TJPA - 0803789-75.2021.8.14.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ ROBERTO PINHEIRO MAIA BEZERRA JUNIOR AGRAVO DE INSTRUMENTO (202):0803789-75.2021.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Nome: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Travessa Curuzu, 2212, - de 2008/2009 ao fim, Marco, BELéM - PA - CEP: 66085-823 Advogado: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE OAB: PA11270-A Endereço: desconhecido AGRAVADO: S.

F.

G.

M.

Endereço: Rua da Horta, 100, Curuçambá, ANANINDEUA - PA - CEP: 67146-228 DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pela Juízo da Vara da Infância e Juventude de Belém/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência (processo eletrônico nº 0803909-03.2021.8.14.0006), ajuizada por S.F.G.M., neste ato representado por sua genitora, ARIANE DE JESUS GONÇALVES SIQUEIRA, que deferiu o pedido de tutela de urgência requerido na inicial, nos seguintes termos: (...) ISTO POSTO, nos termos do fundamento acima, DEFIRO O PEDIDO, determinando que o requerido providencie, no prazo de 05 (cinco) dias: - o fornecimento ao Autor de 07 (sete) frascos de PURIDIOL 200 mg/1ml; - a realização do exame Sequenciamento de Nova Geração (SNG) – genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas (incluí Captura, Amplificação e Sequenciamento) – PAINEL NGS PARA EPILEPSIA; - a realização de fisioterapia pelo método therasuit, obedecendo ao seguinte cronograma – 04 (quatro) programas intensivos do Método Therasuit por ano, com cada programa equivalente a um módulo de 4 semanas, 5 dias por semana, 3 horas por dia; manutenções 03 (três) vezes por semana, 2 horas por dia, durante dois meses, no intervalo compreendido entre cada módulo intensivo, com consideráveis ganhos motores, acelerando a evolução da criança e permitindo conquistas que apenas com os atendimentos convencionais não seriam possíveis à criança S.

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G.

M., portador de patologias codificadas sob CID G40.4 (Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas), F84.0 (TEA – Transtorno do espectro autista) e F83.0 (Transtornos específicos mistos do desenvolvimento) (...) Em suas razões recursais), alega a parte agravante, em apertada síntese, que o agravado é titular de plano de saúde regulamentado pela lei 9.656/98 e submetido às regras estabelecidas pela ANS.

Aduz que compete a ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e que tal Rol estabelece as coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos planos privados de assistência à saúde.

Assim, afirma que o procedimento fisioterapêutico denominado “Therasuit” e requerido pela parte agravada não consta no Rol definido pela ANS e, uma vez que o plano é regulamentado pela associação, não há previsão contratual para o seu custeio, logo, obrigatoriedade de cobertura.

Defende, ainda, que o tratamento Trerasuit não possui eficácia comprovada, sendo um procedimento de caráter experimental, por esse motivo não é padronizado pelo SUS, uma vez que não existem evidências científicas de que haja resultados positivos pela sua utilização, tratando-se de procedimento de caráter experimental que, assim como os demais, não é abrangido pela Lei 9.956/98.

Ademais, acrescenta com relação ao fornecimento do medicamento denominado “PURODIOL”, que se trata de medicamento de uso domiciliar, não havendo obrigatoriedade de cobertura, nos termos do art. 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98., uma vez que o plano de saúde só está obrigado a cobrir o fornecimento de fármacos de uso domiciliar quando se trata de antineoplásicos de uso oral e medicamentos para o controle de efeitos colaterais destes, com fundamento no art. 12, inciso I, alínea “c” e inciso II, alínea “g” da referida lei.

No que tange ao exame solicitado pela parte agravada em liminar e concedido pelo juízo a quo, denominado “Sequenciamento do Exoma”, sustenta a parte agravante que este está sujeito à Diretriz de Utilização nº 110, a qual define os casos em que sua cobertura é obrigatória.

Argumenta, nesse sentido, que a patologia da parte agravada, qual seja, “Epilepsia”, não se coaduna com o disposto na DUT nº 110, de modo que também não há qualquer obrigatoriedade de cobertura.

Por fim, aduz a necessidade de atenção aos predicados que regulam o Sistema Único de Saúde e a Assistência Suplementar à Saúde com observância ao princípio da legalidade que rege o Estado Democrático de Direito.

Requer a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada de forma que o plano de saúde seja desobrigado a custear o procedimento “TheraSuit”, bem como fornecer o medicamento “PUDORIOL” e realizar o exame “Sequenciamento do Exoma”.

No mérito, requer o total provimento do recurso para reformar a decisão interlocutória guerreada, uma vez que se encontra em dissonância com o que dispõe a Lei 9.656/1998 c/c RN 428/2017/ANS. É o necessário.

Decido.

Cinge-se o pedido de efeito suspensivo à eficácia da decisão agravada que impôs à parte agravante o custeio do procedimento de TheraSuit à parte agravada, bem como o fornecimento de 7 (sete) frascos de “Purodiol 200 mg/ml” e a realização do exame “Sequenciamento de Nova Geração (SNG – Papel NGS para Epilepsia”.

Como fundamento do pedido liminar, a parte agravante argumenta que os requisitos para deferimento da liminar não foram devidamente preenchidos, uma vez que os tratamentos solicitados ao menor, fisioterapia pelo método Therasuit, medicamento “Purodiol 200 mg/ml” e exame “Sequenciamento de Nova Geração (SNG – Papel NGS para Epilepsia” , não seguem as diretrizes de utilização estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (Rol da ANS) e, sendo o contrato firmado entre as partes limitado às previsões do Rol da ANS, não há previsão contratual para seu custeio, não havendo, assim, obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde a nenhum deles.

Da análise dos autos do processo de primeiro grau, observa-se que a parte autora da ação, ora parte agravada, possui 4 (quatro) anos e foi diagnosticada com CID G40.4 – outras epilepsias e síndromes epiléticas generalizada; e CID F830 – transtornos específicos misto do desenvolvimento -, necessitando de familiares para atividades diárias e locomoção, conforme laudo médico do SUS juntado aos autos principais (Num. 24719540 – Pág. 1).

Em laudo médico de neuropediatria do plano de saúde ora agravado fora novamente atestada a condição do paciente – “EPILEPSIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA DE PROVÁVEL CAUSA GENÉTICA” – pelo que foi indicado o “CANABIDIOL IMPORTANDO COMO TRATAMENTO COADJUVANTE”, medicação necessária ao controle de crises epilépticas; bem como foi recomendado “ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR” (Num. 24719555 – Pág. 1).

Consta nos autos, ainda, laudo fisioterapêutico assinado por fisioterapeuta responsável pelo método Therasuit (24719550 – Pág. 1 – processo de referência), solicitando a realização de 04 (quatro) módulos do tratamento intensivo com programa com Método TheraSuit por, no mínimo, 1 (um) ano, uma vez que o menor apresenta “déficit motor em membros superiores e inferiores e fraqueza muscular global”; “dificuldade de caminhar médios trajetos com auxilio, não realiza marcha comunitária sem auxilio devido déficit de coordenação motora e fraqueza muscular”; e “não consegue permanecer na posição de quatro apoios e transferir da posição de ajoelhado para semi-ajoelhado”.

Apesar disso, conforme respostas aos requerimentos administrativos solicitados ao plano de saúde agravante, o exame de “Sequenciamento de Nova Geração (NGS) – Painel NGS para Epilepsia” foi negado por não estar de acordo com a DUT 110, item 1, alínea “c”, do Anexo II de RN nº 428/2017 da ANS (Num. 24719558 – Pág. 1/5 do processo referência); o medicamento “PURODIOL”, por sua vez, foi negado por ser medicamento para uso domiciliar, logo, não há obrigatoriedade de cobertura, com fundamento no art. 20, §1º, inciso VI da RN 428/2017 (Num. 24719560 – Pág. 1); a fisioterapia pelo método “Therasuit” foi também negada pelo plano de saúde, por também não estar elencado nas disposições da ANS ou no contrato firmado (Num. 24719562 – Pág. 1).

Pois bem.

Inicialmente, com relação ao custeio do tratamento fisioterápico pelo método “Therasuit” entende, este relator, ao menos em sede de cognição sumária que o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação milita em favor da parte agravada, visto que aguardar a instrução processual para que lhe seja prestada a tutela jurisdicional não se mostra razoável diante do quadro médico que apresenta.

Com efeito, este relator filia-se, ao menos neste momento processual, ao entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que tem ratificado decisões em casos análogos com o posicionamento de que embora o procedimento indicado, qual seja, fisioterapia pelo método Therasuit, não conste no rol da ANS, não significa que não deva ser prestado, em especial quando o tratamento da doença que acomete o paciente está previsto contratualmente.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1.

TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA DE TRATAMENTO.

PACIENTE.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ. 2.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA.

PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA.

RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que, "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). 1.1.

Além disso, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2.

Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 2.1.

Ratificação do entendimento firmado desta Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

Precedente. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1883066 SP 2020/0166255-5, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 19/10/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2020).

Grifo nosso.

Do mesmo modo, com relação ao pedido de suspensão da decisão no que tange à realização do exame denominado “Sequenciamento do Exoma”, o perigo de dano inverso milita em favor da parte mais vulnerável, in casu, o menor acometido de diversas patologias de causas provavelmente genéricas, conforme consta no laudo médico neurológico de Num. 24719555 – Pág. 1.

Nesse sentido, a realização no menor de um exame que tem como finalidade definir com maior exatidão o diagnóstico a fim de que sejam adotados os demais procedimentos ao melhor tratamento da parte agravada não se mostra, ao menos neste momento processual, inadequado, desde que devidamente indicado ao caso.

Destaca-se que, em que pese a parte agravante alegar que o referido exame, apesar de ter cobertura prevista no rol da ANS não é destinado para casos de Epilepsia, dos laudos apresentados o paciente é também portador de Transtorno do Espectro Autista.

Nesse sentido, o disposto da DUT nº 110 do Anexo II da RN 428/2017 da ANS (Num. 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 1.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I: a.

Deficiência intelectual; b.

Crises convulsivas; c.

Malformação do Sistema Nervoso Central; d.

Dismorfias; e.

Microcefalia ou macrocefalia.

Grupo II: a.

Autismo isolado; b.

Alterações identificadas no cariótipo; c.

Síndrome do X-Frágil.

Nesse sentido, colaciona-se Acórdão deste E.

Tribunal em caso análogo: ACÓRDÃO Nº 3119165 PODER JUDICIÁRIO 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0801063-02.2019.8.14.0000 COMARCA DE ORIGEM: ANANINDEUA AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO AZEVEDO TRINDADE OAB/PA 11.270 AGRAVADO: J.

L.

N.

A.

AGRAVADO: AGNALDO GOMES DO AMARAL JUNIOR (REPRESENTANTE) ADVOGADO: MARIA DE NAZARÉ RUSSO RAMOS (DEF.

PÚBLICA) RELATORA: DESA.

EDINÉA OLIVEIRA TAVARES EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

C.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO.

TUTELA DEFERIDA.

INSURGÊNCIA.

AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO VERIFICADA.

PROTEÇÃO AOS DIREITOS FUNDAMENTAIS À SAÚDE E À VIDA.

PRECEDENTES DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. (...). 4.

No caso, admita-se como insubsistente a recusa em cobrir tratamento médico do agravado ao argumento de que a patologia, assim como os procedimentos realizados para solicitação do exame de Sequenciamento de Nova Geração – Painel (NSG), não se enquadram na regulamentação estabelecida pela ANS através da Diretriz de Utilização nº 110.5.

Ademais, é inegável que a realização do exame de Sequenciamento de Nova Geração – Painel (NSG), é fundamental para definir um diagnóstico correto a fim de que sejam adotados os demais procedimentos necessários ao tratamento do agravado. 6.

Hipótese em que o direito fundamental à vida e à saúde previstos na CF/88 deve se sobrepor a qualquer interpretação sistemática restritiva que implique em riscos ao paciente. 7.

Preenchidos os requisitos no artigo 300 do CPC, deve ser preservado o interlocutório que concedeu a tutela provisória de urgência em favor do agravado. 8.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade. (3119165, 3119165, Rel.

EDINEA OLIVEIRA TAVARES, Órgão Julgador 2ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2020-05-13, Publicado em 2020-05-27).

Grifo nosso.

Por fim, com relação ao fornecimento de 7 (sete) frascos de “Purodiol 200 mg/ml” nos termos do receituário médico (Num. 24719557 - Pág. 1 do processo referência), verifica-se que o entendimento firmado do Superior Tribunal de Justiça se posiciona no sentido de que: É lícita a exclusão, pela saúde complementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim.

STJ. 3ª Turma.

REsp 1.692.938/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021.

No caso, o fármaco a ser fornecido foi receitado por médico para uso doméstico, a ser administrado de forma oral e podendo ser adquirido em farmácias, da forma que, inclusive, a parte agravante chegou a adquiri-lo anteriormente.

Nesse sentido, ao menos neste momento processual, cabe razão, neste ponto, a parte agravante, tendo em vista o recente entendimento do STJ acerca da matéria tratada nos arts. 10, inciso VI e 12, inciso I, alínea “c’ e inciso II, alínea “g” da Lei 9.656/98, estando, em seu favor, a probabilidade de provimento do recurso com relação ao fornecimento do medicamento receitado.

Isso posto, em sede de cognição sumária, verifico parcialmente presentes os requisitos ensejadores à concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, previsto no art. 995, parágrafo único do CPC, eis que os elementos constantes nos autos evidenciam, de forma parcial o risco de dano grave, difícil ou impossível reparação e a probabilidade de provimento do recurso, motivo pelo qual concedo parcial efeito suspensivo, tão somente para suspender a eficácia da decisão agravada no que se refere ao fornecimento de 7 (sete) frascos do medicamento “Purodiol 200 mg/ml”.

Intime-se a parte agravada, na forma prescrita no inciso II do art. 1.019 do Código de Processo Civil para que, em querendo, responda no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender conveniente.

Comunique-se o juízo a quo.

Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público de 2º grau para exame e pronunciamento, na forma legal.

Servirá a presente decisão como mandado/ofício.

Após, retornem conclusos.

Belém/PA, data registrada no sistema.

José Roberto Pinheiro Maia Bezerra Júnior Desembargador - Relator