correção da valvopatia e insuficiência respiratória, não se podendo aguardar a solução definitiva da lide, o que notoriamente pode causar lesões irreparáveis para a paciente - Insurgência da ré sob o argumento de que o tratamento indicado não consta do rol da ANS - Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às diretrizes da ANS -Aplicação da Súmulas nº 102 deste E.

Tribunal de Justiça Correta a decisão que deferiu a tutela de urgência à agravada, eis que atendido os requisitos para tanto Decisão mantida -RECURSO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento 2015651-77.2019.8.26.0000. 9ª Câmara de Direito Privado.

Rel.

Angela Lopes. j. 25/03/2019.

DJe: 25/03/2019)” Assim, o requerente faz jus a autorização do tratamento pleiteado junto a requerida, que inclusive já está sendo fornecido, conforme informado pelo próprio autor, uma vez que reconhecida a abusividade da conduta do plano de saúde/requerido, configurada está o ato ilícito causador dos morais alegados, não obstante a tese defensiva, a hipótese em análise transpassa o mero dissabor ou aborrecimento da autora, a qual se viu obrigada a judicializar para poder realizar tratamento médico em rede particular em razão da inegável abusividade por parte do plano de saúde.

Ressalto, ainda, que a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento médico gera preocupação e angústia desnecessárias, mormente porque o que se tutela é o direito à saúde e ao adequado tratamento, não se havendo falar, pura e simplesmente, em mero inadimplemento contratual.

Como dito, a abusividade da conduta da requerida transcende o conceito de mero aborrecimento, quando o médico especialista prescreveu o tratamento de Psicologia Comportamental com abordagem - ABA, o autor foi surpreendido com a recusa de cobertura que atingiu a sua honra subjetiva, sua paz de espírito, ocasionado angustia e sofrimento pela recusa de atendimento médico quando mais precisava, o que representa abalo além da frustração cotidianamente experimentada com inadimplemento de contratos.

Resta claro que a preocupação do autor com a busca efetuada pelo tratamento indicado, bem como a angústia com a hipótese de haver necessidade de atendimento médico-hospitalar e não tê-lo, são passíveis de indenização porque caracterizam o dano moral.

A par disso, o Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Neste sentido: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DA DOENÇA.

TUMOR.

CLÁUSULA QUE EXCLUI TRANSPLANTE DE FÍGADO.

ABUSIVIDADE.

SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1.

A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Precedentes.

Omissis. 4.

Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp nº 439.715⁄SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 3⁄2⁄2014) PROCESSO CIVIL E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS.

IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

REQUISITOS LEGAIS.

MATÉRIA FÁTICA.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

Omissis. 3.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4.

Agravo regimental desprovido. (AgRg no Ag nº 1.350.717⁄PA, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, DJe 31⁄3⁄2011) CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PRÓTESE IMPORTADA. 1.

Abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.

Precedentes. 2.

Agravo regimental desprovido. (AgRg no Ag nº 1.139.871.⁄SC, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, DJe 10/05/2010) Nas palavras do Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, no julgamento do Recurso Especial supracitado, não parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.

Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Além de representar severo risco para a vida do usuário.

Nesse sentido, a abusividade da negativa de autorização do tratamento reside exatamente nesse aspecto, qual seja, não pode o paciente, ser impedido de receber tratamento com o método mais eficaz. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica, escolha de exames e medicamentos.

Entender de modo diverso põe em risco a vida do contratante, como dito a cima.

Cumpre destacar ainda, que apesar da existência do entendimento exarado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013 – PR, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, entretanto, esse conhecimento ainda não é pacífico na citada corte Superior de Justiça, posto que a Terceira Turma do Tribunal da Cidadania em julgados posteriores ao supracitado, reiterou prévio posicionamento sobre ser o rol da ANS exemplificativo, senão vejamos: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE CATARATA COM IMPLANTAÇÃO DE LENTE IMPORTADA.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3 .

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 5 .

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1882975 SP 2020/0165413-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 14/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/09/2020).

Negritei.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015).

PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO.

ALEGADA INAPLICABILIDADE DO CDC.

DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL.

APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA 284/STF, NO PONTO.

ACÓRDÃO FUNDAMENTADO EM DISPOSITIVOS DO CÓDIGO CIVIL E DAS NORMAS RELATIVAS AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO E RELATIVO À DOENÇA ABRANGIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES.

ALEGADO TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

A AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt no AREsp 1400756 / RS AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2018/0307378-7, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Em relação aos DANOS MORAIS, no caso concreto, demonstra-se absolutamente cabível, eis que evidente o dano extrapatrimonial causado ao autor, o qual viu suas expectativas de melhora em seu quadro clínico, ser frustrada diante da irresponsabilidade do plano de saúde em negar o referido tratamento tendo que custeá-lo de forma particular, apesar de sua parca condição financeira, ou seja, a terapia ABA (Applied Behavior Analysis).

Logo, resulta evidente a obrigação de indenizar, ante a verificação da ocorrência na falha da prestação de serviço e dos danos sofridos, inobstante a gravidade dos fatos.

Ainda mais, se levarmos em consideração que apesar do plano ter conhecimento do estado de saúde grave do requerente, negou a realização de tratamento primordial para garantia de sua saúde com dignidade.

Neste diapasão, ficou demonstrado a necessidade do requerente ao fornecimento do tratamento, assim como que a negativa do plano foi irrazoável.

Em casos semelhantes, o nosso Egrégio Tribunal de Justiça vêm entendendo ser cabível a fixação de dano moral: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE EXAME DANO MORAL CONFIGURADO. 1 - A negativa de realização de exame de ressonância magnética quando presente necessidade do procedimento indicado coloca em risco o objeto do contrato, em razão da aplicação do disposto no art. 51, IV, do CDC. 2- A recusa de cobertura de exame gera o dano moral passível de ser indenizado, cujo valor deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3- Tratando-se de assistência à saúde, a autonomia de vontade é limitada e regulada por lei federal, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância. 4- Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura para a realização de exame necessário e indicado para constatar se houve rompimento de sua prótese mamária. 5.

Apelação conhecida e improvida. 6.

Unanimidade. (TJ-MA - APL: 0435952014 MA 0004114-09.2012.8.10.0001, Relator: RICARDO TADEU BUGARIN DUAILIBE, Data de Julgamento: 15/06/2015, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/06/2015) Em suma, houve ferimento a direito fundamental (CRFB, art. 5.º, X), tendo o demandante seguro apoio no art. 6.º, VI e 14 do Código de Defesa do Consumidor — Lei 8.078/90, certo ser evidente ter sido defeituoso o serviço, assim como nos arts. 188, 927 e 944 do Código Civil.

Assim, pondera-se que a indenização não deve ser objeto de enriquecimento sem causa, e que tem a função de recomposição do bem violado, devendo ser evitado

por outro lado, que seja irrisória, de modo a coibir a perpetração de ilícito e desestimular a reiteração; Desta forma, entendo que, o valor dos DANOS MORAIS, deve ser fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), tendo em vista os constantes transtornos que a autora passou.

No que diz respeito aos juros de mora, este devem ser de 1% (um por cento) ao mês, contados da data do evento danoso, de acordo com o art. 398 do Código Civil c/c as Súmulas 43 e 54, do STJ.

A correção monetária, nos índices da Corregedoria Geral de Justiça, a partir da data da publicação desta sentença, de acordo com a Súmula 362, do STJ.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS Quanto ao dano material pleiteado também assiste razão ao requerente, uma vez que tendo a ré negado o custeio do tratamento, se baseando em cláusula nitidamente abusiva, e comprovado o autor o que despendeu para realizá-lo (Ids 41690285 até 41690285 e Ids 55067436 até 55067446), deve a operadora de plano de saúde ressarci-lo dos gastos com o tratamento a serem apurados em sede de liquidação de sentença, uma vez que durante o trâmite processual pode decorrer alteração do valor reparatório.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO contido na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC, para estender a tutela provisória de urgência e condenar a requerida, UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer a cobertura do tratamento prescrito pela médica da autora necessário a manutenção da saúde do infante, qual seja, o fornecimento da terapia ABA (Applied Behavior Analysis) na sua integralidade e sem limitação de sessões, a ser realizado preferencialmente na clínica onde o menor já faz tratamento (na BLUE DESENVOLVER, CNPJ n. 38.***.***/0001-19) enquanto perdurar a indicação médica, sob pena de multa diária de R$ 400,00 (quatrocentos reais), limitada a 40.000,00 (quarenta mil reais).

Condeno também a requerida a indenizar o autor com R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral, com juros de 1% (um por cento) ao mês, contados da data do evento danoso, de acordo com o art. 398 do Código Civil c/c as Súmulas 43 e 54, do STJ.

A correção monetária, nos índices da Corregedoria Geral de Justiça, a partir da data da publicação desta sentença, de acordo com a Súmula 362, do STJ.

Condeno a requerida a ressarcir os danos materiais referentes aos valores pagos com as despesas médicas efetivamente provados nos autos através de notas fiscais e recibos de pagamento de Ids 41690285 até 41690285 e Ids 55067436 até 55067446, em decorrência do tratamento indevidamente negado pela requerida a ser apurado em sede de liquidação de sentença, acrescida de juros legais a partir da citação e correção monetária desde a data do desembolso.

Condeno ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais, e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º, I a IV do CPC, considerando o grau de zelo do profissional, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado pelo advogado.

Transitada em julgado, certifique-se e arquivem-se com as devidas cautelas.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

São Luís/MA, 10 de novembro de 2021.

MARCELO ELIAS MATOS E OKA Juiz de Direito Auxiliar – Entrância Final Respondendo pela 10ª Vara Cível