TJMA - 0806552-62.2018.8.10.0001

Juízo de Direito da 1ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0806552-62.2018.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EDNA ANTONIA PINHEIRO COSTA Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: JOAO MELO E SOUSA BENTIVI FILHO - oab MA15853 REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado/Autoridade do(a) REU: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO -oab MA5715-A S E N T E N Ç A Trata-se AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada EDNA ANTÔNIA PINHEIRO COSTA em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S/A - CASSI, ambos devidamente qualificados nos autos.

A Requerente alega, em síntese, ser associada da operadora de saúde requerida, pelo plano Grupo Família, há mais de 20 (vinte) anos, pagando com pontualidade o valor mensal de R$ 1.769,59 (um mil setecentos e sessenta e nove reais e cinquenta e nove centavos).

Aduz ser portadora de cardiopatia grave, inclusive, por já ter sido submetida a um procedimento de angioplastia com a colocação de 04 (quatro) stents, desde novembro de 2017, seu estado de saúde vem se agravando depois que passou a sentir constante falta de ar e desmaios, o que levou sua cardiologista, Dra.

Magda Carvalho solicitar o exame de Angiotomografia (ou Angio-TC) de Coronárias.

Refuta que muito embora a requerente necessite realizar o exame que lhe foi prescrito, esta, mesmo retornando várias vezes à sede da requerida, teve sua autorização negada sob a alegação de falta de previsão contratual.

Por tudo isso, pleiteia a requerente a concessão de tutela de urgência que obrigue a requerida a autorizar a realização do procedimento médico em questão; e, ao final, a condenação da CASSI pagamento de indenização por danos morais.

Juntou documentos.

Liminar concedida nos termos da decisão de ID. 10293487.

Regulamente citada, a Requerida ofertou contestação (ID. 11861714), alegando que é entidade que atua na área de prestações de serviços de saúde suplementar, sob o modelo de AUTOGESTÃO, o que afasta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese vertente.

Tece considerações sobre seus aspectos jurídicos fundamentais relacionados à sua constituição e funcionamento, ressaltando que as despesas decorrentes do exame requisitado pelo médico não possui previsão, de modo que, ao negar o pleito formulado pelo Autor, agiu em exercício legal de direito que lhe é reconhecido pelo contrato que disciplina a relação jurídica estabelecida entre as partes.

Sustenta que o acolhimento da pretensão autoral afrontará o princípio do pacta sun servanda em razão de criar direito que não encontra respaldo no respectivo contrato firmado entre as partes, de modo que não está a Ré obrigada a arcar com todo e qualquer procedimento solicitado por seus beneficiários, afirmando que não praticou qualquer ato ilícito capaz de gerar prejuízos e o respectivo dever de indenizar, já que o ato praticado não pode ser qualificado como antijurídico, portanto, inexistindo qualquer ato ilícito ao direito subjetivo do Autor, sendo incabível qualquer indenização.

Colima a improcedência da demanda.

Juntou os documentos.

Sobreveio réplica em ID. 19879153.

Intimados do despacho de ID. 30055445, ambas as partes se manifestou dizendo não ter mais provas a produzir.

Vieram-me os autos conclusos.

Primeiramente, cumpre ressaltar que, entendendo versar a presente controvérsia sobre matéria exclusivamente de direito, no uso da faculdade que me é concedida pelo artigo 355, I, do Código de Processo Civil, procederei ao julgamento antecipado do mérito.

Sem preliminares a serem analisadas, passo ao exame de mérito.

Na hipótese retratada nos autos, a demandada vale-se do argumento de que “(...) é uma entidade de autogestão...”, o que afasta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso.

Com razão a Demandada. É que, com a edição da Súmula n° 609 do Superior Tribunal de Justiça, afastou-se a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor dos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão.

Eis o teor do enunciado retromencionado: Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Tal entendimento decorre das diferenças existentes entre as operadoras de planos de saúde constituídas sob o regime de autogestão e as operadoras comerciais de plano de saúde.

Nesse sentido, tem-se que os planos de saúde de autogestão não operam em regime de mercado, não objetivam o auferimento de lucros e são disponibilizados para um grupo restrito de pessoas que possuem alguma relação com o plano.

Por tais razões, as disposições do CDC não devem ser aplicadas às relações jurídicas envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob o viés da autogestão, isso porque em não oferecendo serviços no mercado e não possuindo como principal objetivo a obtenção de lucro, não se afigura possível aplicar o conceito de fornecedor estabelecido no art. 3°, §2º da Lei 8.090/1990.

Sobre o tema, transcrevo trecho de voto proferido pelo eminente Ministro Massami Uyeda sob a relatoria do REsp n° 1121067/PR: O tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano se viabilize. (STJ. 3ª Turma.

Rel.

Min.

Massami Uyeda, julgado em 21/6/2011) Dito isso, cumpre frisar que o presente caso posto ao crivo do Poder Judiciário, será dirimido com base nas disposições do Código Civil e demais legislações aplicáveis à espécie.

Na hipótese dos autos, a ação tem como mote indenização pelos supostos danos morais que o Autor alega ter sofrido em decorrência de negativa da ré à realização de exame de Angiotomografia (ou Angio-TC) de Coronárias e, em razão disso, suportou “incomensurável abalo psíquico” diante da negativa da Ré à prestação de serviço de extrema necessidade.

Como se viu do relatório, a Ré refuta a pretensão esboçada na inicial, sob o argumento de que, ao negar o procedimento médico solicitado, agiu em exercício legal de direito que lhe é reconhecido, não só pela lei, mas, também, pelo contrato que disciplina a relação jurídica estabelecida entre as partes, já que o procedimento aludido na inicial não possui previsão de cobertura no rol estabelecido pela TABELA GERAL DE AUXÍLIOS – TGA como sendo de cobertura obrigatória.

Com efeito, narra a parte autora que, em janeiro de 2018, a requerimento médico, solicitou autorização, a fim de proceder à realização do exame em questão e, nessa ocasião, experimentou injustificada negativa de cobertura do respectivo, conforme se atesta do a notificação (cf. cópia de ID. 10140153).

Vale esclarecer que compete aos profissionais médicos a análise da adequação dos procedimentos a serem utilizados para o tratamento de uma patologia, não sendo razoável que o plano de saúde demandado se imiscua na escolha do método a ser adotado para a realização do tratamento junto ao paciente.

Ainda de acordo com o entendimento da Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado.

AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

CIVIL ( CPC/2015 ).

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE.

DESCABIMENTO.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA.

APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO.

PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA.

REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1.

Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2.

Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Aplicação do princípio da função social do contrato. 3.

Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4.

Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor , não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5.

Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6.

Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

Na verdade, a negativa de cobertura do exame médico solicitado atenta contra a expectativa legítima do beneficiário do plano, de modo que embora afastada a incidência do CDC do presente caso, subsiste a conduta ilícita da Requerida, consistente na recusa de autorização para a realização do procedimento, impedindo o segurado de usufruir do serviço contratado, fato este que, por si só, enseja na responsabilização civil da operadora e, destarte, impõe-se o dever de indenizá-lo pelos prejuízos decorrentes de tal conduta.

Assim, compreendo ser devido a indenização por danos morais pela conduta ilegal da requerida.

A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelos agentes causadores do dano.

A fim de corroborar com o entendimento acima mencionado, trago a lume o seguinte julgado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

RECUSA INJUSTA DE COBERTURA DE SEGURO-SAÚDE.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

DANOS MORAIS.

VALOR RAZOÁVEL.

TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA.

SÚMULA 54/STJ. 1.

A recusa injustificada da seguradora em cobrir o tratamento urgente de saúde requerido pelo segurado gera dano moral. 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, em recurso especial, o reexame do valor fixado a título de danos morais, quando ínfimo ou exagerado.

Hipótese, todavia, em que a verba indenizatória, consideradas as circunstâncias de fato da causa, foi estabelecida pela instância ordinária em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 3.

Segundo o entendimento majoritário da Segunda Seção, sufragado no REsp 1.132.866/SP (julgado em 23.11.2011), no caso de indenização por dano moral puro decorrente de ato ilícito, os juros moratórios legais fluem a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ). 4.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ; AgInt no AREsp 1022746 / RN; Quarta Turma; Rel.

Minª.

Maria isabel Gallotti; Julg. 16/05/2017).

FORTE NESSAS RAZÕES, e por tudo que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE, com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC), a pretensão contida na inicial para CONVOLAR em definitiva a tutela antecipada deferida nos termos da decisão anexa ao Id. nº 10293487, bem como CONDENAR a Ré a pagar ao Autor a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, que deverá ser acrescido de juros de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula nº 54 do STJ) e correção monetária a partir da presente decisão.

Em virtude da sucumbência, condeno a Ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Após o trânsito em julgado, ARQUIVEM-SE estes autos, observadas as cautelas legais.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

São Luís, na data do sistema.

Katia de Souza Juíza de Direito titular da 1ª Vara Cível