16/08/2024 19:17

Juntada de Petição de manifestação
30/05/2024 05:08

Juntada de Certidão
28/05/2024 01:13

Decorrido prazo de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA em 27/05/2024 23:59
22/05/2024 01:16

Decorrido prazo de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA em 21/05/2024 23:59
14/05/2024 01:57

Publicado Intimação em 14/05/2024.
14/05/2024 01:57

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/05/2024
10/05/2024 18:18

Expedição de Outros documentos
10/05/2024 18:18

Expedição de Outros documentos
10/05/2024 18:18

Ato ordinatório praticado
10/05/2024 18:07

Ato ordinatório praticado
28/12/2023 03:26

Recebidos os autos
28/12/2023 03:26

Remetidos os Autos outros motivos para Central de Arrecadação e Arquivamento
27/11/2023 13:50

Arquivado Definitivamente
27/11/2023 13:48

Ato ordinatório praticado
24/11/2023 01:22

Decorrido prazo de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA em 23/11/2023 23:59.
24/11/2023 01:22

Decorrido prazo de PEDRO HENRIQUE DA SILVA PALMA em 23/11/2023 23:59.
17/11/2023 11:28

Juntada de Petição de manifestação
14/11/2023 07:44

Publicado Despacho em 14/11/2023.
14/11/2023 07:44

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/11/2023
13/11/2023 17:23

Expedida/certificada a intimação eletrônica
13/11/2023 17:23

Expedição de Outros documentos
10/11/2023 19:34

Expedição de Outros documentos
10/11/2023 19:34

Proferido despacho de mero expediente
09/11/2023 15:14

Conclusos para despacho
09/11/2023 14:03

Devolvidos os autos
09/11/2023 14:03

Juntada de certidão do trânsito em julgado
09/11/2023 14:03

Juntada de acórdão
09/11/2023 14:03

Juntada de acórdão
09/11/2023 14:03

Juntada de acórdão
09/11/2023 14:03

Juntada de Certidão
09/11/2023 14:03

Juntada de intimação de pauta
09/11/2023 14:03

Juntada de intimação de pauta
09/11/2023 14:03

Juntada de resposta
09/11/2023 14:03

Juntada de vista ao mp
09/11/2023 14:03

Juntada de Certidão
09/11/2023 14:03

Juntada de Certidão
09/11/2023 14:03

Juntada de Certidão juízo 100% digital (aut)
26/06/2023 15:29

Remetidos os Autos em grau de recurso para Instância Superior
23/06/2023 19:15

Juntada de Ofício
23/06/2023 13:18

Ato ordinatório praticado
16/06/2023 14:25

Juntada de Petição de manifestação
08/06/2023 03:17

Decorrido prazo de JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO em 07/06/2023 23:59.
17/05/2023 21:08

Decorrido prazo de PEDRO HENRIQUE DA SILVA PALMA em 16/05/2023 23:59.
17/05/2023 08:04

Decorrido prazo de PEDRO HENRIQUE DA SILVA PALMA em 16/05/2023 23:59.
17/05/2023 01:20

Publicado Intimação em 17/05/2023.
17/05/2023 01:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/05/2023
16/05/2023 00:00

Intimação

Intimar o(a) advogado(a) do(a) Apelado(a), para apresentar contrarrazões ao Recurso de Apelação, no prazo de 15 (quinze) dias.
15/05/2023 15:20

Expedição de Outros documentos
15/05/2023 15:18

Ato ordinatório praticado
12/05/2023 16:33

Juntada de Petição de petição
08/05/2023 10:12

Juntada de Petição de petição
24/04/2023 16:34

Expedida/certificada a intimação eletrônica
24/04/2023 16:34

Expedição de Outros documentos
24/04/2023 07:26

Publicado Sentença em 24/04/2023.
22/04/2023 05:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/04/2023
21/04/2023 00:00

Intimação

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 3ª VARA CÍVEL DE SINOP SENTENÇA Processo n.º 1012953-82.2022.8.11.0015.

Cuida-se de Ação Cominatória ajuizada por P.

H.

D.

S.

P. contra UNIMED-RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., em que expôs, em síntese, que celebrou contrato de seguro privado de assistência à saúde com a companhia requerida e que se submeteu a avaliação médica, que constatou que o autor é portador de grave doença, identificada como transtorno do espectro autista, e indicou a efetivação de tratamento, realizado por equipe multidisciplinar, através do método ABA.

Mencionou que, entretanto, a empresa requerida não autorizou a realização do tratamento.

Defendeu a existência do direito à cobertura contratual e que, em razão da postura da requerida, experimentou danos morais.

Postulou, ao final, pela procedência do pedido, para a finalidade de condenar a companhia requerida no cumprimento de obrigação de fazer, consistente em autorizar a realização do tratamento, e, também, no pagamento de indenização, por danos morais.

Recebida a petição inicial, foi deferida a tutela de urgência e materializada a citação da requerida.

A empresa requerida apresentou resposta, ocasião em que arguiu, como tese preliminar, a carência da ação, por ausência de interesse de agir.

No mérito, registrou que não existe comprovação da negativa de autorização para realização do tratamento.

Mostrou oposição quanto à pretensão indenizatória.

Pugnou, ao final, pela improcedência do pedido.

Houve réplica, instante em que o requerente, reprisando os argumentos tecidos por ocasião da peça inicial, rechaçou as proposições apresentadas pela defesa.

Vieram os autos conclusos para deliberação. É o sucinto relatório.

Passo a fundamentar.

Primeiramente, impende acentuar, desde logo, que se configura absolutamente desnecessária a produção de prova testemunhal ou a realização de perícia técnica na hipótese ‘sub judice’, pois não se revelam imprescindíveis, para efeito de equacionamento/resolução do litígio, haja vista que a dissolução das matérias/pontos controvertidos (existência da cobertura contratual) envolve, neste tópico específico, em caráter de exclusividade e de maneira cumulativa, o exame de prova documental/material e abordagem de questões de direito.

Por conseguinte, à luz destes balizamentos, procedo ao julgamento antecipado da lide, conforme prevê o comando normativo preconizado no art. 355, inciso I do Código de Processo Civil.

Sob outro aspecto, com relação à preliminar de carência da ação, por ausência de interesse de agir, considero que não deva merecer guarida. É que, como forma de dar vazão ao princípio da inafastabilidade do Poder Judiciário — que apregoa que não subsiste a obrigação de promover-se o prévio exaurimento da instância administrativa para que a parte interessada possa ter acesso à prestação jurisdicional, desprezando-se a imprescindibilidade da jurisdição condicionada ou instância administrativa de curso forçado e, ao mesmo tempo, também eliminando a possibilidade de imposição de obstáculos ao acesso ao Poder Judiciário por intermédio da definição de regras lastreadas em lei infraconstitucional [art. 5.º, inciso XXXV da CRFB/88] — depreende-se, por força de proposição lógica, que a falta de tentativa de resolução amigável do conflito ou o atendimento do pedido na esfera pré-processual, não se revela condição indispensável para configuração do interesse de agir, que se evidencia/implementa por efeito da influência da resistência oferecida, pela parte adversa, à pretensão deduzida.

Ademais, não fosse somente isso, subsiste no processo prova material idônea, hábil a comprovar a pré-existência de formulação de requerimento, no âmbito administrativo, com o objetivo de obter a cobertura contratual e, consequentemente, o tratamento médico e, ao mesmo tempo, a negativa de autorização para a realização do tratamento, conforme se evola do teor dos documentos arquivados nos eventos n.º 90864534 e 90864536.

Não subsistem outras questões preliminares pendentes que exijam exame e, conforme se depreende da análise do processo, os ditames processuais foram observados, não existindo quaisquer nulidades/vícios processuais a serem decretadas.

Destarte, enfrentados estes temas e superada a etapa de realização do exame dos requisitos de admissibilidade da lide (condições da ação e pressupostos processuais), passo a análise da questão de fundo da demanda.

Com efeito, como forma de efetivar-se a aplicação da teoria finalista/subjetiva, considera-se consumidor toda aquela pessoa natural ou jurídica que realiza a retirada de certo produto ou serviço do mercado econômico, ao adquiri-lo ou utilizá-lo, como destinatário final fático e econômico, colocando fim à cadeia de produção.

A aquisição do produto ou serviço, para o efeito de aplicação das regras preconizadas no Código de Defesa do Consumidor, deve quebrar a continuidade da cadeia produtivo-econômica, com o objetivo de atender necessidade privada/pessoal [art. 2.º da Lei n.º 8.078/1990].

Consequentemente, diante desta moldura, tomando-se em consideração que a ultimação do contrato de plano de assistência à saúde, celebrado entre as partes litigantes, visa a viabilizar a prestação de serviços médicos e hospitalares, conclui-se, por inferência racional, que a relação contratual caracteriza relação de consumo, que atrai a aplicabilidade das normas previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Esta interpretação resulta da exegese do teor do enunciado da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, que preconiza que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 1.

Da cobertura contratual do tratamento de psicoterapia pelo método ABA (‘Applied Behavoir Analysis’).

Como fórmula/regra geral, o contrato de plano de assistência à saúde objetiva, através do pagamento de preço certo, garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, e detém a finalidade de viabilizar a cobertura das despesas e/ou a disponibilização de tratamento médico e atendimento médico, hospitalar e laboratorial, com profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.

A empresa prestadora do plano assistencial de saúde, portanto, se responsabiliza a indenizar os custos ou a propiciar o tratamento, quando sobrevir doença.

A previsão/inclusão de cláusula contratual restritiva, que limita o tipo de doença coberta, em contrato de plano de assistência à saúde, como regra, não é abusiva/ilegal.

Todavia, a cobertura médico-ambulatorial e hospitalar deve compreender a obrigatoriedade do tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças – CID [art. 10 da Lei n.º 9.656/1998] e, também, devido à natureza e a finalidade do contrato de plano de assistência à saúde (que representa a existência de seguro, para cobertura de riscos relativos à saúde), não pode excluir, ‘ipso facto’ e maneira indistinta, sem lastro em norma jurídica, a cobertura, para o tratamento, necessário ao restabelecimento da saúde do segurado.

A abrangência/dimensão das coberturas contratuais, na saúde complementar, deve ser delimitada, por meio da edição de norma pela Agência Nacional de Saúde – ANS, que indicará a lista/rol, mínimo e obrigatório, de procedimentos e eventos em saúde complementar [art. 10, § 4.º da Lei n.º 9.656/1998], observadas as coberturas que, por expressa disposição de lei, detêm natureza obrigatória [art. 10, § 6.º da Lei n.º 9.656/1998], e as “exigências mínimas” de cobertura, que constituem o mínimo de referência abrangido pelo plano de saúde-referência [art. 12 da Lei n.º 9.656/1998].

Efetivamente, segundo expressivo/significativo entendimento jurisprudencial e que se consolidou através do julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial n.º 1.889.704/SP, realizado pela Segunda Seção, o Colendo Superior Tribunal de Justiça firmou a ideia/compreensão de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar detém, como regra geral, natureza taxativa no que concerne à cobertura obrigatória, ofertada e prestada pelas empresas operadoras e seguradoras de saúde, pois o seu conteúdo é vinculante e definidor da comutatividade contratual e, ao mesmo tempo, também constitui a contrapartida econômica do valor do preço da mensalidade e que: “cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” [STJ, EREsp n.º 1.886.929/SP, Segunda Seção, Rel.: Min.

Luis Felipe Salomão, j. em 8/6/2022].

A Agência Nacional de Saúde – ANS, no exercício do mister regulamentador, estabeleceu, por intermédio da edição da Resolução Normativa ANS n.º 539/2022 e 541/2022, de forma expressa e objetiva, a cobertura obrigatória, pelas empresas operadoras e seguradoras de saúde, de qualquer método ou técnica, indicada pelo profissional de saúde assistente, para o tratamento de Transtornos Globais de Desenvolvimento (dentre os quais se incluem Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e Síndrome de Rett) sem limite de número máximo de sessões e de consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, pois a “ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)” [STJ, AgInt no REsp n.º 1.973.863/SP, 3.ª Turma, Rel.: Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. em 13/3/2023].

Com base nessas considerações, levando-se por linha de estima que constitui atribuição exclusiva do profissional médico habilitado indicar a opção adequada/conveniente, para a realização do tratamento da enfermidade, que acomete o paciente-segurado, depreende-se que é abusiva/ilegal a recusa da companhia prestadora do plano assistencial de arcar com a cobertura contratual de tratamento prescrito pelo profissional médico assistente, como o mais adequado para o caso concreto. É, por via de consequência, devida a cobertura contratual para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, por intermédio de psicoterapia pelo método ABA (‘Applied Behavoir Analysis’).

Cumpre ressaltar, por oportuno, que o Colendo Superior Tribunal de Justiça reafirmou essa diretriz jurisprudencial, valendo mencionar, por expressiva dessa orientação, as decisões consubstanciadas em acórdãos assim ementados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2.

Agravo interno desprovido” (STJ, AgInt no REsp n.º 1.900.671/SP, 4.ª Turma, Rel.: Min.

Marco Buzzi, j. em 12/12/2022) — com destaques não inseridos no texto original. “PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.

Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.

No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.

Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: ‘1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS’ (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.’ 6.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.

Agravo interno a que se nega provimento” (STJ, AgInt no REsp n.º 1.938.222/DF, 4.ª Turma, Rel.: Min.

Antonio Carlos Ferreira, j. em 12/12/2022) — com destaques não inseridos no texto original.

Pois bem.

Compulsando o material cognitivo produzido no processo, máxime do conteúdo dos documentos arquivados nos eventos n.º 90864523, 90864524, 90864525, 90864526 e 90864527, é possível divisar que as partes litigantes firmaram contrato de plano de assistência à saúde, e que o requerente se submeteu a avaliação médica, que constatou que o autor é portador de grave doença, identificada como transtorno do espectro autista, e indicou a efetivação de tratamento, realizado por equipe multidisciplinar, através do método ABA.

Segundo os informes produzidos no processo, depreende-se que o requerente protocolizou, no âmbito administrativo, requerimento, para fins de obtenção de autorização para a realização do tratamento, o que foi negado (eventos n.º 90864534 e 90864536).

Por via de consequência, nesse influxo de ideias, partindo da premissa de que a recusa/negativa da empresa requerida, de arcar com a cobertura contratual para a realização do tratamento do Transtorno do Espectro Autista, por intermédio de psicoterapia pelo método ABA (‘Applied Behavoir Analysis’), é abusiva/ilegal, considero configurados os requisitos que justificam a imposição de obrigação à empresa requerida de realizar o custeio da totalidade do tratamento médico. 2.

Da responsabilidade civil.

Com efeito, para fins de caracterização da responsabilidade civil, decorrente de dano moral, se mostra imprescindível a prática de ato ilícito que acarrete violação a valores extrapatrimoniais que fazem parte integrante da personalidade (direitos individuais ou direitos de personalidade) e que, de forma concomitante, resulte expressiva repercussão e perturbação à honra, à incolumidade/tranquilidade psíquica e à imagem, a ponto de provocar dor, sofrimento, vexame, humilhação, sentimento de desvalia ou desequilíbrio no bem-estar.

Interpretação que resulta da exegese do art. 186 e art. 927, ambos do Código Civil.

Com base nesse raciocínio, depreende-se, por força de proposição lógica, que a recusa indevida/injustificada em autorizar a cobertura de tratamento médico, traz, como consequência, grave perturbação emocional, que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, experimentada pelo consumidor.

A existência do dano moral, decorrente da negativa de cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, decorre ‘in re ipsa’, na medida em que a responsabilidade desponta como consequência direta do ato de violação do direito, o quê implica considerar que se mostra totalmente irrelevante a demonstração do prejuízo em concreto — que se presume em razão da própria conjuntura factual estabelecida.

Impende enfatizar, por oportuno, que esse entendimento tem prevalecido em sucessivos julgamentos proferidos pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TERAPIA ABA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8.

Agravo interno não provido” (STJ, AgInt no REsp n.º 1.972.494/RN, 3.ª Turma, Rel.: Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. em 28/11/2022) — com destaques não inseridos no texto original.

Por via de consequência, diante desta moldura, tomando-se em consideração que a consumação do evento se limitou a recusa indevida/injustificada em autorizar a cobertura de tratamento médico, para debelar doença grave (de maneira que as repercussões dos danos causados podem ser graduadas como de grave intensidade, visto que agravaram a situação de aflição e angústia, experimentada pelo requerente), considero razoável que se arbitre o valor da indenização pelo dano moral experimentado, na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem que se configure enriquecimento sem causa. 3.

Da multa cominatória.

Segundo os informes produzidos no processo, é possível divisar que, no dia 31 de agosto de 2022, foi proferida decisão judicial, que recebeu a petição inicial e deferiu a tutela de urgência, para a finalidade de determinar que a empresa requerida autorizasse a realização e custeasse as despesas do tratamento de psicoterapia pelo método ABA (‘Applied Behavoir Analysis’), de acordo com a prescrição médica, sob pena de imposição de multa cominatória (evento n.º 93919070).

As evidências produzidas no processo, demonstram que a empresa requerida indicou a clínica chamada Sadip, para fins de realização do tratamento (evento n.º 105362071), e o autor, instado a se manifestar, exteriorizou que os profissionais, que trabalham na referida clínica médica, não tem as qualificações e especificações técnicas necessárias, para realização do tratamento e que as terapêuticas e os tratamentos realizados, em momento anterior, naquela clínica médica não surtiram o efeito esperado, sem, todavia, apresentar prova alguma desta afirmação (evento n.º 114901725).

Este magistrado, entretanto, logo no início do processo (evento n.º 91824174), já havia admoestado o autor a exibir/apresentar laudo médico que demonstrasse a necessidade da continuidade da terapêutica no estabelecimento médico em que já realizava o tratamento.

O requerente circunscreveu-se a afirmar que “em nenhum momento impõe que as terapias sejam realizadas na clínica onde já se faz o tratamento, apenas pede que a requerida, UNIMED-RIO, forneça o tratamento conforme prescrição médica” (sic) e, de modo contraditório, sem exibir qualquer prova, pede que “preferencialmente o tratamento ocorra na clinica em que o autor já faz o tratamento” (sic) (evento n.º 92363409).

A liminar foi deferida com base na amplitude e dimensão objetiva do pedido que foi formulado pelo autor e me parece, com o devido acatamento e respeito, que se estamos “correndo em círculos” (evento n.º 114901725 - pág. 2) isso se deve à falta de objetividade do requerente.

E, para evitar a repetição de algo sem finalidade ou transformação prático-empírica e sobretudo para que “saiamos do lugar” (pois o processo visa a, essencialmente, salvaguardar a saúde do menor-requerente), se mostra indispensável a apresentação de certos documentos informativos e elucidativos, que balizarão a próxima decisão judicial.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial por P.

H.

D.

S.

P. contra UNIMED-RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., para a finalidade de: a) Confirmar a tutela de urgência concedida e, como consequência natural, Condenar a companhia requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e pagamento da totalidade do tratamento médico; b) Condenar a empresa requerida, a título de indenização por danos morais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n.º 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual [cf.: STJ, AgRg no AREsp n.º 220.240/MG, 3.ª Turma, Rel.: Min.

Sidnei Beneti, j. 09/10/2012; STJ, AgRg nos EDcl no Ag n.º 665.632/MG, 4.ª Turma, Rel.: Min.

Fernando Gonçalves, j. 18/11/2008]; c) Determinar que: c.1) o requerente apresente, no prazo de 10 (dez) dias, laudo médico detalhado, que demonstre a necessidade de continuidade do tratamento médico no estabelecimento em que já realiza o tratamento; c.2) a companhia requerida apresente, no prazo de 10 (dez) dias, documentação comprobatória que demonstre que os profissionais, que trabalham na clínica médica, chamada Sadip, detém as qualificações e especificações técnicas necessárias, para realização do tratamento na forma prescrita pelo médico e deferida através da liminar; d) Declarar encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, com supedâneo no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, § 2.º do Código de Processo Civil, Condeno a requerida no pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 20% sobre o valor da condenação, considerando-se o trabalho executado por parte do advogado e o lapso temporal que o processo tramitou.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Sinop/MT, em 20 de abril de 2023.

Cristiano dos Santos Fialho, Juiz de Direito.
20/04/2023 20:00

Expedição de Outros documentos
20/04/2023 20:00

Expedida/certificada a intimação eletrônica
20/04/2023 20:00

Expedição de Outros documentos
20/04/2023 20:00

Julgado procedente em parte do pedido
17/04/2023 14:53

Conclusos para decisão
13/04/2023 18:16

Juntada de Petição de manifestação
12/04/2023 09:11

Juntada de Petição de manifestação
23/03/2023 18:07

Expedição de Outros documentos
23/03/2023 18:04

Ato ordinatório praticado
19/03/2023 07:12

Decorrido prazo de ANDREIA DA SILVA PALMA em 17/03/2023 23:59.
03/03/2023 02:48

Publicado Intimação em 03/03/2023.
03/03/2023 02:48

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/03/2023
01/03/2023 16:22

Expedição de Outros documentos
01/03/2023 16:19

Ato ordinatório praticado
25/02/2023 09:20

Decorrido prazo de PEDRO HENRIQUE DA SILVA PALMA em 24/02/2023 23:59.
15/02/2023 18:23

Juntada de Petição de petição
15/02/2023 17:47

Juntada de Petição de manifestação
10/02/2023 00:44

Publicado Despacho em 07/02/2023.
10/02/2023 00:44

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/02/2023
03/02/2023 16:45

Expedição de Outros documentos
03/02/2023 16:43

Expedição de Outros documentos
03/02/2023 16:43

Proferido despacho de mero expediente
24/01/2023 03:19

Decorrido prazo de JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO em 23/01/2023 23:59.
01/12/2022 15:56

Juntada de Petição de petição
30/11/2022 16:08

Juntada de Petição de manifestação
21/11/2022 02:39

Publicado Intimação em 21/11/2022.
19/11/2022 02:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/11/2022
17/11/2022 19:21

Conclusos para decisão
17/11/2022 19:19

Expedição de Outros documentos
17/11/2022 19:14

Ato ordinatório praticado
25/10/2022 17:50

Juntada de Petição de contestação
10/10/2022 17:16

Juntada de Petição de petição
04/10/2022 15:57

Juntada de Termo de audiência
04/10/2022 15:54

Audiência de Conciliação realizada para 04/10/2022 15:30 3ª VARA CÍVEL DE SINOP.
29/09/2022 15:24

Juntada de Petição de petição
29/09/2022 08:55

Decorrido prazo de JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO em 28/09/2022 23:59.
28/09/2022 10:13

Decorrido prazo de PEDRO HENRIQUE DA SILVA PALMA em 27/09/2022 23:59.
05/09/2022 14:18

Juntada de Petição de manifestação
05/09/2022 05:40

Publicado Intimação em 05/09/2022.
04/09/2022 05:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/09/2022
02/09/2022 13:49

Ato ordinatório praticado
02/09/2022 05:25

Publicado Decisão em 02/09/2022.
02/09/2022 05:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/09/2022
01/09/2022 18:22

Expedição de Outros documentos.
01/09/2022 18:22

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
01/09/2022 18:22

Expedição de Outros documentos.
01/09/2022 16:52

Audiência de Conciliação designada para 04/10/2022 15:30 3ª VARA CÍVEL DE SINOP.
01/09/2022 16:50

Ato ordinatório praticado
31/08/2022 14:05

Expedição de Outros documentos.
31/08/2022 14:04

Concedida a Antecipação de tutela
17/08/2022 15:11

Conclusos para decisão
12/08/2022 12:27

Juntada de Petição de manifestação
05/08/2022 16:14

Expedição de Outros documentos.
05/08/2022 16:14

Decisão interlocutória
26/07/2022 15:31

Conclusos para decisão
26/07/2022 15:30

Juntada de Certidão
26/07/2022 15:30

Juntada de Certidão
26/07/2022 15:28

Juntada de Certidão
26/07/2022 15:17

Recebido pelo Distribuidor
26/07/2022 15:17

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao CENTRAL DE CONTROLE E QUALIDADE DA AUTUAÇÃO
26/07/2022 15:17

Autos incluídos no Juízo 100% Digital
26/07/2022 15:17

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
26/07/2022

Ultima Atualização
10/11/2023

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Despacho • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Manifestação • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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