TJPA - 0802078-93.2025.8.14.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802078-93.2025.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: ARTHUR OLIVEIRA GASPAR RELATOR(A): Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES EMENTA Ementa.

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA.

PLANO DE ENSINO INDIVIDUALIZADO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

ROL DA ANS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

DETERMINAÇÃO DE APRESENTAÇÃO PERIÓDICA DE LAUDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela provisória para determinar que a operadora custeasse os tratamentos prescritos, sob pena de multa.

II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do Plano de Ensino Individualizado e da terapia psicopedagógica para tratamento de TEA; (ii) saber se a concessão de tutela de urgência para custeio desses tratamentos deve ser mantida, com condicionante de revisão periódica.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Plano de Ensino Individualizado é documento de suporte à atuação multidisciplinar e não se caracteriza como terapia, não se sujeitando, portanto, à regulamentação do rol da ANS. 4.

A cobertura da psicopedagogia, quando realizada em ambiente clínico, é considerada obrigatória pelo entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, não se estendendo ao ambiente escolar ou domiciliar, tampouco à atuação de profissionais da educação. 5.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura terapêutica multidisciplinar para pacientes com TEA, conforme REsp 2064964/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJe 08/03/2024. 6.

A ausência de indicação no laudo de que os atendimentos ocorreriam em ambiente escolar ou domiciliar justifica a manutenção da decisão agravada. 7.

A fixação de medidas de revisão periódica do plano terapêutico está de acordo com os enunciados nº 2 e nº 105 das Jornadas de Direito da Saúde, assegurando equilíbrio entre a eficácia terapêutica e os limites contratuais do plano.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

De ofício, determinada a apresentação semestral de laudos atualizados sobre o plano terapêutico.

Dispositivos relevantes citados · Constituição Federal: art. 5º, caput e inciso XXXV · Código de Processo Civil: art. 300, §1º; art. 139, VI · Resolução do CFP nº 14/2000 · Enunciados das Jornadas de Direito da Saúde: nº 2 e nº 105 Jurisprudência relevante citada · STJ - REsp 2064964/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, julgado em 20/02/2024, DJe 08/03/2024 ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Marabá/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com pedido de tutela antecipada (Processo nº 0822962-93.2024.8.14.0028), proposta por Arthur Oliveira Gaspar, representado por sua genitora Dayane Alves de Oliveira.

A decisão agravada foi proferida com a seguinte parte dispositiva: Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela provisória de urgência para determinar que a ré, no prazo de 5 (cinco) dias, agende os tratamentos e exames prescritos à autora, conforme recomendação médica (id 133820825), devendo obedecer aos prazos previstos na norma da ANS, em sua rede conveniada ou não, a suas expensas, conforme contratado com a parte autora.

FIXO multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), limita inicialmente ao valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais).

Deixo de designar audiência de conciliação/mediação tendo em vista que a experiência do Juízo em ações dessa natureza demonstra ser absolutamente infrutífera a realização de tal ato, o que apenas contribui para o entrave processual desta Vara que, sabidamente, processa mais de 11 mil feitos.

Aliás, querendo as partes transacionarem, poderão, a qualquer tempo, peticionar neste sentido (art. 139, inciso VI, do CPC c/c Enunciado 35 da ENFAM).

CITE-SE a requerida para, querendo, apresentar resposta no prazo legal, sob pena de revelia.

No mesmo ato, INTIME-A para o cumprimento desta decisão.

EXPEÇA-SE mandado a ser cumprido por Oficial de Justiça, e autorizado, desde logo, o regime de URGÊNCIA Em tempo, DEFIRO a gratuidade de justiça à requerente.

ANOTE-SE a prioridade de tramitação.

O agravante alega, em suas razões que a decisão agravada determinou a cobertura de terapias que não constam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tais como psicopedagogia e plano de ensino individualizado (PEI), e que são de responsabilidade da área de educação, e não da saúde.

Sustenta que o tratamento multidisciplinar para TEA, embora seja de cobertura obrigatória, deve se limitar aos métodos reconhecidos pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais ou que estejam previstos no rol da ANS.

Aduz que a decisão agravada causa desequilíbrio econômico-financeiro à operadora, sendo que o custo anual com terapias não credenciadas ultrapassa R$ 93 milhões, o que coloca em risco a continuidade dos serviços.

Por fim, alega que a decisão agravada configura litigância predatória, uma vez que há indícios de atuação conjunta entre advogados e médicos para direcionar o atendimento a clínicas específicas.

Requer a concessão do efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso.

Coube-me o feito por distribuição.

Em decisão de ID 24924094, neguei o efeito suspensivo pleiteado.

O Ministério Público ofertou parecer pelo desprovimento do agravo de instrumento. É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamentos da sessão do plenário presencial da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, 30 de maio de 2025.

RICARDO FERREIRA NUNES Desembargador Relator VOTO VOTO 1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a proferir meu voto.

De início, esclareço que estando o presente recurso apto para o julgamento de mérito, se encontra prejudicada a análise do Agravo Interno interposto. 2.

Razões recursais.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham o paciente, autor da ação, diagnosticado com transtorno do espectro autista.

Compulsando os autos, verifico que o laudo médico mais recente apresentado (ID 133994103 dos autos originários), indica a necessidade de elaboração de Plano de Ensino Individualizado e as seguintes terapias: 1) SEGUIMENTO NEUROPEDIÁTRICO SEMESTRAL; 2) ESTIMULAÇÃO COM FONOAUDIOLOGIA (ABA - 3 horas semanais); 3) ESTIMULAÇÃO COM TERAPIA OCUPACIONAL (Integração sensorial – 2 horas semanais); 4) ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO (ABA - 2 horas semanais); 5) ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGÓGICO (ABA - 2 horas semanais); O magistrado de origem deferiu a tutela provisória de cunho antecipatório determinando a operadora do plano de saúde, ora agravante, a cobertura das terapias prescritas ao autor conforme previsto em Laudo Médico.

O agravante, por sua vez, se insurge quanto à obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas, especialmente quanto à psicopedagogia e o pano de ensino individualizado.

Adianto que o inconformismo da Recorrente não comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

De início, como dito na decisão em que analisei o efeito suspensivo, o Plano de Ensino Individualizado é documento que visa personalizar o planejamento de ensino do aluno de acordo com as suas necessidades específicas, a ser elaborado em colaboração com a equipe multidisciplinar que o acompanha.

Como se verifica, não se trata de terapia e sim de documento que servirá de base para o acompanhamento do aluno, não havendo que se falar em inclusão ou não no rol de procedimentos da ANS.

Em relação à psicopedagogia, a decisão agravada se encontra em consonância com o entendimento pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que é obrigatória a cobertura da terapia quando realizada em ambiente clínico. É certo, no entanto, que não cabe ao plano de saúde a cobertura das sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar ou acompanhamento realizada por profissional de ensino, tendo em vista que se trata de atuação da área de educação, conforme se verifica: (...) 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) (grifos nossos) Na hipótese dos autos, da leitura do laudo médico, observa-se que em momento algum foi indicado que o tratamento seja realizado de forma domiciliar ou em ambiente escolar, de forma que, à primeira vista, parece-me ser de cobertura obrigatória por parte da operadora do plano de saúde Sendo assim, neste momento processual, e com a exclusão da cobertura das sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar ou realizada por profissional do ensino, é razoável acolher a indicação do profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, para indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde.

Não obstante, pelo poder geral de cautela, considerando que foi concedida medida de prestação continuativa em tutela de urgência, é necessária a determinação ao agravado, de apresentação de avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto, a serem apresentados a cada seis meses, em atenção aos enunciados nº. 2 e n. 105 das Jornadas de Direito da Saúde[1] No que toca ao perigo de dano, é irrefutável que o perigo in reverso para a agravada é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer. 3.

Dispositivo Diante do exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e NEGO-LHE PROVIMENTO, nos termos da fundamentação.

Porém, de ofício e em atenção ao poder geral de cautela, determino a apresentação de avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto, a serem apresentados a cada seis meses, sob pena de perda de eficácia da medida. É o voto.

Belém, RICARDO FERREIRA NUNES Relator [1] ENUNCIADO N° 2 Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório, com definição de metas terapêuticas a fim de avaliar a efetividade do tratamento e adesão do paciente e prescrição médicas, a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária (Portaria SVS/MS nº 344/98), sob pena de perda de eficácia da medida. (Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde - 15.06.2023) ENUNCIADO Nº 105 Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto.

Belém, 26/06/2025

DECISÃO Tratam os autos de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Marabá, nos autos da ação ordinária com pedido liminar (Processo n° 0822962-93.2024.8.14.0028), ajuizada por A.

O.

G., representado por sua genitora DAYANE ALVES DE OLIVEIRA.

Em análise do caso, o juízo a quo proferiu o seguinte decisum: Diante desse cenário, é possível conceder a tutela por evidência, uma vez que está patente o abuso de direito da ré, contra o qual são necessárias providências imediatas e rigorosas para garantir o acesso ao tratamento e evitar a banalização do descumprimento contratual.

E ainda que a tutela de evidência dispense a prova do perigo de dano, a negativa de cobertura por parte da ré impede que a menor tenha acesso aos tratamentos de que necessita, o que pode causar agravamento do seu estado de saúde e/ou impedir a sua melhora.

Todavia, no que diz respeito à indicação de profissionais ou locais específicos para a realização das terapias, entendo que cabe à operadora de saúde, dentro dos limites do contrato firmado, indicar os prestadores habilitados dentro de sua rede credenciada que estejam aptos a fornecer o tratamento necessário.

Somente na ausência de profissionais ou clínicas conveniadas que possam atender adequadamente ao beneficiário, será legítima a imposição de custeio dos tratamentos fora da rede credenciada, situação que deverá ser devidamente comprovada nos autos.

Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela provisória de urgência para determinar que a ré, no prazo de 5 (cinco) dias, agende os tratamentos e exames prescritos à autora, conforme recomendação médica (id 133820825), devendo obedecer aos prazos previstos na norma da ANS, em sua rede conveniada ou não, a suas expensas, conforme contratado com a parte autora.

FIXO multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), limita inicialmente ao valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais).

Deixo de designar audiência de conciliação/mediação tendo em vista que a experiência do Juízo em ações dessa natureza demonstra ser absolutamente infrutífera a realização de tal ato, o que apenas contribui para o entrave processual desta Vara que, sabidamente, processa mais de 11 mil feitos.

Aliás, querendo as partes transacionarem, poderão, a qualquer tempo, peticionar neste sentido (art. 139, inciso VI, do CPC c/c Enunciado 35 da ENFAM).

CITE-SE a requerida para, querendo, apresentar resposta no prazo legal, sob pena de revelia.

No mesmo ato, INTIME-A para o cumprimento desta decisão.

EXPEÇA-SE mandado a ser cumprido por Oficial de Justiça, e autorizado, desde logo, o regime de URGÊNCIA Em tempo, DEFIRO a gratuidade de justiça à requerente.

ANOTE-SE a prioridade de tramitação.

O agravante alega, em suas razões que a decisão agravada determinou a cobertura de terapias que não constam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tais como psicopedagogia e plano de ensino individualizado (PEI), e que são de responsabilidade da área de educação, e não da saúde.

Sustenta que o tratamento multidisciplinar para TEA, embora seja de cobertura obrigatória, deve se limitar aos métodos reconhecidos pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais ou que estejam previstos no rol da ANS.

Aduz que a decisão agravada causa desequilíbrio econômico-financeiro à operadora, sendo que o custo anual com terapias não credenciadas ultrapassa R$ 93 milhões, o que coloca em risco a continuidade dos serviços.

Por fim, alega que a decisão agravada configura litigância predatória, uma vez que há indícios de atuação conjunta entre advogados e médicos para direcionar o atendimento a clínicas específicas.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo a este recurso, o qual passo a analisar.

Para a concessão da medida requerida, faz-se necessária a demonstração do suposto perigo de dano grave, de difícil ou incerta reparação, além da probabilidade de provimento do recurso.

Em juízo sumário de cognição, não vislumbro a plausibilidade de sucesso deste recurso em relação à psicopedagogia, haja vista que a decisão agravada se encontra em consonância com precedente do Superior Tribunal de Justiça de se considerar obrigatória a cobertura desse tratamento, desde que realizado em ambiente clínico.

Cito a ementa do julgado: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Da leitura do laudo médico, observa-se que em momento algum foi indicado que o tratamento seja realizado de forma domiciliar ou em ambiente escolar, de forma de que, à primeira vista, parece-me ser de cobertura obrigatória por parte da operadora do plano de saúde.

Por sua vez, é certo que o Plano de Ensino Individualizado é documento que visa personalizar o planejamento de ensino do aluno de acordo com as suas necessidades específicas, a ser elaborado em colaboração com a equipe multidisciplinar que o acompanha.

Como se verifica, não se trata de terapia e sim de documento que servirá de base para o acompanhamento do aluno, não havendo que se falar em inclusão ou não no rol de procedimentos da ANS.

Dessa forma, em análise perfunctória das alegações, não encontro evidências capazes de me convencer da probabilidade do direito invocado, sendo de rigor negar o efeito suspensivo pretendido.

Ante o exposto, e entendendo não estarem preenchidos os requisitos previstos no art. 995 do NCPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO PLEITEADO.

Intime-se o Agravado para, querendo, no prazo legal, responder aos termos do recurso, nos termos do inciso II do art. 1.019 do CPC.

Ao Ministério Público para ofertar manifestação, nos termos do artigo 1.019, III, do CPC.

Servirá a cópia da presente decisão como mandado/ofício.

Após o cumprimento das diligências, retornem os autos conclusos.

Belém, 18 de fevereiro de 2025.

DES.

RICARDO FERREIRA NUNES Relator