TJPB - 0804551-35.2022.8.15.2003

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO B PROCESSO NÚMERO: 0804551-35.2022.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: L.

A.

N.REPRESENTANTE: KENNEDY LUNA NUNES, SIRLENE ALVES NUNES Advogado do(a) AUTOR: GABRIELA FREITAS DINIZ - PB23846 Advogado do(a) REPRESENTANTE: GABRIELA FREITAS DINIZ - PB23846 Advogado do(a) REPRESENTANTE: GABRIELA FREITAS DINIZ - PB23846 REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogados do(a) REU: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923, LETICIA FELIX SABOIA - DF58170 SENTENÇA Vistos, etc.

Trata de Embargos de Declaração opostos pela promovida, com fundamento nos artigos 1.022 e seguintes do C.P.C, contra a sentença prolata por este Juízo, sustentando a existência de contradição e omissão, quanto à aplicação do art. 86 do CPC, defendendo que deve haver a distribuição e compensação, de forma recíproca e proporcionalmente, entre os litigantes, dos honorários e despesas decorrentes da demanda.

Contrarrazões aos embargos nos autos. É o relatório.

DECIDO.

Conheço dos embargos, na forma do artigo 1022, III do CPC/2015: “Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: III - corrigir erro material.

Os presentes embargos cingem-se em torno da condenação referente aos ônus sucumbenciais, em face da sentença prolatada que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora.

Dispõe a sentença embargada: “Condeno a ré vencida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos moldes do art. 85, §2º e incisos do CPC.” Analisando o julgado, de fato, sem muitas delongas, há de se reconhecer que o ônus sucumbencial, nos termos do artigo 86 do CPC, deve ser proporcionalmente distribuído entre os litigantes, considerando que a sentença julgou os pedidos da autora parcialmente procedente.

Por tais razões, ACOLHO os embargos de declaração, para sanar o erro material/contradição na sentença prolatada por este Juízo, de modo que: Onde se lê: “Condeno a ré vencida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos moldes do art. 85, §2º e incisos do CPC.” Leia-se: “Ante a sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% para cada parte.

Condeno a promovida a pagar os honorários sucumbenciais em favor do advogado da parte autora, no percentual de 10% sobre o valor da causa.

Condeno, ainda, a parte autora a pagar ao advogado da parte ré honorários de sucumbência fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido com a rejeição do pleito indenizatório, com a ressalva do §3º do art. 98 do CPC, por se tratar de beneficiário da gratuidade judiciária." Mantenho incólume os demais termos da sentença.

Considere essa sentença registrada e publicada, quando da sua disponibilização no PJe.

Nessa data, intimei as partes, por advogados, via Diário Eletrônico e o Ministério Público pelo sistema.

Observe, o Cartório, os demais comandos contidos na Sentença.

Cumpra-se.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] GABRIELLA DE BRITTO LYRA LEITÃO NÓBREGA - Juíza de Direito

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO B PROCESSO NÚMERO: 0804551-35.2022.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: L.

A.

N.REPRESENTANTE: KENNEDY LUNA NUNES, SIRLENE ALVES NUNES Advogado do(a) AUTOR: GABRIELA FREITAS DINIZ - PB23846 Advogado do(a) REPRESENTANTE: GABRIELA FREITAS DINIZ - PB23846 Advogado do(a) REPRESENTANTE: GABRIELA FREITAS DINIZ - PB23846 REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogados do(a) REU: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923, LETICIA FELIX SABOIA - DF58170 SENTENÇA

Vistos.

I - RELATÓRIO Trata-se de Ação Declaratória de Prática Abusiva e Nulidade de Cláusula Contratual c/c Tutela de Urgência de Obrigação de Fazer, e Indenização por Danos Materiais e Morais, ajuizada por L.A.N, menor impúbere, representada por seu genitores, KENNEDY LUNA NUNES e SIRLENE ALVES NUNES, já qualificados nos autos do processo em epígrafe, em desfavor da GEAP AUTOGESTÃO EM SAUDE, igualmente já singularizada.

Alega, em suma, que: 1) a promovente é beneficiária do plano de saúde junto à demandada; 2) a menor foi diagnosticada com APRAXIA DA FALA, apresentando déficit na comunicação sendo necessário o tratamento de Fonoaudiologia 5 (cinco) vezes por semana com Prompt e Psicomotrocidade uma vez na semana; 3) contudo, o plano de saúde negou o custeio do tratamento, sob a justificativa de que não é obrigado a disponibilizar profissionais especializados em métodos e sim profissionais especialistas, uma vez que não consta tal obrigação no rol da ANS.

Requereu a parte autora que seja a ré compelida a autorizar e custear os tratamentos nos moldes e técnicas prescritas no laudo médico, bem como indenização em caráter da danos materiais atinentes aos valores dispendidos às suas próprias expensas para o tratamento em face da negativa do plano de saúde promovido, além de indenização por dano moral no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Juntou documentação.

A tutela antecipada foi concedida.

A justiça gratuita deferida. (Id 61841996) Devidamente citada, a empresa ré apresentou contestação em que impugnou preliminarmente os benefícios da gratuidade judiciária concedidos à promovente; no mérito, alegou em suma: 1) a não aplicabilidade do CDC; 2) o tratamento/acompanhamento solicitado não consta no rol dos procedimentos de cobertura obrigatória constantes na Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, não havendo, portanto, cobertura pela GEAP; 3) a GEAP garante a assistência de fonoaudiólogo, porém, não há cobertura obrigatória para as subespecialidades para tratamento baseado nos métodos ABA, PROMPT, DENVER, integração sensorial e demais terapias, conforme rol de cobertura obrigatória da ANS; 3) a negativa do procedimento solicitado se deu em razão da expressa exclusão contratual e que não houve ato ilícito, de modo que o dano moral deve ser afastado.

Requereu a improcedência da demanda. (Id 63003955) A promovente apresentou Impugnação à contestação. (Id 65054286) Instados a se manifestar a respeito das provas que pretendiam produzir, a parte ré requereu a remessa dos autos ao NatJus e a expedição de ofício à ANS (id 69426885) e a autora requereu julgamento antecipado do mérito (id 70281349).

Decisão indeferindo o pedido de Id 69426885 da promovida, uma vez que o TJPB não dispõe de Nat-Jus apto a atender tal demanda, como também o sistema e-Nat-Jus gerido pelo CNJ apenas atende casos que envolvem solicitação de medicamentos/materiais/procedimentos médicos de urgência em desfavor do SUS (Id 71039174).

Acerca da decisão retro, a promovida atravessou petição intitulada de embargos de declaração apontando suposta omissão e contradição no referido ato judicial (Id 71416455); contrarrazões apresentadas pela promovente (Id 72331827).

Em parecer conclusivo, opinou o Ministério Público “pelo acolhimento parcial da pretensão autoral, devendo a parte ré ser condenada a custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente do autor, seja por meio de rede credenciada ou por meio de reembolso integral, exceto no que toca às prescrições relativas ao âmbito domiciliar e educacional, com rejeição do pedido de condenação em danos morais.” (Id 78747494) É o que importa relatar.

Passo a fundamentar e decidir conforme o Art. 93, IX da CF/88.

II – FUNDAMENTAÇÃO A) DA IMPUGNAÇÃO AO PEDIDO DE GRATUIDADE JUDICIÁRIA Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural (art. 99, § 3º do C.P.C).

O entendimento jurisprudencial não é outro.

Vejamos: “Para que a parte obtenha o benefício da assistência judiciária, basta a simples afirmação de sua pobreza, até prova em contrário” (RSTJ – 7/414 – citação de Theotônio Negrão, em sua obra Código de Processo Civil, 28[ ed., pág. 776).

No caso vertente, o impugnante não apresentou quaisquer provas que demonstrem a capacidade econômico-financeira da impugnada de arcar com os ônus processuais; limitou-se em colacionar documentos atinentes aos representantes legais da promovente, quando em verdade, o Juízo já tinha se manifestado no sentido de que se tratando de menor impúbere, a análise da hipossuficiência para arcar com as despesas processuais é presumida, pois deve levar em consideração a própria capacidade financeira da parte autora e não a dos seus genitores, que apenas as representam, sendo este também o sólido entendimento do STJ (REsp 1.807.216/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/02/2020, DJe 06/02/2020).

Isso posto, rechaço a impugnação à gratuidade levantada.

B - MÉRITO Intimadas para requerer a produção de outras provas, demonstrando a pertinência de cada uma, a parte promovida pugnou pela remessa dos autos ao NatJus e a expedição de ofício à ANS, pleito indeferido pelo Juízo na decisão de ID: 71039174, dada a ausência de disponibilidade do Nat-Jus junto ao TJ/PB.

Consignada ainda a inércia da ré quanto a possibilidade de conseguir a informação almejada através de consulta direta à Agência Nacional de Saúde, como também a inexistência da demonstração de controvérsia a respeito do tratamento de apraxia nos moldes prescritos pelo médico.

Acerca deste indeferimento, a promovida apresentou insurgência por intermédio de embargos de declaração por suposta omissão e contradição da decisão.

Todavia, a situação apontada, mostra-se cristalinamente como tentativa de rediscussão do ato judicial.

Não há nenhuma omissão, contradição ou obscuridade a legitimar o manuseio de embargos.

Na verdade, analisando as razões do embargante, chega-se à ilação que pretende que nova decisão seja proferida, adequando-a, inteiramente, ao seu entendimento.

Assim procedendo, alterar-se-ia o cerne da decisão embargada, modificando-a, o que não é possível em sede de embargos.

Reitero que o magistrado não está vinculado ao pedido de produção de provas realizado pelas partes, podendo, inclusive, dispensar exames que repute desnecessários ou protelatórios, dentro do livre convencimento motivado, sem que isso importe, necessariamente, cerceamento de defesa.

Ou seja, cabe ao juiz, como destinatário final das provas, avaliar e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento e, no caso concreto, os documentos constantes nos autos se mostram mais que suficientes para o deslinde do mérito, de modo que qualquer outro tipo de prova, seja de ordem testemunhal, pericial e/ou documental se mostrará meramente protelatória.

Assim, presentes nos autos todos os elementos de provas suficientes ao convencimento do julgador, passo ao julgamento do mérito, nos termos do art. 355, I do C.P.C.

Cinge-se a controvérsia em analisar a) se tem a ré obrigação de custear o tratamento multidisciplinar especializado prescrito à autora pela médica assistente; b) se a negativa da operadora de saúde é apta a ensejar indenização por danos materiais e morais.

Da análise entre a pretensão e a resistência, bem como diante dos documentos colacionados aos autos, tenho que o pedido autoral merece acolhimento parcial.

Vejamos.

Compulsando-se os autos, verifica-se que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo sido a menor diagnosticada com APRAXIA DA FALA, sendo necessária a realização de tratamentos de Fonoaudiologia 5 (cinco) vezes por semana com Prompt e Psicomotrocidade 1 (uma) vez por semana, de acordo com o laudo médico (ID 61714244).

Assim, há a comprovação do diagnóstico e da recomendação médica do tratamento postulado.

Entretanto, a promovida se nega a autorizar o tratamento nos termos do laudo médico, sob o argumento de que: não está previsto no rol da ANS, que oferece tratamentos convencionais e o rol da ANS é taxativo.

Destarte, vê-se que a controvérsia repousa sobre a obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito.

Pois bem.

No caso em tela, em que a médica assistente da parte autora indicou tratamento com terapia PROMPT, descabe perquirir se o método/técnica está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou não. É lícito à seguradora limitar a doença a ser coberta, mas não o tipo de tratamento para ela.

Logo, se não excluída de cobertura a patologia do segurado, não pode a seguradora recusar o tratamento indicado, salientando-se que o profissional que atende ao paciente é aquele que deve decidir qual a melhor forma do tratamento.

Ademais, importante mencionar que não compete à operadora do plano de saúde questionar o diagnóstico da médica que assiste à autora, nem determinar a forma do tratamento a ser aplicado, vez que é função exclusiva do profissional de saúde habilitado para tanto.

Consoante entendimento jurisprudencial corrente, a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de procedimento médico indicado pelo profissional escolhido pelo paciente, ainda que não previsto junto ao Rol da ANS.

Esse entendimento jurisprudencial também prevalece no Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de ser “abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da Lista da ANS” (AgInt no AREsp 1.597.527/DF, Rel.Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020,DJe 28/08/2020) O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em regra, “não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”, o que deve ficar a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais.

Desse modo, não pode a operadora de saúde se negar, sob a justificativa da não inclusão do método/técnica no rol da ANS, a custear o tratamento indicado pelo médico assistente do paciente, o qual será executado por profissional de saúde habilitado, o qual tem seus serviços com previsão expressa de cobertura, a exemplo de psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.

Logo, havendo indicação médica, é obrigação do plano de saúde ofertar o tratamento.

Neste sentido é a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0805916-56.2021.8.15.0000.

ORIGEM: 5ª Vara Cível da Comarca da Capital.

RELATOR: Miguel de Britto Lyra Filho – Juiz Convocado para substituir o Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira.

AGRAVANTE: Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico.

ADVOGADO: Hermano Gadelha de Sá (OAB/PB 8.463), Yago Renan Licarião de Souza (OAB/PB 23.230) e Leidson Flamarion Torres Matos (OAB/PB 13040).

AGRAVADO: Thiago Carvalho Carneiro Filho, representado por sua genitora Gabriela Delfino Roque Carneiro.

ADVOGADO: Fábia Clara Oliveira Ventura Ulysses (OAB/PB 21.581).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

CUSTEIO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE SESSÕES DE FONOTERAPIA COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA ÁREA DE MOTRICIDADE ORAL.

DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO CREDENCIADO REFERENTE A PATOLOGIA ACOBERTADA PELO CONTRATO.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

PACIENTE MENOR DIAGNOSTICADO COM APRAXIA DE FALA.

NECESSIDADE DE SUBMISSÃO À TERAPÊUTICA PRESCRITA.

PERIGO NA DEMORA.

MEDIDA DE CARÁTER REVERSÍVEL.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

DESPROVIMENTO. 1.

A assistência médica domiciliar constitui uma forma terapêutica prescrita quando adequada e necessária em razão do estado de saúde do paciente, razão pela qual, havendo cobertura contratual para o tratamento de determinada enfermidade, o plano de saúde deverá suportar os custos dele decorrentes, independentemente do fato de o serviço ser prestado em hospital ou na residência do assistido. 2.

O tratamento de paciente acometido de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor associado à Apraxia de Fala, não pode ser restringido pelo Plano de Saúde, desde que haja Laudo do Médico declarando sua imprescindibilidade, porquanto apenas exemplificativo o Rol da ANS, devendo as sessões serem realizadas preferencialmente na rede credenciada, ou, em sua falta, por profissional habilitado. 3.

Considera-se reversível a medida liminar se, em eventual reforma da decisão, os danos dela decorrentes forem passíveis de reparação cível, na forma do art. 302 do Código de Processo Civil.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, acompanhando o voto do Relator, em conhecer do Agravo de Instrumento e negar-lhe provimento. (0805916-56.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2021) Poder JudiciárioTribunal de Justiça da Paraíba Des.

Leandro dos Santos ACÓRDÃO AGRAVO INTERNO NO AI Nº 0806438-54.2019.8.15.0000 RELATOR : Desembargador LEANDRO DOS SANTOS AGRAVANTE : GEAP Fundação de Seguridade Social ADVOGADO : Nelson Wilians Fratoni Rodrigues AGRAVADO: D.

M.C., representado por sua genitora, Célia Maria Cruz Marques Chaves ADVOGADO : Diogo Leite Henriques AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO.

NEGATIVA DE TRATAMENTO DE DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL.

ROL NÃO TAXATIVO DA ANS.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO ATÉ QUE SEJAM CREDENCIADOS FONOAUDIÓLOGOS COM FORMAÇÃO EM PROMPT.

ABUSIVIDADE AO NEGAR O TRATAMENTO PRESCRITO.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO.

Entendo como abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da apraxia da fala, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

Podemos afirmar que o método PROMPT é praticado exclusivamente por profissional da área de saúde, relaciona-se à saúde de forma direta, sendo indicado por neurologistas a pacientes no tratamento das desordens motoras de fala e, portanto, é uma terapia necessária ao desenvolvimento da criança e não apenas um plus ao tratamento convencional.

Logo, havendo indicação médica, é obrigação do plano de saúde ofertar o tratamento.

O que a lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença.

TJPB.

AGRAVO INTERNO. 0806438-54.2019.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 21/11/2019).

Em outros precedentes, relativo ao mesmo tratamento postulado nos autos, o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, assim se pronunciou: “Plano de Saúde Obrigação de Fazer Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Menor acometido de atraso de linguagem e apraxia na fala Necessidade de terapias especializadas indicadas pelo médico Negativa de cobertura - Abusividade manifesta Inexistência de profissionais com a expertise necessária na rede credenciada - reembolso integral das sessões Necessidade -Sentença mantida Apelo desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1008095-58.2017.8.26.0114; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara De Direito Privado; Foro de Campinas - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/11/2018;Data de Registro: 30/11/2018.

Assim sendo, a ré deve arcar com os tratamentos prescritos pela médica que assiste à autora, com sessões ilimitadas.

Por oportuno, faço algumas pontuações quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se taxativo ou exemplificativo.

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento overruling (REsp 1.733.013/PR), passou a adotar posição de que a exclusão do custeio de meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela ANS ou, então, no conteúdo adicional contratual, diante dos dispositivos legais da lei de regência, não é abusiva.

Firmou posição, destarte, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar tem natureza taxativa: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.

REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

INVIABILIDADE. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde.

O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2.

Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3.

A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4.

O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6.

O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico.

A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar.

A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões.

Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7.

No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8.

Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Considerando não haver uma pacificação na jurisprudência, vez que a Terceira Turma da Corte Superior adotava posição de que o rol da ANS era meramente exemplificativo, a Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e REsp 1889704, por maioria de votos, definiu a controvérsia, concluindo por ser taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de forma que as operadoras do plano de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o STJ fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Senão vejamos as teses definidas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022): 1) O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol; 4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: 1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar; 2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências; 3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; 4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional dos magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Nesse norte, a princípio, há que se concluir que o plano de saúde réu não se encontra obrigado a cobrir procedimento não previsto no rol de coberturas obrigatórias, editado pela ANS, ou em situação não abarcada pelas diretrizes de utilização previstas no referido rol.

Entender de forma diferente impõe às operadoras de saúde obrigação de cobertura universal da assistência à saúde do beneficiário, sem qualquer tipo de limitação ou maior reflexão sobre as alternativas existentes, cuja cobertura se encontrava prevista no referido rol e, portanto, abarcada pelo contrato, em consonância com a lei de regência.

Em situações pontuais, como definido pela Corte Superior, é possível determinar a cobertura de determinado procedimento, embora não incluso no rol da ANS, que constate ser efetivamente imprescindível.

Em suma, as terapias postuladas na inicial se mostram necessárias ao adequado tratamento da autora, e a tese defensiva não tem o condão de obstar o acolhimento do pedido.

No que concerne ao pedido de indenização por danos materiais e morais, tenho que não assiste razão à parte autora.

Decerto que a Lei 9.656/1998 garante ao usuário o reembolso das despesas médicas empreendidas às suas expensas em situações de urgência, inexistência de cobertura local pelo plano de saúde contratado, e quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Todavia, mister consignar que inexistem nos autos qualquer prova, a exemplo de notas fiscais e atestados, de que a autora despendeu valores por iniciativa própria a fim de custear o tratamento negado pelo plano.

De igual modo, há de se salutar que na petição inicial pugna pelo deferimento dos danos materiais diante de eventual negativa ou descumprimento da tutela provisória de urgência, situação não vislumbrada no processo em comento.

Em relação aos danos morais, pela narrativa dos fatos e pelo arcabouço probatório, não vislumbro que a conduta da promovida tenha acarretado a violação ao direito de personalidade, de forma a ensejar a indenização pleiteada.

Assim, conclui-se que se houve algum percalço, ele enquadra-se em mero aborrecimento do cotidiano, advindo da necessidade de esclarecimento e interpretação das cláusulas contratuais as quais estavam submetidas ambas as partes, não ensejando a indenização moral conforme pleiteada.

Não é diferente o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a questão: RECURSO ESPECIAL Nº 1.800.758 - SP (2019/0066975-9) RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE RECORRENTE : NICOLAU BALBINO FILHO ADVOGADOS : RENATA VILHENA SILVA E OUTRO(S) - SP147954 MARCOS PAULO FALCONE PATULLO - SP274352 DAPHNE GUERCIO - SP388084 RECORRIDO : BRADESCO SEGUROS S/A ADVOGADO : ALESSANDRA MARQUES MARTINI E OUTRO(S) - SP270825 EMENTA RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CARDÍACA.

NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente). 2.

A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado.

Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). 3.

Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017). 4.

Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar.

Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral. 5.

Recurso especial desprovido.

Percorrido este caminho, tenho por imperativo reconhecer a inexistência de abalo extrapatrimonial, segundo a narrativa estampada na peça vestibular.

Assim, não estão presentes as condições da responsabilidade civil que são aptas a amparar a pretensão compensatória e o dever de reparar os alegados danos morais sofridos pela autora.

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para, ratificando a tutela de urgência, compelir a parte ré a dar cobertura ao tratamento prescrito à autora pela médica assistente, nos termos e nas quantidades de sessões prescritas pela profissional médica.

Condeno a ré vencida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos moldes do art. 85, §2º e incisos do CPC.

As partes foram intimadas desta sentença por intermédio dos correlatos advogados via Diário Eletrônico.

Intime ainda o Ministério Público nesta data - ATENÇÃO.

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora pra, querendo, em 15 (quinze) dias, requerer a execução do julgado; 2) nos termos do Provimento CGJ/PB nº 28/2017, calculem-se as custas finais, intimando-se a parte ré/sucumbente, através de advogado (intimação eletrônica), para recolhê-las, na proporção que lhe couber, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia em negativação, protesto e inscrição na dívida ativa.

Pagas as custas e nada mais sendo requerido pela parte autora, arquive-se com baixa.

Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões.

Notifique-se o Ministério Público.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se.

Cumpra-se.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] GABRIELLA DE BRITTO LYRA LEITÃO NÓBREGA - Juíza de Direito