TJPA - 0807932-39.2023.8.14.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0807932-39.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: F.

A.

P.

B.

N.

REPRESENTANTE: JOAO ANTONIO CUNHA NASCIMENTO AGRAVADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A): Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE EMENTA Ementa AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS PELOS MÉTODOS THERASUIT, BOBATH E REABILITAÇÃO TRONCO-ABDOMINAL (RTA).

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

COBERTURA EXCEPCIONAL DEVIDA.

DECISÃO MONOCRÁTICA PARCIALMENTE REFORMADA.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO Descrição do Caso: Agravo Interno interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que concedeu tutela de urgência em favor de F.

A.

P.

B.

N., menor impúbere, para custeio de tratamentos multidisciplinares (Bobath, Método Reabilitação Tronco-Abdominal – RTA e Therasuit) negados pelo plano de saúde sob alegação de não estarem no rol da ANS.

Questões em Discussão: 1.

Taxatividade do rol de procedimentos da ANS e a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados. 2.

Competência do relator para decidir monocraticamente conforme o Regimento Interno do TJPA. 3.

Necessidade de evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos para tratamentos fora do rol da ANS.

Razões de Decidir: 1.

A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, firmou a tese de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se cobertura de tratamentos não previstos somente em casos excepcionais, mediante comprovação de eficácia e recomendações técnicas. 2.

No caso concreto, o método Therasuit não possui comprovação científica reconhecida nem recomendação por órgãos técnicos, afastando a obrigatoriedade de cobertura.

Em contrapartida, o método Bobath e o Método de Reabilitação Tronco e Abdominal (RTA) têm evidências científicas e jurisprudência favorável quanto à sua eficácia. 3.

A decisão monocrática foi parcialmente reformada para excluir a obrigatoriedade de cobertura do método Therasuit, mantendo-se, contudo, a tutela de urgência para os tratamentos pelos métodos Bobath e RTA.

Dispositivo: Conheço e dou parcial provimento ao recurso de Agravo Interno, reformando a decisão monocrática para excluir a cobertura do tratamento pelo Método Therasuit.

Mantenho a tutela de urgência para os tratamentos pelos métodos Bobath e RTA, conforme fundamentação.

Tese de Julgamento: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é taxativo, mas admite cobertura excepcional de tratamentos não listados quando preenchidos requisitos específicos de eficácia e recomendações técnicas.

A cobertura de métodos sem comprovação científica, como o Therasuit, não é obrigatória.

Legislação e Jurisprudência Aplicáveis: · Art. 1.021 do CPC. · EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP. · Lei nº 14.454/2022. · Jurisprudência do STJ e TJPA.

ACÓRDÃO Vistos, etc.

Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 35ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr.

Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

Belém (PA), data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora RELATÓRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807932-39.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: F.

A.

P.

B.

N., representado nos autos por seu genitor, JOÃO ANTÔNIO CUNHA NASCIMENTO RELATORA: DESª.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da Decisão Monocrática de ID 14647398, que deu provimento ao agravo de instrumento de F.

A.

P.

B.

N., menor impúbere, neste ato representado por seu genitor JOÃO ANTÔNIO CUNHA NASCIMENTO.

Cuidam os autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por F.

A.

P.

B.

N., menor impúbere, neste ato representado seu genitor JOÃO ANTÔNIO CUNHA NASCIMENTO, em face da decisão prolatada pelo douto Juízo de Direito da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/ Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada em face UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido liminar.

Na origem, narra o recorrente que possui 1 (um) ano e 6 (seis) meses de idade e é beneficiário de plano de saúde ofertado pela Ré desde 29/10/2021, sob registro nº 0 088 090706643900 0, tendo o seu genitor sempre arcado em dia com suas mensalidades.

Alega que tem diagnóstico clínico de Síndrome de Down (CID 10 – Q90), nasceu com lábios leporinos e fissura palatina, e que realizou cirurgia para reparação labial aos 7 (sete) meses de vida, sendo que, após o procedimento, o genitor percebeu que o menor Autor passou a apresentar atraso em suas funções psicomotoras, o que o levou a buscar atendimento multidisciplinar para o menor, cfe. laudo fisioterapêutico de ID Num. 91196899 – autos de origem nº 0839090-82.2023.8.14.0301.

Aduz que também possui diagnóstico cinético-funcional de hipotonia global, no tronco, membros inferiores e superiores, ocasionando importante flacidez e dificuldade de sustentação cervical e do tronco e dos membros inferiores e superiores.

Afirma que esses diagnósticos trazem a necessidade de cuidados especializados e tratamentos multidisciplinares com o menor para que possua o mínimo para viver com dignidade humana, já que a hipotonia global resulta na diminuição da força que leva à flacidez (moleza), atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, ocasionando a dificuldade de se alimentar, de respirar, de locomoção, de falar, a diminuição de tônus muscular, de força, de reflexos e alterações posturais.

Assevera que a Síndrome de Down acarreta um ritmo mais lento no padrão de desenvolvimento em algumas áreas, a exemplo do desenvolvimento motor.

Informa que, assim, iniciou tratamento no Centro de Atendimento Multidisciplinar de Saúde (CAMS) da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Belém - APAE, realizando atendimento com equipe interdisciplinar (fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicologia) e acompanhamento no setor de neuropediatria.

Destaca que, em novembro de 2022, o genitor do Autor buscou atendimento multidisciplinar na rede credenciada da Ré, tanto com equipe multidisciplinar, quanto com neuropediatra, contudo, sem êxito, motivo pelo qual foram geradas reclamações administrativas e, posteriormente, ofício da Defensoria Pública com recomendação de que houvesse a disponibilização de profissional neuropediatra ou o seu custeio, de forma particular (ID Num. 91196900).

Sustenta que, com o agravamento do quadro de suas limitações funcionais, bem como da dificuldade em disponibilização de equipe multidisciplinar pela Ré/Agravada, o Autor iniciou, de forma particular, atendimento nas Clínicas “Incluir Espaço Terapêutico” e “Intensive Reabilitação Intensiva e Terapias Especializadas”, por recomendação da APAE.

Explica que, na Clínica Incluir, realizou avaliação para tratamento no método neuroevolutivo Bobath, em que foram constatados ganhos contínuos em seu quadro geral (vide Relatório da Terapia Ocupacional – Dra Rosecleide Ramos – Terapeuta Ocupacional CREFITO 4676 – TO – ID Num. 91196906), e que, na Clínica Intensive, realizou avaliação e terapia fisioterapêutica voltada para o método Reequilíbrio Tóraco-abdominal (RTA), apresentando melhora no padrão respiratório e na diminuição do esforço respiratório, desde o primeiro atendimento (vide Relatório Evolutivo – Dra Ana Carolina P. de S.

Pina – CREFITO 12 98091-F – ID Num. 91196902).

Expõe que, em dezembro de 2022, o Dr.

Diego Reis (Ortopedista Pediátrico CRM 10670 - SBOP 712) concluiu que, mesmo após realizar diversos tratamentos para as correções das adversidades, não houve avanço na estabilização do quadro do Autor e, visando não realizar tratamento cirúrgico e a melhora do seu quadro buscando melhor equilíbrio, controle motor e correção das hipotonias, prescreveu a reabilitação neuromuscular funcional pelos métodos Bobath e RTA (Reabilitação Tronco-Abdominal) – ID Num. 91196894.

Refere que, em janeiro de 2023, ainda sem ter conseguido consulta com profissional neuropediatra junto aos profissionais credenciados da Ré, o Autor se consultou, de forma particular, com a Dra.

Madacilina de Melo Teixeira (Neuropediatra - CRM 3073), tendo havido a confirmação da hipotonia acentuada e da ineficácia dos tratamentos já realizados pelo menor na tentativa estabilização do quadro neurológico, momento no qual também houve a prescrição de reabilitação funcional pelo método Bobath e RTA (Reabilitação Tronco-Abdominal).

Revela que, contudo, mesmo após as solicitações das terapias multidisciplinares, por profissionais de especialidades diferentes, a Ré/Agravada negou o fornecimento dessas, sob alegação de que não são de cobertura obrigatória, de acordo com o rol da ANS (ID Num. 91196897, Pág. 1/5).

Requer, diante disso, que seja determinado à Ré que custeie as terapias multidisciplinares prescritas (Bobath, Método Reabilitação Tronco- Abdominal – RTA e Therasuit), a serem realizadas nas Clínicas de atendimento multidisciplinar “Incluir Espaço Terapêutico” e “Intensive Reabilitação Intensiva e Terapias Especializadas”, dispondo de todo o tratamento que o quadro clínico do Autor requer, sob pena de pagamento de multa diária.

Subsidiariamente, pede que sejam autorizadas e realizadas as terapias multidisciplinares prescritas (Bobath, Método Reabilitação Tronco- Abdominal – RTA e Therasuit), na forma prescrita, em clínica de sua rede credenciada, com profissionais com especialidade mínima idêntica aos das Clínicas “Incluir Espaço Terapêutico” e “Intensive Reabilitação Intensiva e Terapias Especializadas”, devendo comprovar a qualificação/certificação desses profissionais e clínicas, no prazo de 24 horas, também sob pena de pagamento de multa diária.

Ao fim, requer seja mantida a tutela de urgência eventualmente concedida, além de indenização por danos morais em valor não inferior a 10 (dez) salários-mínimos e danos materiais correspondentes ao reembolso do valor da consulta particular com médico neuropediatra, qual seja, de R$400,00 (quatrocentos reais), a ser devidamente corrigido e acrescido de juros.

O juízo a quo indeferiu o pedido liminar, nos seguintes termos (ID Num. 91489687 – autos de origem nº 0839090-82.2023.8.14.0301): (...) Vistos, etc.

Defiro o pedido de justiça gratuita.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por F.

A.

P.

B.

N., neste ato representado por João Antônio Cunha Nascimento, em desfavor de Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico.

Narra o autor que possui diagnóstico clínico de síndrome de down e hipotonia global, sendo-lhe prescrito como tratamento fisioterapia pelo método therasuit, bobath e RTA (reequilíbrio toracoabdominal), no entanto, a ré negou o atendimento, sob a alegação de que as terapias não possuíam previsão contratual.

Assim, requer a concessão da tutela de urgência para que a ré autorize o tratamento junto à clínica na qual já faz acompanhamento ou em sua rede credenciada, conforme laudo médico anexado aos autos.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Inicialmente, anoto que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, nos seguintes termos: Art. 10. (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Todavia, não há em nenhum dos laudos médicos juntados aos autos a indicação de tratamento pelo método therasuit nem prova de que a reabilitação funcional pelo método bobath e RTA se deu em razão da falta de previsão contratual e sim porque não foram solicitados pelo médico assistente.

Assim, neste momento processual, indefiro o pedido de tutela de urgência, pois há necessidade de se estabelecer o contraditório a fim de esclarecer a alegada negativa da ré em autorizar os tratamentos prescritos.

Cite-se o réu UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, preferencialmente de forma eletrônica, para, querendo, responder a presente ação no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser decretada sua revelia, presumindo-se como verdadeiros os fatos alegados na petição inicial (art. 344 do CPC).

Com fundamento no princípio da celeridade processual, deixo de designar a audiência prevista no art. 334 do CPC, anotando que se qualquer das partes manifestar interesse pela conciliação, apresentando proposta escrita, a audiência será posteriormente marcada.

Intime-se. (...) Irresignada, a parte Agravante defende, nas suas razões recursais (ID Num. 14148482), a reforma da decisão prolatada, tendo em vista que recentemente entrou em vigor a Lei n. 14.454/22, alterando a Lei n. 9.656/98, passando o rol estabelecido pela ANS a ser meramente exemplificativo, não podendo ser interpretada de forma exaustiva e taxativa.

Aduz que tal alteração legislativa apenas ratifica a obrigação das operadoras de planos de saúde de fornecer o tratamento prescrito ao Agravante, uma vez que, além da comprovação cientifica, o procedimento foi prescrito por médicos e fisioterapeutas especialistas, tornando a negativa abusiva.

Requer a concessão de efeito ativo para que lhe seja deferida a tutela de urgência e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada.

Concedi o efeito ativo requerido pela parte agravante, em decisão de ID 14166903, cujo dispositivo transcrevo a seguir: “(...) DISPOSITIVO Ante o exposto, defiro o pedido de efeito ativo, para modificar a decisão objurgada, concedendo a tutela de urgência pleiteada para que a Agravada custeie as terapias multidisciplinares prescritas (Bobath, Método Reabilitação Tronco- Abdominal – RTA e Therasuit), a serem realizadas nas Clínicas de atendimento multidisciplinar “Incluir Espaço Terapêutico” e “Intensive Reabilitação Intensiva e Terapias Especializadas”, dispondo de todo o tratamento que o quadro clínico do Autor requer, conforme laudos ortopédico e neuropediátrico juntados aos autos, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais), nos termos da fundamentação.

Intime-se a parte Agravada, para apresentar contraminuta ao presente recurso, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender necessárias.

Publique-se.

Intimem-se.

Comunique-se ao Juízo de origem.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora” A agravada UNIMED BELÉM ofereceu contrarrazões ao ID 14564411 alegando não estarem configurados os requisitos para a concessão da tutela de urgência requerida, a taxatividade do rol da ANS e a negativa legal do custeio dos tratamentos de Therasuit e Bobath.

Requer o desprovimento recursal e a manutenção da decisão agravada.

Sobreveio Decisão Monocrática ao ID 14647398, cuja ementa a seguir transcrevo: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO NOS MÉTODOS THERASUIT, BOBATH E REABILITAÇÃO TRONCO-ABDOMINAL (RTA), QUE INCLUEM FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA E PSICOLOGIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

INADMISSIBILIDADE.

ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Agravo Interno da parte agravante UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao ID 15212512, aduzindo que o Rol da ANS é taxativo e que a cobertura de tratamentos fora do rol só é possível em casos excepcionais, com comprovação de eficácia e recomendações de órgãos técnicos.

A UNIMED também argumenta que possui clínicas e profissionais habilitados para realizar os tratamentos dentro da rede credenciada.

Além disso, a UNIMED contesta a validade da decisão monocrática, alegando que o relator não possui competência para julgar o recurso de forma unipessoal e que o art. 133, XI, alínea "d" do Regimento Interno do TJPA, que permite ao relator negar provimento ao recurso contrário à jurisprudência dominante, é inconstitucional, pois invade a competência privativa da União de legislar sobre direito processual.

A UNIMED, portanto, requer que a decisão monocrática seja reformada, que o recurso seja submetido a julgamento colegiado e que o art. 133, XI, alínea "d" do Regimento Interno do TJPA seja declarado inconstitucional.

Requer o conhecimento e provimento do recurso.

Contrarrazões ao ID 16056786.

Ao ID 16328306 o processo foi pautado para apreciação na sessão de julgamento 35ª SESSÃO ORDINÁRIA DA 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO - PLENÁRIO VIRTUAL a realizar-se no dia 16-10-2023, às 14:00.

Em 24/10/2023 foram os autos retirados de pauta. É O RELATÓRIO.

VOTO A EXMA.

SRA.

DESEMBARGADORA MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE (RELATORA): Conheço do Agravo Interno, visto que tempestivo e presentes os pressupostos de admissibilidade do art.1.021, do CPC.

Em juízo de retratação, adianto que assiste em parte razão à parte agravante.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe 3/8/2022), estabeleceu a seguinte tese acerca dessa questão: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso, o tratamento pretendido são “terapias multidisciplinares prescritas (Bobath, Método Reabilitação Tronco e Abdominal – RTA e Therasuit), forma prescrita, a serem realizadas nas Clínicas de atendimento multidisciplinar “Incluir Espaço Terapêutico” e “Intensive Reabilitação Intensiva e Terapias Especializadas”.

Ocorre que, nos pareceres técnicos do NATJUS (https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/nt287.pdf), a terapia Therasuits não se enquadra nas teses firmadas no EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe 3/8/2022), devido o mérito não possuir evidências científicas e não ter sido avaliado pela CONITEC, a que afasta a probabilidade de direito.

Neste raciocínio, estando este Tribunal não admitindo a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear o tratamento, pelo Método Therasuit revejo o meu posicionamento, para reformar as decisões monocráticas (ID. 14166903 e 14647398) e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento.

Sobre o tema colaciono julgado desta Corte: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT - MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL - EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL - ALINHAMENTO DO CASO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Cinge-se à controvérsia recursal no acerto ou desacerto da sentença que confirmou a tutela de urgência para condenar a ré a autorizar sessões de fisioterapia com método THERASUIT e a condenou ao pagamento de danos morais e honorários sucumbenciais. 2.

Como é cediço a Agência Nacional de Saúde e dos Tribunais Superiores reconhecem que o método THERASUIT não possui eficácia cientificamente comprovada para obrigar que o plano de saúde venha a custeá-lo. 3.

A Corte Superior adota este entendimento de forma pacífica (Terceira e Quarta Turmas) e conclui pela ausência de comprovação de eficácia com base em documentos técnicos, em especial a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL , de 7/8/2020, e o PARECER CFM Nº 14/2018 do Conselho Federal de Medicina. 4.

Diante disso, a reforma da sentença é medida que se impõe, visto que o procedimento fisioterapêutico pleiteado não possui eficácia comprovada, não podendo o plano de saude ser obrigado a custeado, sendo assim, reconheço a legalidade da negativa de cobertura de fisioterapia do método Therasuit pelo plano de saúde, afasto a indenização por danos morais e inverto o ônus de sucumbencia fixando-os em 10% sobre o valor da causa, julgando improcedentes os pedidos da exordial. 5.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0833372-75.2021.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/05/2024 ) AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA EM 1º GRAU – CONCESSÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DAS TÉCNICAS THERASUIT, EQUOTERAPIA, RTA E BOBATH – NECESSIDADE DE REFORMA QUANTO AOS MÉTODOS THERASUIT E BOBATH – ENTENDIMENTOS DO STJ PELA IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE EFICÁCIA COMPROVADA – CENÁRIO DIFERENTE SE MOSTRA QUANTO À EQUOTERAPIA E FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIO (RTA) – PRECENTES DOS TRIBUNAIS PELA ABUSIVIDADE NA RECUSA – EFICÁCIA COMPROVADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA REFORMAR A DECISÃO IMPUGNADA, AFASTANDO O TRATAMENTO PELOS MÉTODOS THERASUIT E BOBATH – LIMINAR MANTIDA, COM OS AJUSTES DETERMINADOS.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PACIAL PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exmo.

Desembargador Alex Pinheiro Centeno.

Alex Pinheiro Centeno Desembargador Relator (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08150628020238140000 18931696, Relator: ALEX PINHEIRO CENTENO, Data de Julgamento: 02/04/2024, 2ª Turma de Direito Privado) No se refere ao tratamento fisioterápico através do MÉTODO BOBATH, diferentes do julgado acima, consta Nota Técnica do NATJUS (Nota Técnica 74212) reconhecendo a existência de evidências científicas do método (https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:74212:1651680453:caf3c5d4eb9d9b2bf65f027f52a761497795b74bb5c8e6f618cfc0ec107bb643 ).

Pelo que deve ser mantido a obrigatoriedade do tratamento.

Sobre o tema a jurisprudência desta Corte tem reconhecido a obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas pelo Método Bobath e Método de Reabilitação Tronco e Abdominal – RTA, vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO CIVIL POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIAS ESPECIALIZADAS (PEDIASUIT, MÉTODO BOBATH, FISIOTERAPIA AQUÁTICA E FISIOTERAPIA OCULAR).

ROL TAXATIVO DA ANS.

EXCEÇÃO.

GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1-Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que possa, igualmente, ser realizado em substituição àqueles prescritos pelo médico assistente. 2- Recurso conhecido e desprovido. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0803874-27.2022.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 03/10/2022 ) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

MENOR DIAGNOSTICADO COM ATRASO DE DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO COMPATÍVEL COM PARALISIA CEREBRAL ASSOCIADO À SÍNDROME EPILÉPTICA (SÍNDROME DE WEST), APRESENTANDO MACROCEFALIA E DILATAÇÃO VENTRICULAR EM ACOMPANHAMENTO COM NEUROCIRURGIÃO.

TRATAMENTO MÉTODO BOBATH BABY PREMATURO) / CUEVAS MEDEK EXERCISES, QUE INCLUI FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM ALEGAÇÃO DO REQUERIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO.

COBERTURA DEVIDA.

LIMINAR DEFERIDA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.

OVERLULING DO PRECEDENTE FIXADO NO EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704.

ADVENTO DA Lei n. 14.454/22.

INAPLICABILIDADE DA TESE.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0810922-37.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 13/02/2023 ) DISPOSITIVO Pelo exposto, CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de Agravo Interno, exclusivamente, para reformar as decisões monocráticas (ID. 14166903 e 14647398),para excluir a cobertura do tratamento pelo Método Therasuits.

Consequentemente, CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, concedendo a tutela de urgência, exclusivamente, das terapias multidisciplinares prescritas pelo Método Bobath e Método de Reabilitação Tronco e Abdominal – RTA.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC. É como voto. À Secretaria para as providências.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora Belém, 01/10/2024

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 14ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807932-39.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: F.

A.

P.

B.

N., representado nos autos por seu genitor, JOÃO ANTÔNIO CUNHA NASCIMENTO REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVADA: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATORA: DESª.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO NOS MÉTODOS THERASUIT, BOBATH E REABILITAÇÃO TRONCO-ABDOMINAL (RTA), QUE INCLUEM FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA E PSICOLOGIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

INADMISSIBILIDADE.

ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por F.

A.

P.

B.

N., menor impúbere, neste ato representado seu genitor JOÃO ANTÔNIO CUNHA NASCIMENTO, em face da decisão prolatada pelo douto Juízo de Direito da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/ Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada em face UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido liminar.

Na origem, narra o recorrente que possui 1 (um) ano e 6 (seis) meses de idade e é beneficiário de plano de saúde ofertado pela Ré desde 29/10/2021, sob registro nº 0 088 090706643900 0, tendo o seu genitor sempre arcado em dia com suas mensalidades.

Alega que tem diagnóstico clínico de Síndrome de Down (CID 10 – Q90), nasceu com lábios leporinos e fissura palatina, e que realizou cirurgia para reparação labial aos 7 (sete) meses de vida, sendo que, após o procedimento, o genitor percebeu que o menor Autor passou a apresentar atraso em suas funções psicomotoras, o que o levou a buscar atendimento multidisciplinar para o menor, cfe. laudo fisioterapêutico de ID Num. 91196899 – autos de origem nº 0839090-82.2023.8.14.0301.

Aduz que também possui diagnóstico cinético-funcional de hipotonia global, no tronco, membros inferiores e superiores, ocasionando importante flacidez e dificuldade de sustentação cervical e do tronco e dos membros inferiores e superiores.

Afirma que esses diagnósticos trazem a necessidade de cuidados especializados e tratamentos multidisciplinares com o menor para que possua o mínimo para viver com dignidade humana, já que a hipotonia global resulta na diminuição da força que leva à flacidez (moleza), atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, ocasionando a dificuldade de se alimentar, de respirar, de locomoção, de falar, a diminuição de tônus muscular, de força, de reflexos e alterações posturais.

Assevera que a Síndrome de Down acarreta um ritmo mais lento no padrão de desenvolvimento em algumas áreas, a exemplo do desenvolvimento motor.

Informa que, assim, iniciou tratamento no Centro de Atendimento Multidisciplinar de Saúde (CAMS) da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Belém - APAE, realizando atendimento com equipe interdisciplinar (fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicologia) e acompanhamento no setor de neuropediatria.

Destaca que, em novembro de 2022, o genitor do Autor buscou atendimento multidisciplinar na rede credenciada da Ré, tanto com equipe multidisciplinar, quanto com neuropediatra, contudo, sem êxito, motivo pelo qual foram geradas reclamações administrativas e, posteriormente, ofício da Defensoria Pública com recomendação de que houvesse a disponibilização de profissional neuropediatra ou o seu custeio, de forma particular (ID Num. 91196900).

Sustenta que, com o agravamento do quadro de suas limitações funcionais, bem como da dificuldade em disponibilização de equipe multidisciplinar pela Ré/Agravada, o Autor iniciou, de forma particular, atendimento nas Clínicas “Incluir Espaço Terapêutico” e “Intensive Reabilitação Intensiva e Terapias Especializadas”, por recomendação da APAE.

Explica que, na Clínica Incluir, realizou avaliação para tratamento no método neuroevolutivo Bobath, em que foram constatados ganhos contínuos em seu quadro geral (vide Relatório da Terapia Ocupacional – Dra Rosecleide Ramos – Terapeuta Ocupacional CREFITO 4676 – TO – ID Num. 91196906), e que, na Clínica Intensive, realizou avaliação e terapia fisioterapêutica voltada para o método Reequilíbrio Tóraco-abdominal (RTA), apresentando melhora no padrão respiratório e na diminuição do esforço respiratório, desde o primeiro atendimento (vide Relatório Evolutivo – Dra Ana Carolina P. de S.

Pina – CREFITO 12 98091-F – ID Num. 91196902).

Expõe que, em dezembro de 2022, o Dr.

Diego Reis (Ortopedista Pediátrico CRM 10670 - SBOP 712) concluiu que, mesmo após realizar diversos tratamentos para as correções das adversidades, não houve avanço na estabilização do quadro do Autor e, visando não realizar tratamento cirúrgico e a melhora do seu quadro buscando melhor equilíbrio, controle motor e correção das hipotonias, prescreveu a reabilitação neuromuscular funcional pelos métodos Bobath e RTA (Reabilitação Tronco-Abdominal) – ID Num. 91196894.

Refere que, em janeiro de 2023, ainda sem ter conseguido consulta com profissional neuropediatra junto aos profissionais credenciados da Ré, o Autor se consultou, de forma particular, com a Dra.

Madacilina de Melo Teixeira (Neuropediatra - CRM 3073), tendo havido a confirmação da hipotonia acentuada e da ineficácia dos tratamentos já realizados pelo menor na tentativa estabilização do quadro neurológico, momento no qual também houve a prescrição de reabilitação funcional pelo método Bobath e RTA (Reabilitação Tronco-Abdominal).

Revela que, contudo, mesmo após as solicitações das terapias multidisciplinares, por profissionais de especialidades diferentes, a Ré/Agravada negou o fornecimento dessas, sob alegação de que não são de cobertura obrigatória, de acordo com o rol da ANS (ID Num. 91196897, Pág. 1/5).

Requer, diante disso, que seja determinado à Ré que custeie as terapias multidisciplinares prescritas (Bobath, Método Reabilitação Tronco- Abdominal – RTA e Therasuit), a serem realizadas nas Clínicas de atendimento multidisciplinar “Incluir Espaço Terapêutico” e “Intensive Reabilitação Intensiva e Terapias Especializadas”, dispondo de todo o tratamento que o quadro clínico do Autor requer, sob pena de pagamento de multa diária.

Subsidiariamente, pede que sejam autorizadas e realizadas as terapias multidisciplinares prescritas (Bobath, Método Reabilitação Tronco- Abdominal – RTA e Therasuit), na forma prescrita, em clínica de sua rede credenciada, com profissionais com especialidade mínima idêntica aos das Clínicas “Incluir Espaço Terapêutico” e “Intensive Reabilitação Intensiva e Terapias Especializadas”, devendo comprovar a qualificação/certificação desses profissionais e clínicas, no prazo de 24 horas, também sob pena de pagamento de multa diária.

Ao fim, requer seja mantida a tutela de urgência eventualmente concedida, além de indenização por danos morais em valor não inferior a 10 (dez) salários-mínimos e danos materiais correspondentes ao reembolso do valor da consulta particular com médico neuropediatra, qual seja, de R$400,00 (quatrocentos reais), a ser devidamente corrigido e acrescido de juros.

O juízo a quo indeferiu o pedido liminar, nos seguintes termos (ID Num. 91489687 – autos de origem nº 0839090-82.2023.8.14.0301): (...) Vistos, etc.

Defiro o pedido de justiça gratuita.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por F.

A.

P.

B.

N., neste ato representado por João Antônio Cunha Nascimento, em desfavor de Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico.

Narra o autor que possui diagnóstico clínico de síndrome de down e hipotonia global, sendo-lhe prescrito como tratamento fisioterapia pelo método therasuit, bobath e RTA (reequilíbrio toracoabdominal), no entanto, a ré negou o atendimento, sob a alegação de que as terapias não possuíam previsão contratual.

Assim, requer a concessão da tutela de urgência para que a ré autorize o tratamento junto à clínica na qual já faz acompanhamento ou em sua rede credenciada, conforme laudo médico anexado aos autos.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Inicialmente, anoto que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, nos seguintes termos: Art. 10. (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Todavia, não há em nenhum dos laudos médicos juntados aos autos a indicação de tratamento pelo método therasuit nem prova de que a reabilitação funcional pelo método bobath e RTA se deu em razão da falta de previsão contratual e sim porque não foram solicitados pelo médico assistente.

Assim, neste momento processual, indefiro o pedido de tutela de urgência, pois há necessidade de se estabelecer o contraditório a fim de esclarecer a alegada negativa da ré em autorizar os tratamentos prescritos.

Cite-se o réu UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, preferencialmente de forma eletrônica, para, querendo, responder a presente ação no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser decretada sua revelia, presumindo-se como verdadeiros os fatos alegados na petição inicial (art. 344 do CPC).

Com fundamento no princípio da celeridade processual, deixo de designar a audiência prevista no art. 334 do CPC, anotando que se qualquer das partes manifestar interesse pela conciliação, apresentando proposta escrita, a audiência será posteriormente marcada.

Intime-se. (...) Irresignada, a parte Agravante defende, nas suas razões recursais (ID Num. 14148482), a reforma da decisão prolatada, tendo em vista que recentemente entrou em vigor a Lei n. 14.454/22, alterando a Lei n. 9.656/98, passando o rol estabelecido pela ANS a ser meramente exemplificativo, não podendo ser interpretada de forma exaustiva e taxativa.

Aduz que tal alteração legislativa apenas ratifica a obrigação das operadoras de planos de saúde de fornecer o tratamento prescrito ao Agravante, uma vez que, além da comprovação cientifica, o procedimento foi prescrito por médicos e fisioterapeutas especialistas, tornando a negativa abusiva.

Requer a concessão de efeito ativo para que lhe seja deferida a tutela de urgência e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada.

Concedi o efeito ativo requerido pela parte agravante, em decisão de ID 14166903, cujo dispositivo transcrevo a seguir: “(...) DISPOSITIVO Ante o exposto, defiro o pedido de efeito ativo, para modificar a decisão objurgada, concedendo a tutela de urgência pleiteada para que a Agravada custeie as terapias multidisciplinares prescritas (Bobath, Método Reabilitação Tronco- Abdominal – RTA e Therasuit), a serem realizadas nas Clínicas de atendimento multidisciplinar “Incluir Espaço Terapêutico” e “Intensive Reabilitação Intensiva e Terapias Especializadas”, dispondo de todo o tratamento que o quadro clínico do Autor requer, conforme laudos ortopédico e neuropediátrico juntados aos autos, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais), nos termos da fundamentação.

Intime-se a parte Agravada, para apresentar contraminuta ao presente recurso, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender necessárias.

Publique-se.

Intimem-se.

Comunique-se ao Juízo de origem.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora (...)” A agravada UNIMED BELÉM ofereceu contrarrazões ao ID 14564411 alegando não estarem configurados os requisitos para a concessão da tutela de urgência requerida, a taxatividade do rol da ANS e a negativa legal do custeio dos tratamentos de Therasui e Bobath.

Requer o desprovimento recursal e a manutenção da decisão agravada.

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

DECIDO.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicio a presente manifestação analisando a possibilidade do julgamento do recurso em decisão monocrática.

Com efeito, de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do CPC, o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao art. 926, §1º, do CPC.

Vejamos: Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. § 1º Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em cobrir tratamento nos MÉTODOS THERASUIT, BOBATH E REABILITAÇÃO TRONCO-ABDOMINAL (RTA), compreendidas fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicologia, em favor do Autor/Agravante, menor impúbere, diagnosticado com Síndrome de Down (CID 10 – Q90), tendo nascido com lábios leporinos e fissura palatina, possuindo ainda diagnóstico cinético-funcional de hipotonia global, no tronco, membros inferiores e superiores.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, entendo estar demonstrado que a recorrente possui diagnóstico de Síndrome de Down (CID 10 – Q90) e hipotonia global, no tronco, membros inferiores e superiores, atualmente encontrando-se com 1 ano e 6 meses de idade, bem como estar comprovada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido (ID Num. 91196897, Pág. 1/5).

Com efeito, vislumbro merecer reforma a decisão hostilizada, sendo a manutenção da tutela de urgência concedida por esta relatora ao ID 14166903 a providência mais adequada ante a presença dos requisitos da plausibilidade do direito e risco de dano contemplados no artigo 300, do CPC.

Ora, não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º e 51, do CDC: SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observa-se que o plano de saúde negou administrativamente o pedido do Autor, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que os procedimentos descritos na prescrição médica, quais sejam, THERASUIT, BOBATH e RTA, não estão incluídos na cobertura estipulada pela Agência Nacional de Saúde.

Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986.

Neste sentido, veja-se o julgado: Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita.

Tratamento para autismo.

Insurgência da requerida.

Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados.

Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete.

Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde.

Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor.

Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão.

Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais.

Agravo não provido. (TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022) Cumpre ressaltar, o tratamento pleiteado pelo Agravante já foi reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia (COFITO) por meio do Acórdão nº 38, de 06/07/2015, publicado no Diário Oficial da União, bem como a jurisprudência pátria vem decidindo, em caso semelhantes, quanto à necessidade de concessão da tutela para a realização do tratamento.

Assim, a recusa é ilegítima em relação a todas as terapias solicitadas, devendo o plano de saúde custear os medicamentos indicados pelo médico do paciente.

Confiram-se os seguintes precedentes, in verbis: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA.

RECUSA.

APLICAÇÃO DO CDC.

SÚMULA 469 DO STJ.

QUEBRA DA BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS.

OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL.

PREJUÍZO IN RE IPSA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA.

CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS DAS PARTES.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A Lei nº 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos. 2 Em atenção ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, há se afirmar que a negativa da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar. 3.

A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados, incluindo o PET-CT, é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada. 4.

In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. 5.

Acompensação pecuniária por danos morais, não obstante a responsabilidade objetiva do segurador, somente tem vez quando presentes também o dano e a relação de causa e efeito entre este e a ação ou omissão do segurador. 6.

Recurso da Ré conhecido e parcialmente provido.

Recurso adesivo da Autora não provido. (Acórdão n.920013, 20140111104198APC, Relator: CARLOS RODRIGUES, Revisor: ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/01/2016, Publicado no DJE: 23/02/2016.

Pág.: 355) CONSUMIDOR.

PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CIRÚRGICO.

ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS.

RECUSA DE TRATAMENTO.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR.

DANOS MORAIS.

DITAMES CONSUMERISTAS.

PARÂMETRO.

CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. 1.

São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva. 2.

O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos. 3.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, " (...) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015). 4.

Partindo do pressuposto de que o art. 5.º, V e X, da CF/1988 e o art. 6.º, VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano. 5.

A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais.

Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a determinação do valor indenizatório.

Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor. 6.

Apelo não provido. (Acórdão n.912757, 20150110111415APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Revisor: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJE: 29/01/2016.

Pág.: 193) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL.

EXAME PET-CT.

INFRAÇÃO AO CDC.

PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. 1.

Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual. 2.

A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana. 3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental. 4.

Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde. 5.

Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente. 6.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.911996, 20150110157732APC, Relator: SILVA LEMOS, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 17/12/2015.

Pág.: 243) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL DA MEDICINA.

URGÊNCIA EVIDENCIADA.

LIMITAÇÃO INDEVIDA.

PRECEDENTES DO STJ.

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS.

IRREVERSIBILIDADE NÃO CARACTERIZADA.

MULTA DIÁRIA.

PROPORCIONALIDADE.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

No caso em apreço, da análise dos elementos trazidos à colação, observa-se que, segundo orientação médica, foi prescrito em favor da menor tratamento quimioterápico, impondo destacar que se mostra desnecessária a realização de consulta prévia para delimitação da terapêutica em questão, visto que, logicamente, o destinatário do relatório oncológico acostado aos autos procederá estritamente de acordo com o determinado pelo profissional que o subscreveu. 2.

Quanto a multa diária estabelecida, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, percebe-se que foi observado o postulado da proporcionalidade, diante da gravidade da doença que aflige a recorrida e a urgência na realização do tratamento. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0023554-56.2017.8.05.0000, Relator(a): José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 01/02/2018 ) Neste sentido, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, há razões plausíveis para a reforma do decisum, não podendo a Agravada se eximir de providenciar o atendimento correspondente à situação da recorrente envolvida no presente caso.

Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS.

Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal: Art. 10 (omissis) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico: II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Digo mais, ainda que não fosse aplicável tal entendimento (caráter exemplificativo do rol da ANS), não afetaria este processo, porque o tratamento pleiteado pelo menor é recomendado pelo Conselho Federal de Fisioterapia (COFITO) desde 06/07/2015, por meio do Acórdão nº 38, de publicado no Diário Oficial da União.

No mesmo sentido, cito julgados: EMENTA: APELÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO DE SAÚDE.

MÉTODO THERASUIT.

RECOMENDAÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA.

REGULAMENTAÇÃO DA ANVISA.

RECURSO PROVIDO. 1. - O tratamento pelo método Therasuit foi reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia COFFITO por meio do acórdão n. 38 publicado no Diário Oficial da União de 06-07-2015 e aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA razão pela qual deve o Estado disponibilizar o referido tratamento ao autor, que é pessoa carente de recursos financeiros. 2. - Recurso provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. (TJ-ES - APL: 00079587420158080014, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 10/07/2018, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/07/2018) AGRAVO INTERNO EM SEDE DE APELAÇÃO.

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E FISIOTERÁPICO ESPECIALIZADO PELO MÉTODO THERASUIT (PEDIASUIT).

RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

INCIDÊNCIA DO CDC.

SÚMULA Nº 608 DO STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE.

ROL EXEMPLIFICATIVO E REFERÊNCIA PARA COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA.

COMPETÊNCIA DO MÉDICO PARA INDICAR O TRATAMENTO DA PACIENTE MENOR IMPÚBERE.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

O cerne da controvérsia cinge-se à possibilidade de deferimento do custeio, pelo Plano de Saúde, de tratamento multidisciplinar consistente em "Fisioterapia com profissionais especializados nos métodos Bobath, Cuerva, Interação Sensorial, Samarão Brandão e Therasuit; Hidroterapia e Natação; Equoterapia e Psicopedagogia especializadas" , por ter sido a Requerente diagnosticada com 'Paralisia Cerebral Tetraparética' (CID: 10 G80.0).

O Relatório Médico anexado aos autos demonstra que o tratamento prescrito é essencial ao desenvolvimento da Paciente, a qual apresenta comprometimento motor e cognitivo, de modo que "a falta das terapias pode gerar um impacto extremamente negativo e catastrófico na evolução neuropsicomotora da menor, uma vez que o quadro é crônico e não reversível, porém clinicamente tratável e recuperável".

Ademais, conforme Jurisprudência pacífica deste egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, o argumento fundado na limitação de tratamento de saúde, conforme fixado pela Agência Nacional de Saúde – ANS, não constitui óbice à sua realização, prevalecendo, na espécie, a prescrição médica de especialista.

Por outro lado, a Agravante alega não haver evidência científica que justifique a indicação do método 'Therasuit', proposição que não merece prosperar, porquanto foi reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia (COFFITO), por meio do acórdão n. 38 publicado no Diário Oficial da União de 06/07/2015 e aprovado pela ANVISA.

Desta forma, considerando o contexto acima mencionado, em especial, a recomendação médica incisiva do procedimento para a melhora do quadro de saúde da Autora, assim como os princípios da proteção ao consumidor hipossuficiente, da boa-fé contratual, da transparência e da informação, deve ser autorizado o tratamento médico requerido.

Agravo conhecido e improvido.

Decisão mantida.

Fortaleza, 17 de julho de 2019.

DESEMBARGADORA VERA LÚCIA CORREIA LIMA Relatora e Presidente em exercício do Órgão Julgador (TJ-CE - AGV: 01621846220178060001 CE 0162184-62.2017.8.06.0001, Relator: VERA LÚCIA CORREIA LIMA, Data de Julgamento: 17/07/2019, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 17/07/2019) Some-se a isso que, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos.

Vejamos: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) Destarte, os argumentos do Autor/recorrente conduzem a reforma da decisão, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, ainda que sem limites ao número de sessões.

Assim, o provimento do recurso é medida que se impõe, devendo ser reformada a decisão combatida no que concerne aos procedimentos solicitados, para que a Agravada os forneça ao menor Agravante.

DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada, concedendo a tutela de urgência pleiteada para que a Agravada custeie as terapias multidisciplinares prescritas (Bobath, Método Reabilitação Tronco- Abdominal – RTA e Therasuit), a serem realizadas nas Clínicas de atendimento multidisciplinar “Incluir Espaço Terapêutico” e “Intensive Reabilitação Intensiva e Terapias Especializadas”, dispondo de todo o tratamento que o quadro clínico do Autor requer, conforme laudos ortopédico e neuropediátrico juntados aos autos, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais), nos termos da fundamentação acima.

P.

R.

I.

C.

Comunique-se ao Juízo de origem. À Secretaria para as devidas providências.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora