TJMT - 1057147-94.2019.8.11.0041

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA VICE PRESIDÊNCIA Tribunal de Justiça de Mato Grosso PJe - Processo Judicial Eletrônico Recurso Especial na Apelação Cível n. 1057147-94.2019.8.11.0041 RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: AROLDO GONÇALO DE ARRUDA

Vistos.

Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra o acórdão da Segunda Câmara de Direito Privado, assim ementado (id 134991696): RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES MÉDICOS - PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADO - MÉRITO – CIRURGIA DE CORONÁRIA COM CIRCULAÇÃO SANGUINEA EXTERNA - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PREQUESTIONAMENTO – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (1) - O juiz é o destinatário da prova.

Neste viés o julgamento antecipado da lide não é opção do julgador mas sim um dever que lhe impõe o Código de Processo Civil sobretudo para cumprimento de término do processo com duração razoável.

Uma vez demonstrado, no caso concreto, que eventual pericia pretendida em nada influiria no resultado do julgamento meritório, correto se apresenta o julgamento do feito no estado que se encontra.

Preliminar rejeitada. 2) - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva, não violando o preceito da boa fé objetiva nem aspectos tratados ao nível do Código de Defesa do Consumidor. (3) – No caso concreto, a operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Isto porque dispunha o consumidor de rede indicada pelo plano de saúda ao qual aderiu. (4) – Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento. (5) - Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso. (TJ-MT 10571479420198110041 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 27/07/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2022) Na espécie, o presente recurso foi interposto contra o aresto proferido em sede de apelação cível, interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a parte ré reembolse os valores gastos pela parte autora com os procedimentos realizados com base nas tabelas próprias, conforme consta na Cláusula do Contrato 9.1 firmado entre as partes, de forma que a diferença seja assumida pela parte autora, nos termos da cláusula 9.2 da avença.

Além disso, condenou as partes (50% cada uma) ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa devidamente atualizada, na forma do art. 85, § 2º do CPC.

A parte recorrente alega a violação aos artigos 12, inciso II, alínea “e” da Lei 9.656/98 e artigos 421 e 422 do Código Civil, ao argumento de que “(...) não sendo o tratamento caracterizado como de urgência e emergência, bem como não preenchendo os demais requisitos, não há o que se falar em atendimento fora da rede credenciada, muito menos em custeio do tratamento, mesmo no valor de tabela. (...)”.

Sustenta a “(...) legalidade da conduta da Unimed Cuiabá em não autorizar o reembolso de atendimento em nosocômio expressamente excluído da álea contratual, por cláusula clara e destacada, PRINCIPALMENTE quando se tem nosôcomio credenciado especializado no tratamento perquerido (...)”.

Recurso tempestivo (id 140038650) e preparado (id 140057171).

Contrarrazões apresentadas (id 143445693). É o relatório.

Decido.

Da sistemática de recursos repetitivos De início, não restou verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relativo às questões objeto deste recurso, de forma que não há aplicação da sistemática de recursos repetitivos, razão pela qual não incide, na espécie, a previsão do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC.

Feitas essas considerações, passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade.

Pressupostos satisfeitos Como se vê do relatório, o acórdão recorrido negou provimento ao recurso e manteve a sentença que determinou que a parte ré, ora recorrente reembolse o autor pelo procedimento cirúrgico realizado em hospital de alto custo, com base nas tabelas próprias.

In casu, a parte recorrente alega a violação aos artigos 12, inciso II, alínea “e” da Lei 9.656/98 e artigos 421 e 422 do Código Civil, ao argumento de que “(...) não sendo o tratamento caracterizado como de urgência e emergência, bem como não preenchendo os demais requisitos, não há o que se falar em atendimento fora da rede credenciada, muito menos em custeio do tratamento, mesmo no valor de tabela. (...)”.

Nesse contexto, sustenta a “(...) legalidade da conduta da Unimed Cuiabá em não autorizar o reembolso de atendimento em nosocômio expressamente excluído da álea contratual, por cláusula clara e destacada, PRINCIPALMENTE quando se tem nosôcomio credenciado especializado no tratamento perquerido (...)”.

Quanto a esse ponto, consignou-se no acórdão recorrido: “(...) A celeuma reside sobre a responsabilidade da apelante em custear a intervenção cirúrgica coronária realizada pelo autor no HOSPITAL HCOR em São Paulo, que pratica Tabela Própria e Alto Custo e não é credenciado como prestador de serviços junto à UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. É bem verdade que, de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3º 4º do art.54, da Lei nº 8.078/1990 que assim preceitua: “Art. 46.

Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. [...] Art.54.

Omissis [...] §3.º Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. §4.º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.” De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretado também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

Porém, no caso dos autos, a cláusula limitativa à submissão de paciente em tratamento de alto custo em hospital com tabela própria está absolutamente clara e expressamente prevista no contrato firmado entre as partes.

Assim, a cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

Contudo, é também verdade que tais exclusões da cobertura previstas no contrato não são absolutas.

Ocorre que, a teor da jurisprudência reiterada desta Corte “Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado de alto custo, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.” (TJ/MT – 6ª CCível – RAC nº 116.349/2014 – Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho – j. em 12/11/2014, publ. no DJE 17/11/2014) No caso dos autos, entretanto, não obstante tenha o apelado procurado internação em hospital não credenciado e de alto custo, ainda que tenha feito porque julgasse necessário, dada a gravidade de sua situação, não pode pretender que a avença se alargue com a cobertura de despesas não contratadas, como de fato foi sentenciado.

Assim, a operadora deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. (...)”. (g.n) Acerca da matéria, o entendimento do STJ é no sentido de que o reembolso de despesas médico-hospitalares pelo plano de saúde apenas é devido nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados.

Confira-se: PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

CABIMENTO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ).

AGRAVO NÃO PROVIDO.

PROCESSUAL CIVIL.

SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO.

PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE.

SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente.

A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3.

Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4.

No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5.

A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6.

Primeiro agravo interno não provido.

Segundo agravo interno não conhecido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021) (g.n) PLANO DE SAÚDE AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO.

COBERTURA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA.

TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. 1.

Por um lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, conforme entendimento recentemente pacificado pela Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze.

Por outro lado, "como segundo fundamento autônomo, o art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998 expressamente permite que o contrato estabeleça a área geográfica de abrangência" (AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020). 2.

Com efeito, a "jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.

Incidência da Súmula 83 do STJ" (AgInt no AREsp 867.581/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019). 3.

O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato.

Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 4.

Não há cobertura contratual, pois se trata de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, conforme laudo pericial citado na sentença confirmada pelo acórdão recorrido, tendo havido, conforme a própria causa de pedir da ação, opção do Autor por se deslocar para o Município de São Paulo para se submeter à cirurgia eletiva em Hospital notoriamente de altíssimo custo - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência exigidas pela Lei de regência, que justificaria/legitimaria a intervenção estatal promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias, ainda assim para garantir o reembolso nos limites da tabela do plano. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.403.514/ES, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 16/11/2020, DJe de 23/11/2020.) (g.n.) Com efeito, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ).

Ademais, não incide, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva.

Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, dou seguimento ao recurso pela aduzida afronta legal.

Publique-se.

Cumpra-se.

Desembargadora MARIA APARECIDA RIBEIRO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça