TJMA - 0822727-92.2022.8.10.0001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Gabinete Do(A) Desembargador(A) Raimundo Jose Barros de Sousa
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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16/07/2024 13:57
Baixa Definitiva
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16/07/2024 13:57
Remetidos os Autos (por julgamento definitivo do recurso) para Instância de origem
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16/07/2024 13:56
Expedição de Certidão de trânsito em julgado.
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16/07/2024 13:54
Expedição de Certidão de trânsito em julgado.
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16/07/2024 00:25
Decorrido prazo de ALECSANDRA DE JESUS ARAUJO em 15/07/2024 23:59.
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16/07/2024 00:25
Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 15/07/2024 23:59.
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24/06/2024 00:25
Publicado Acórdão (expediente) em 24/06/2024.
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22/06/2024 00:11
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/06/2024
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20/06/2024 17:03
Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
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19/06/2024 15:04
Conhecido o recurso de ALECSANDRA DE JESUS ARAUJO - CPF: *89.***.*23-68 (APELANTE) e provido
-
19/06/2024 15:04
Conhecido o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (APELADO) e não-provido
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17/06/2024 15:14
Juntada de Certidão
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17/06/2024 15:06
Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
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11/06/2024 11:07
Juntada de parecer do ministério público
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11/06/2024 01:11
Decorrido prazo de ALECSANDRA DE JESUS ARAUJO em 10/06/2024 23:59.
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06/06/2024 01:03
Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 05/06/2024 23:59.
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24/05/2024 11:52
Conclusos para julgamento
-
24/05/2024 11:52
Expedição de Comunicação eletrônica.
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21/05/2024 11:57
Juntada de Certidão de retirada de julgamento
-
21/05/2024 08:29
Recebidos os autos
-
21/05/2024 08:29
Remetidos os Autos (outros motivos) para secretaria
-
21/05/2024 08:28
Pedido de inclusão em pauta virtual
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21/05/2024 08:10
Deliberado em Sessão - Retirado por solicitação de #Não preenchido#
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14/05/2024 00:50
Decorrido prazo de ALECSANDRA DE JESUS ARAUJO em 13/05/2024 23:59.
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07/05/2024 10:38
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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07/05/2024 00:52
Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 06/05/2024 23:59.
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25/04/2024 11:06
Conclusos para julgamento
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25/04/2024 11:06
Expedição de Comunicação eletrônica.
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24/04/2024 16:18
Recebidos os autos
-
24/04/2024 16:18
Remetidos os Autos (outros motivos) para secretaria
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24/04/2024 16:18
Pedido de inclusão em pauta virtual
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01/04/2024 13:43
Conclusos ao relator ou relator substituto
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01/04/2024 13:41
Juntada de parecer do ministério público
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19/03/2024 00:09
Decorrido prazo de ALECSANDRA DE JESUS ARAUJO em 18/03/2024 23:59.
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19/03/2024 00:09
Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 18/03/2024 23:59.
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11/03/2024 00:17
Publicado Decisão (expediente) em 11/03/2024.
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10/03/2024 00:16
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/03/2024
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07/03/2024 17:54
Expedição de Comunicação eletrônica.
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07/03/2024 16:50
Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
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05/03/2024 13:59
Recebido o recurso Sem efeito suspensivo
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19/12/2023 14:56
Conclusos para despacho
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18/12/2023 16:44
Conclusos para decisão
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18/12/2023 16:15
Recebidos os autos
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18/12/2023 16:15
Distribuído por sorteio
-
22/09/2023 00:00
Intimação
Juízo de Direito da 6ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0822727-92.2022.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALECSANDRA DE JESUS ARAUJO Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: DIOGO UCHOA VIANA MACHADO - MA13677, GERALDO ABAS ERICEIRA - MA21915 REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado/Autoridade do(a) REU: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - MA11706-A SENTENÇA Cuida-se de AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por ALECSANDRA DE JEUS ARAUJO em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE, todos qualificados nos autos.
Relata a autora, em resumo, que é beneficiária do plano de saúde requerido, conforme documentos juntados, e que foi diagnosticada com hipertrofia mamária, possuindo mama assessória em regiões axilares.
Sustenta que vem sofrendo com dores crônicas nas costas, nos ombros, no xifoide e na região costal, tendo de fazer uso de analgésicos, além de apresentar fibromialgia e dor lombar crônica.
Segundo a demandante, o médico responsável pelo tratamento indicou como procedimento a correção da hipertrofia mamária unilateral e exérese de mama supra-numerária unilateral.
Assevera ainda que o plano de saúde demandado autorizou o procedimento de exérese (cód. 30602084), contudo negou-se a autorizar a cobertura do procedimento de Correção de hipertrofia mamária unilateral, sob o fundamento de que não consta no rol de procedimentos da ANS.
Ao final, a autora pede a concessão da tutela antecipada, para que o plano de saúde autorize e custeie a cobertura da cirurgia, além da condenação da ré no cumprimento dessa obrigação de fazer, bem como à reparação do dano moral causado.
Com a exordial vieram os documentos no ID. 65842543 a 65842547.
Concedido o benefício da justiça gratuita e deferida a antecipação de tutela na decisão no ID 66897131.
Citada, a requerida apresentou contestação (ID. 72469884), na qual sustenta em síntese, que não está obrigada a cobrir o procedimento de hipertrofia mamária unilateral por não constar no rol de procedimentos da ANS e acrescenta que o contrato possui cláusula excludente da cobertura de todos os procedimentos não previstos no referido rol, razão pela qual entende que a negativa de cobertura está amparada na lei e no contrato.
Pugna ao final, pelo julgamento de total improcedência dos pedidos contidos na exordial.
A ré interpôs agravo de instrumento, cujo conhecimento foi negado, conforme decisão juntada no ID. 86756510.
Instadas as partes acerca da produção de provas adicionais, ambas manifestaram ausência de interesse.
Era o que cumpria relatar.
Decido.
I - DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE O art. 355, I, do CPC/2015 autoriza o julgamento antecipado do processo, com a prolação de sentença com resolução do mérito quando não houver necessidade de produzir outras provas. É bem o caso dos autos, em que todos os elementos necessários ao deslinde da controvérsia já se encontram presentes, de maneira que nada acrescentaria a produção de provas em audiência, o que permite o julgamento do feito no estado em que se encontra.
II - DO MÉRITO Inicialmente, ressalto que a relação entre o contratante e a prestadora de seguro saúde, independentemente da sua forma de constituição, consiste em vínculo de natureza consumerista, que atrai a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor.
Neste sentido, a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde".
Acrescente-se também que a responsabilidade da requerida é objetiva, dispensando a comprovação de culpa, conforme previsto no art. 12 do Código Consumerista.
Consoante se observa dos autos, a requerente logrou êxito em demonstrar a existência da relação contratual com o plano de saúde requerido, conforme documentos de ID.65842543.
Demonstrou também que está acometida de aumento das mamas com dorsalgia, necessitando de correção de hipertrofia mamária unilateral prescrita no relatório médico de ID. 6584254, e que a autorização do procedimento foi solicitada junto ao plano requerido (ID. 65842545).
A requerida, no entanto, reconhece em contestação que negou a cobertura do procedimento sob o fundamento de que ele não consta no rol de procedimentos da ANS e que o contrato expressamente exclui da cobertura todos os procedimentos não constantes desse rol.
Com efeito, o rol da ANS previsto na Resolução nº 262 se dá em termos de cobertura mínima, o que não impede que os planos possam ter abrangência maior.
A referida resolução visa dar cumprimento aos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98, estabelecendo um conteúdo mínimo de abrangência dos planos de saúde ofertados no mercado.
Assim, a norma infralegal dita apenas os procedimentos que devem ser minimamente abrangidos no contrato, não podendo ser excluídos nem mesmo contratualmente, dado sua obrigatoriedade legal.
Por outro lado, os demais procedimentos não previstos na resolução podem perfeitamente ser incluídos na cobertura do plano, desde que haja previsão específica no contrato.
Não há necessidade de previsão expressa em contrato de todos os procedimentos cobertos pelo plano, mesmo porque não é próprio de negócios desse jaez a delimitação rigorosa e exauriente.
Por outro lado, para que um determinado procedimento seja excluído da cobertura do plano, a seguradora deve fazer ressalva expressa em contrato.
O requerido não apresentou prova no sentido de demonstrar que o procedimento solicitado está efetivamente fora da cobertura do plano, de sorte que a cláusula genérica de que todos os procedimentos não dispostos no rol da ANS estão sumariamente excluídos da cobertura do plano é abusiva.
Ressalta-se que o CDC, tendo em vista a massificação dos contratos de adesão e a latente situação de hipossuficiência do consumidor, trouxe regras específicas para a interpretação de contratos de consumo.
Nesses termos é que, conforme o art. 51, IV e §1º, II, será considerada abusiva a cláusula que restrinja direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato.
Ressalta-se ainda, que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme o art. 47, do CDC.
Outrossim, conforme prova acostada nos autos, os procedimentos para o tratamento da moléstia da autora foram prescritos por médico especialista, Dr.
Felipe Lacerda Barbosa (CRM 6561), conforme relatório médico de ID. 65842546.
Não cabe à administradora do plano de saúde decidir qual é o procedimento adequado para o tratamento da moléstia do autor.
Esta é uma decisão que cabe ao médico, que a fará observando a técnica médica e objetivando o melhor procedimento ao paciente, devendo o plano de saúde apenas arcar com suas obrigações contratuais.
No sentido desta interpretação, tenho como oportuna a colação do seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.
DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
SÚMULA N. 83 DO STJ.
DANO MORAL.
NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
SÚMULA N. 283 DO STF.
QUANTUM INDENIZATÓRIO.
SÚMULA N. 182/STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...) 5.
Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (STJ.
AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.
Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)(grifei).
Ademais, o tratamento prescrito à autora, de correção de hipertrofia mamária unilateral, não é um procedimento experimental que estaria excluído da cobertura do plano pelo art. 10, I, da Lei 9656/98.
Na realidade, trata-se de um procedimento registrado e amplamente utilizado para o tratamento da doença da beneficiária do plano.
Dessa forma, resta configurada a obrigação da requerida de custear o procedimento da requerente de acordo com o que fora prescrito pelo médico.
Sobre a ocorrência do dano moral alegado, ressalta-se que a negligência em atender os pedidos de liberação de procedimentos cirúrgicos fere os preceitos da boa-fé objetiva, sobretudo em sua função limitadora prevista no art. 422 do Código Civil e da função social dos contratos.
Há portanto, evidente ato ilícito (art. 187, CC) que impõe o dever de reparação ao causador do dano (art. 927, CC).
A propósito, o Código de Defesa do Consumidor também positivou o princípio da boa-fé objetiva, merecendo destaque o art. 4º, III, e o art. 51, IV.
Esse último dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade".
Dessa forma, considerando que a conduta da requerida foi abusiva, ao recusar a cobertura dos procedimentos solicitados, tem-se que esta situação configura dano moral in re ipsa, em razão do trauma psicológico suportado por aquele que se vê em situação de iminente risco de saúde.
Nesse sentido, é o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Maranhão, alinhado ao Superior Tribunal de Justiça.
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE.
AUTORIZAÇÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA.
NEGATIVA DE COBERTURA.
RECUSA INJUSTIFICADA.
DANO MORAL IN RE IPSA.
PRECEDENTES DO STJ.
RECURSO IMPROVIDO. 1(...) 2.
In casu, a cirurgia de mamoplastia indicada para a paciente (apelada) não tem motivação estética, o que se encontra sobejamente demonstrado por fotografias juntadas aos autos e depoimento pessoal da autora, os quais, ao atestar as inúmeras dificuldades geradas pelo sobrepeso que ela carrega em razão da hipertrofia mamária, fazem prova de que a intervenção cirúrgica tem o propósito de restabelecer sua saúde. 3 O STJ consagra o entendimento de que, nas hipóteses de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde, o dano moral é do tipo in re ipsa, sendo, por conseguinte, presumida a sua ocorrência.
Precedentes do STJ. 4.
In casu, não se afigura desarrazoada ou desproporcional, a fixação do quantum indenizatório em R$ 6.000,00 (seis mil reais), correspondente à negativa de cobertura de atendimento médico-hospitalar.
Precedentes do STJ. 5.
Apelação cível improvida. (TJMA.
Ap 0137412016, Rel.
Desembargador(a) KLEBER COSTA CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 09/06/2016, DJe 15/06/2016) AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA.
INCIDÊNCIA DO CDC.
RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA.
DANO MORAL CARACTERIZADO.
SÚMULA 83/STJ.
RECURSO IMPROVIDO. 1.
O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 2.
A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.
Precedentes da Terceira e da Quarta Turmas do STJ. 3.
Agravo regimental improvido. (STJ, AgRg no AREsp 702.266/RS, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 09/12/2015).
Configurado o dano moral, passa-se à tarefa de sua quantificação, de acordo com as peculiaridades do caso concreto.
Desse modo, é certo de estar atendendo ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade, com observância ao caráter pedagógico de desestímulo a práticas semelhantes e à vedação do enriquecimento sem causa, tenho por razoável a fixação de indenização no valor de R$ 2.680,00 (dois mil seiscentos e oitenta reais).
III - DO DISPOSITIVO Ante o exposto, e tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, confirmando, em consequência, a liminar concedida, tornando definitiva a ordem ao plano de saúde réu para autorização do procedimento cirúrgico requerido pela parte autora.
Condeno, por conseguinte, a parte ré ao pagamento de R$ 2.680,00 (dois mil seiscentos e oitenta reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente a partir desta data e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da data do ajuizamento da presente demanda.
Condeno, por fim, a empresa demandada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do art. 85, §2º do CPC.
Publicada com o registro desta no processo eletrônico.
Intimem-se as partes e Cumpra-se.
São Luís/MA, data do sistema.
Jamil Aguiar da Silva Juiz de Direito Titular da 6ª Vara Cível
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
18/12/2023
Ultima Atualização
20/06/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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