TJPA - 0800245-79.2021.8.14.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ ROBERTO PINHEIRO MAIA BEZERRA JUNIOR AGRAVO DE INSTRUMENTO (202):0800245-79.2021.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Nome: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Travessa Curuzu, 2212, - de 2008/2009 ao fim, Marco, BELéM - PA - CEP: 66085-823 Advogado: MARCELO RODRIGUES COSTA OAB: PA24328-A Endereço: desconhecido AGRAVADO: P.

C.

M.

C.

Endereço: Passagem Nossa Senhora de Fátima, 15, casa b, Guamá, BELéM - PA - CEP: 66075-345 DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Infância e Juventude de Belém/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (processo eletrônico n° 0875924-89.2020.814.0301), movida por H.

C.

C., representado por sua genitora P.

C.

M.C., que concedeu, parcialmente, a tutela de urgência requerida pela parte autora, nos seguintes termos: Assim, pelos fatos e fundamentos apresentados, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA, para DETERMINAR que a Requerida UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, efetue o imediato custeio à criança, HEITOR CASTRO CAMPOS, do tratamento fisioterapêutico intensivo Therasuit e Equoterapia, do módulo de manutenção Therasuit, na clínica Espaço Therasuit Studio Belém, nos termos dos Laudos Médicos, a contar da intimação da presente Decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Quanto aos pedidos de tutela antecipada de custeio de Reabilitação Neuropsicológica integrada ao método ABA, deve a Requerente emendar a petição inicial, nos termos dos artigos 319, VI e 321 do CPC, a fim de juntar aos autos a comprovação de pretensão resistida pelos Requeridos.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta que não merece prosperar a decisão agravada, uma vez que os procedimentos requeridos pela parte adversa, fisioterapia pelo método TheraSuit e Equoterapia, não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela ANS, bem como não há previsão contratual para o custeio, logo, não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento.

Aduz que o parecer nº 25 emitido pela ANS excluiu expressamente o procedimento de Equoterapia, portanto, não possui cobertura obrigatória, pelo que não deve a operadora de plano de saúde ser obrigado a custear o tratamento.

Ademais, sustenta que o procedimento Therasuit não possui eficácia comprovada, sendo tido, inclusive, como procedimento experimental, logo, vedada a possibilidade de cobertura pelos planos de saúde, uma vez que existe um grande risco de sequelas ao paciente/beneficiário submetido a este tipo de procedimento.

Requer, nesse sentido, a concessão do efeito suspensivo à eficácia da decisão agravada para que a operadora seja desobrigada a custear os procedimentos de TheraSuit, Cuevas Medek Exercises e Equoterapia; e, no mérito, seja dado provimento ao recurso, uma vez que a decisão se encontra em dissonância com o que dispõe a Lei 9.656/1998 c/c RN 259 da ANS.

Ausente contrarrazões. É o breve relatório.

DECIDO.  Conheço do agravo de instrumento, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal.

O presente Recurso comporta julgamento imediato com fulcro nos artigos 9º e 932, VIII do CPC c/c art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno deste E.

TJPA, razão pela qual faz-se desnecessário oportunizar à parte agravada a apresentação de contrarrazões recursais.  Cinge-se a demanda acerca do cabimento ou não de obrigação de fazer imposta à agravante, consistente no custeio dos procedimentos TheraSuit e Equoterapia, à parte agravada, mesmo que não previsto no rol da ANS.

Pois bem.

Argumenta o plano de saúde que o tratamento solicitado ao menor não segue as diretrizes de utilização estabelecida pela ANS, de modo que não caberia a sua cobertura à segurada.

Não obstante à alegação da recorrente, importa consignar que a definição e prescrição do tratamento necessário à doença que acomete a paciente são de competência exclusiva do médico, portanto, cabe unicamente a ele definir qual o tratamento deve ser utilizado.

Da análise dos autos do processo de primeiro grau, observa-se que a parte autora da ação, ora parte agravada, possui 4 (quatro) anos e foi diagnosticada com doença neuromuscular, CID 10: G80.0 (paralisia cerebral – quadriparesia espática), conforme laudo médico juntado aos autos principais (Num. 21766685 – Pág. 1).

Do mesmo documento, extrai-se, ainda, a orientação de que o paciente realize tratamento contínuo via nível 3 (três) do CME (Cuevas Medek Exercise) associado ao TheraSuit e associado a Equoterapia (terapia com cavalos) para melhora no crescimento e desenvolvimento motor.

Consta nos autos, ainda, laudo fisioterapêutico assinado por fisioterapeuta responsável pelo método Therasuit (21766686 – Pág. 1/14 – processo de referência), solicitando a realização de 04 (quatro) módulos do tratamento intensivo com programa com Método TheraSuit a cada 1 (um) ano com pausas de 2 (dois) meses, bem como a Equoterapia para que o paciente não perca o conquistado em cada módulo, uma vez que o menor apresenta quadriparesia espática, com comprometimento em MMSS; MMII e equilíbrio estático e dinâmico; estrabismo em convergência; fraqueza e espasticidade em musculatura adutora; extensora e flexora de quadril, em m.m. extensores de joelho e tornozelos; fraqueza muscular para músculos de tronco e MMII; pés equinos; contratura de tríceps sural; e não se comunica verbalmente.

Apesar disso, os tratamento de fisioterapia de Equoterapia e fisioterapia pelo método TheraSuit foram negados pela operadora do plano de saúde, sob o fundamento de que os procedimentos não estão elencados nas normativas que regulamentam o plano, quais sejam, a Lei 9.565/98 e disposições da Agência Nacional de Saúde (ANS), por esse motivo, os tratamentos não estão incluídos na cobertura contratual (Num. 21767438 – Pág. 1/2) do processo referência.

Logo, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação em favor da parte agravada é patente em virtude do seu delicado estado de saúde, visto que aguardar a instrução processual para que lhe seja prestada a tutela jurisdicional não se mostra razoável.

Veja-se que, apesar das limitações à cobertura pelos Planos de Saúde, mesmo nas hipóteses previstas na Lei, não os afasta da observância às normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor, afinal, tal diploma é perfeitamente aplicável aos contratos de plano de saúde, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ.

Da análise do contrato celebrado entre as partes, verifica-se que a agravante se insurge, tão somente, contra os métodos requeridos, uma vez que entende que não há obrigatoriedade de seus fornecimentos quando não constam no rol da ANS.

Não obstante tal alegação, certo é que, uma vez incluída a enfermidade na cobertura do plano contratado, não pode a seguradora limitar os tratamentos a serem realizados, justamente por ser função do médico a definição do melhor tratamento para cada caso.

Sendo assim, a negativa de custeio dos tratamentos solicitados pelo profissional competente, sob a alegação de que estes não se encontram no rol da ANS, constitui conduta abusiva, devendo ser superada.

A respeito da matéria, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento reiterado no sentido de considerar que a não previsão no rol da ANS não é argumento plausível a fundamentar a negativa de concessão do tratamento solicitado aos pacientes, veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVANTE.

ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3.

Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4.

O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) (grifo nosso).

Sintonizado ao entendimento da C.

Corte, este E.

Tribunal já pacificou a matéria por meio de suas 02 (duas) Turmas de Direito Privado: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO A QUO QUE DETERMINOU A AGRAVANTE QUE PROVIDENCIASSE O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO MÉTODO THERASUIT A AGRAVADA – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM A SÍNDROME DA CRIANÇA HIPOTÔNICA, TRANSTORNO MISTO DO DESENVOLVIMENTO E HETEROTOPIA CORDIAL COM ALTERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL, FRONTAL E BILATERAL RESPECTIVAMENTE – REQUISIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DA AGRAVADA – NEGATIVA DA AGRAVANTE – PEDIDO DE REFORMA – IMPOSSIBILIDADE - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – INCIDÊNCIA DO CDC – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 469 DO STJ - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. À UNANIMIDADE. 1.

Decisão ora agravada que determinou que a agravante providenciasse integralmente a prestação de cuidados, exames, tratamentos, procedimentos e intervenções médicas, conforme laudo médico acostado, bem como autorização para o tratamento de fisioterapia pelo método therasuit. 2.

Em análise dos autos conclui-se, nesta sede, que houve recusa pela recorrente da cobertura do referido tratamento indicado pelo médico da agravada.   3.

No caso em questão, o tratamento com a técnica therasuit foi requisitado pela profissional que acompanha a paciente, isto porque considerou primordial para a efetiva recuperação e desenvolvimento intelectual e social da autora a continuidade do tratamento, portanto, não se trata de uma mera liberalidade a escolha da técnica, mas sim de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar a referida paciente. 4.

Desse modo, estando comprovada a existência das doenças e a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que constam dos laudos acostados aos autos que a agravada possui diagnostico clinico; P94.2, F83 e q04.8 (CID=10),que corresponde a síndrome da criança hipotonia, transtorno misto do desenvolvimento e heterotopia cordial com alteração do desenvolvimento cerebral, frontal e bilateral respectivamente, e que necessita de tratamento fisioterapêutico com o método Therasuit, para que continue em seu processo evolutivo, de modo que, se não devidamente tratada, sofreria com o avanço da doença, pelo que, evidenciado o perigo da demora até o provimento final do feito.   5.

Ressalta-se por oportuno, que o consumidor, ao celebrar um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, deseja não precisar fazer uso desse serviço, contudo, tem expectativa de ser devidamente atendido quando necessitar de tratamento, devendo a ele serem disponibilizados os procedimentos que se fizerem necessários ao completo tratamento médico.   6.

Por essa razão, tem entendido a Jurisprudência Pátria que aos planos de saúde, é autorizada a limitação apenas das enfermidades cobertas, cabendo a estipulação do tratamento, procedimentos e exames correspondentes ao médico responsável pelo atendimento do paciente, destacando ainda que os procedimentos previstos nas resoluções da ANS não são taxativos, consistindo em mera listagem dos  procedimentos mínimos a serem abarcados pelas operadoras de planos de saúde, assim escorreita a decisão ora combatida, em determinar que a agravante disponibilize o tratamento indicado a beneficiaria, ora agravada.   7.

Ademais, a atividade securitária, objeto do contrato que relaciona autora e réu, está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante o conceito disposto no artigo 3º, § 2º, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, tal entendimento encontra-se consubstanciado na Súmula 469 do STJ.   8.

Conheço do Recurso e na esteira do parecer da douta Procuradoria de Justiça, nego-lhe provimento para manter a decisão ora vergastada em todos os seus termos, em tudo observada a fundamentação acima expendida. (TJ-PA.

AI 0803840-91.2018.8.14.0000. 2ª Turma de Direito Privado.

Rel.

Maria de Nazaré Saavedra Guimarães.

Julgamento em 10/12/2019.

DJe 10/12/2019) (grifo nosso). ------------------------------------------------------------------------------PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO PRIVADO.

TRATAMENTO DE SAÚDE.

GIGANTOMASTIA.

CIRURGIA REPARADORA.

RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO AGRAVADA FAVORÁVEL.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

REQUISITOS AUTORIZADORES CONFIGURADOS.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, EX VI DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Partindo, pois, dessa premissa, vislumbra-se, de antemão, que a parte agravante não se desincumbiu do ônus de infirmar os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência vislumbrados pelo juízo singular, isto é, a probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável em prol da parte autora/agravada, contidos no art. 300 do CPC/2015 , notadamente quando os laudos médicos de fls. 52/56 são todos convergentes ao tratamento mediante procedimento cirúrgico, sob pena de agravamento dos sintomas apresentados pela parte contratante/agravada.

Ademais, em conformidade com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos elencados pela Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo, de maneira que a simples exclusão do procedimento necessário ao tratamento pleiteado pelo consumidor do referido rol, não tem o condão de obstaculizar o seu direito de obtê-lo junto à operadora de plano de saúde. (TJ-PA.

AI 0005799-67.2017.8.14.0000. 1ª Turma de Direito Privado.

Min.

Rel.

Maria do Ceo Maciel Coutinho.

Data de julgamento 25/11/2019.

DJe 05/12/2019) (grifo nosso).

Diante deste contexto, entendo ter sido acertada a decisão do juízo a quo, uma vez que o tratamento foi recomendado por profissional da área da saúde (ortopedia e traumatologia), com habilitação para tanto, sendo o referido tratamento a alternativa necessária para tentar evitar a piora e gerar melhora funcional significativa do quadro clínico da paciente que sofre de grave enfermidade.

Ante o exposto, com fulcro na interpretação conjunta dos artigos 9º e 932, inciso VIII do CPC c/c artigo 133, XI, ‘d’ do Regimento Interno deste E.

Tribunal, CONHEÇO, porém, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo a decisão em seus termos, conforme fundamentação supra.

Após o trânsito em julgado, associe-se aos autos principais, dando-se baixa na distribuição deste relator.

Belém-PA, data registrada no sistema.

JOSÉ ROBERTO PINHEIRO MAIA BEZERRA JÚNIOR Desembargador – Relator