TJPA - 0855538-33.2023.8.14.0301

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0855538-33.2023.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: GLENA RUTH SOUSA GONÇALVES RELATOR: DES.

ALEX PINHEIRO CENTENO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EM CASO DE URGÊNCIA.

INTERNAÇÃO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA.

ILEGALIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por Unimed de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém que julgou procedente ação de ressarcimento de valor c/c danos morais ajuizada por Glena Ruth Sousa Gonçalves, beneficiária de plano de saúde, em razão da negativa de reembolso de despesas médicas emergenciais ocorridas durante viagem a São Paulo/SP.

A sentença determinou o reembolso dos custos médico-hospitalares, nos limites contratuais, e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de reembolso por atendimento realizado fora da rede credenciada em situação de urgência/emergência; (ii) estabelecer se há responsabilidade por danos morais em razão da recusa da cobertura pelo plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A legislação vigente (Lei 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C) impõe aos planos de saúde a obrigação de garantir cobertura em casos de urgência ou emergência, inclusive fora da rede credenciada, quando não houver possibilidade de acesso imediato aos serviços contratados. 4.

Restou comprovado nos autos que a beneficiária foi acometida por quadro clínico grave, com dor intensa e sangramento, durante viagem, sendo encaminhada ao hospital mais próximo, onde foi submetida a cirurgia de urgência, o que caracteriza situação típica de urgência médica. 5.

A recusa do reembolso pela operadora, com fundamento na limitação territorial do plano e ausência de autorização prévia, revela conduta abusiva, incompatível com o dever de boa-fé objetiva e proteção à saúde do consumidor. 6.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, diante de emergência ou urgência e impossibilidade de utilização da rede conveniada, o reembolso é devido, nos limites contratuais, mesmo que o atendimento tenha ocorrido em hospital não credenciado. 7.

A negativa de cobertura, em contexto de risco à vida ou à saúde do consumidor, ultrapassa o mero aborrecimento e configura falha grave na prestação do serviço, ensejando reparação por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde tem o dever de reembolsar despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada situação de urgência ou emergência e impossibilidade de acesso imediato a prestadores conveniados. 2.

A recusa injustificada de cobertura em situações de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. 3.

Cláusulas contratuais que limitem territorialmente a cobertura do plano não prevalecem diante de situações emergenciais devidamente comprovadas.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CPC, arts. 932, IV e V, “a”; 926, §1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1207225/PA, Rel.

Min.

João Otávio de Noronha, T4, j. 07.10.2024, DJe 09.10.2024; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, T3, j. 08.08.2022, DJe 15.08.2022.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da a Ação de Ressarcimento de Valor c/c Danos Morais ajuizada por GLENA RUTH SOUSA GONÇALVES julgou procedente a pretensão autoral.

Em breve síntese da inicial, a autora narrou que, na qualidade de beneficiária de plano de saúde fornecido pela parte ré, durante viagem à cidade de São Paulo/SP, sofreu quadro de dor pélvica intensa acompanhada de sangramento, o que a levou a buscar atendimento no Hospital Israelita Albert Einstein, instituição que não integra a rede credenciada do plano contratado.

A sentença recorrida (id. 27790069 - Pág. 2) O juízo de origem julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a Unimed Belém ao pagamento de indenização por danos materiais, a ser apurada em liquidação, limitada aos valores previstos na tabela contratual, com correção monetária e juros legais, bem como ao pagamento de danos morais fixados em R$ 5.000,00.

Cita-se: Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por Glena Ruth Sousa Gonçalves em face de Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico para: a) Condenar a ré ao ressarcimento das despesas médicas efetuadas pela autora no Hospital Israelita Albert Einstein, limitado aos valores previstos na tabela de serviços da Unimed Belém, que será apurado na fase de cumprimento de sentença, corrigido monetariamente pelo INPC desde a data de cada desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde a data desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a parte ré interpôs apelação (Id nº 27790070), sustentando, em síntese: (i) que o contrato firmado entre as partes tem abrangência regional e que a autora buscou atendimento fora da rede credenciada sem prévia autorização; (ii) que o atendimento prestado não configurou situação de urgência ou emergência a justificar o ressarcimento; (iii) que não houve falha na prestação do serviço, tendo a negativa de reembolso ocorrido em conformidade com as normas da ANS e cláusulas contratuais; e (iv) que a sentença incorreu em error in judicando ao reconhecer a abusividade da negativa e condenar a apelante ao pagamento de danos materiais e morais.

Em contrarrazões colacionadas ao id. 27790072 - Pág. 1, em que defende a manutenção integral da sentença, sustentando: (i) que a situação enfrentada configurou efetiva urgência médica, com risco de morte; (ii) que houve prestação de serviço fora da rede credenciada por absoluta impossibilidade de acesso imediato a unidades conveniadas; (iii) que o reembolso encontra amparo nas normas da ANS e no CDC; e (iv) que os danos morais são evidentes diante do abalo sofrido pela autora e da negativa injustificada do plano de saúde.

Coube-me a relatoria do feito por distribuição. É o Relatório.

DECIDO.

Sobre a possibilidade do julgamento do recurso em decisão monocrática, de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do CPC o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao comando legal imposto no art. 926, §1º, do CPC.

Vejamos: Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. § 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

Sabe-se que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Cinge-se à verificação da legalidade ou não da negativa de reembolso efetuada pela operadora de plano de saúde apelante, relativamente a despesas médico-hospitalares custeadas pela beneficiária apelada em hospital não credenciado, durante viagem, em situação por ela alegada como de urgência, bem como à pertinência da condenação em danos morais fixada na sentença.

No caso concreto, restou incontroverso que a apelada, durante estadia na cidade de São Paulo/SP, apresentou súbito quadro de dor pélvica intensa com sangramento, sendo conduzida ao hospital mais próximo — o Hospital Israelita Albert Einstein — onde, após atendimento emergencial, foi submetida a procedimento cirúrgico de urgência. É igualmente incontroverso que tal nosocômio não integra a rede credenciada da apelante, e que o custo integral do atendimento, no montante de R$ 61.582,44, foi suportado pela beneficiária, tendo o pedido de reembolso sido negado pela operadora sob o argumento de inexistência de urgência/emergência e de ausência de impossibilidade de uso da rede conveniada.

A Lei n.º 9.656/98 (art. 35-C), ao elencar as normas atinentes às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, veda expressamente condutas abusivas, tais como a negativa de cobertura de atendimento em casos de emergência ou urgência, cujo procedimento eleito pelo médico se revela indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado.

Nesse sentido, expõem-se os conceitos que se encontram dispostos no art. 35-C da Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A Resolução CFM 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, ao estabelecer situações emergenciais, igualmente pontifica: "Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato".

Ademais, o quadro fático e probatório constante dos autos evidencia que a recusa da operadora não encontra respaldo legal ou contratual.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, VI, prevê expressamente o direito ao reembolso, nos limites contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços próprios ou credenciados.

O relatório médico juntado comprova a gravidade do estado clínico e a necessidade de intervenção imediata, não sendo razoável exigir da paciente, em tal situação, deslocamento para outro estabelecimento de saúde.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, em hipóteses de urgência ou emergência, impõe-se à operadora garantir o atendimento, ainda que fora da rede credenciada, devendo arcar com o reembolso das despesas, limitado ao valor previsto contratualmente.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

CASO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ .

REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

LIMITE DO CONTRATO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL .

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Aplicam-se as Súmulas n . 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese referente à urgência do procedimento e à nulidade de cláusula contratual defendida no recurso especial reclama a análise do contrato e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 2.

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n . 9.656/1998). 3.

Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde em decorrência de dúvida razoável na interpretação do contrato. 4.

Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1207225 PA 2017/0295065-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 07/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024) PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 .

O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá).

Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3.

Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) Ainda, a negativa indevida de cobertura em situações que envolvem risco imediato à vida ou à saúde do consumidor configura falha grave na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral, por ultrapassar o mero dissabor e atingir direitos da personalidade.

Do ponto de vista doutrinário, é consagrado que o contrato de plano de saúde, por envolver prestação continuada de serviços essenciais à preservação da vida e integridade física, deve ser interpretado em conformidade com os princípios da boa-fé objetiva e da função social, de modo a proteger a confiança legítima do consumidor (cf.

NUNES, Rizzatto.

Curso de Direito do Consumidor, 14. ed., São Paulo: Saraiva, 2022, p. 437) No caso em exame, a sentença proferida pelo juízo de origem interpretou corretamente os fatos e aplicou adequadamente o direito, ao reconhecer a abusividade da negativa de reembolso, assegurar o ressarcimento nos limites da tabela contratual e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, quantia que se mostra proporcional e razoável diante das circunstâncias e parâmetros jurisprudenciais.

Diante disso, não há, pois, qualquer vício ou desacerto a justificar a reforma do julgado.

Ao contrário, a decisão está em perfeita harmonia com o ordenamento jurídico, com a jurisprudência consolidada e com a doutrina aplicável.

Diante disso, a manutenção da decisão é medida que se impõe.

DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO do recurso, porém, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão agravada nos seus exatos termos. É como voto.

Belém, data registrada no sistema.

ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator