TJPB - 0852428-40.2023.8.15.2001

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL nº 0852428-40.2023.8.15.2001 ORIGEM : 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira da Comarca da Capital RELATORA : Dra.

Maria das Graças Fernandes Duarte, Juíza Convocada APELANTE : Amil Assistência Médica Internacional S/A ADVOGADO : Antônio de Moraes Dourado Neto – OAB/PE 23.255 RECORRENTE : Maria das Graças Gomes de Oliveira ADVOGADOS : Diogo José dos Santos Silva – OAB/PE 35.687 : João Mauricio Maciel Gomes – OAB/PE 37.227 Ementa: Consumidor.

Apelação cível e recurso adesivo.

Plano de saúde.

Procedimento bucomaxilofacial.

Cobertura obrigatória.

Danos morais indevidos.

Recursos desprovidos.

I.

Caso em exame 1.

Recursos de apelação e adesivo interpostos, respectivamente, pela operadora de plano de saúde AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e por MARIA DAS GRAÇAS GOMES DE OLIVEIRA, inconformados com a sentença da 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira da Comarca da Capital, que julgou parcialmente procedente a ação para ratificar a tutela provisória, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com condenação das partes em custas e honorários advocatícios na proporção de 50% para cada uma, diante da sucumbência recíproca.

A operadora alegou cerceamento de defesa, ausência de cobertura contratual e inexistência de danos morais.

A autora, por sua vez, insurgiu-se contra o não acolhimento do pedido de indenização por danos morais.

II.

Questão em discussão 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito pelo profissional assistente da autora, com liberação de materiais e realização em ambiente hospitalar; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização.

III.

Razões de decidir 3.

A rejeição da preliminar de cerceamento de defesa fundamenta-se no princípio do livre convencimento motivado do juiz, que, como destinatário final da prova, avalia a suficiência do acervo probatório, não havendo necessidade de produção de outras provas além das constantes nos autos. 4.

A cobertura do procedimento bucomaxilofacial é devida, pois a cirurgia indicada não se limita à esfera odontológica, envolvendo reconstrução total da mandíbula com enxerto ósseo, sendo necessária a realização em ambiente hospitalar, conforme laudo técnico. 5.

A negativa da operadora, baseada em junta odontológica constituída de forma irregular - sem a participação do profissional assistente e da autora na escolha do desempatador -violou as normas regulamentares da ANS, notadamente a Resolução nº 424/2017. 6.

A recusa de cobertura afronta a boa-fé contratual e contraria a normativa da ANS, que impõe a cobertura obrigatória de procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação, como no caso concreto. 7.

O pedido de indenização por danos morais é indevido, pois a negativa de cobertura decorreu de interpretação, ainda que equivocada, de cláusula contratual, não havendo comprovação de agravamento do estado de saúde da autora ou violação a direitos da personalidade. 8.

Mantém-se a sucumbência recíproca, considerando-se que a autora foi parcialmente vencedora quanto à cobertura do procedimento, mas sucumbiu no pedido de indenização por danos morais.

IV.

Dispositivo e tese 9.

Recursos desprovidos.

Teses de julgamento: “1.

O plano de saúde é obrigado a cobrir procedimento cirúrgico bucomaxilofacial quando indicado por profissional assistente e previsto nas normas da ANS, não podendo recusar cobertura com base em junta odontológica constituída em desacordo com as exigências regulamentares. 2.

A negativa de cobertura de plano de saúde, fundada em interpretação contratual e sem comprovação de efetivo dano à saúde do beneficiário, não configura, por si só, dano moral indenizável.” __________ Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 2º, 6º, 7º, 8º, 10 e 11; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII, e 22.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1342125/MS, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 25.03.2019; TJPB, AC nº 00040204420158150251, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, j. 26.03.2019; TJPB, AC nº 0835341-42.2021.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, j. 18.03.2024.

RELATÓRIO Trata-se de recurso de apelação e recurso adesivo, sendo aquele interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e este por MARIA DAS GRAÇAS GOMES DE OLIVEIRA, ambos, inconformados com os termos da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira da Comarca da Capital, que julgou parcialmente procedente o pleito deduzido na inicial, com o seguinte dispositivo: “Diante do exposto e pelo mais que dos autos consta, com resolução de mérito, e confirmando a tutela provisória, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para RATIFICAR a tutela provisória concedida, tornando-a definitiva.

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 15% do valor da causa à teor do §2º, do Art. 85, do CPC, na proporção de 50 % para o autor e 50% para o réu, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora.” (ID nº 34830335 - Pág. 1/12) Nas razões de seu inconformismo (ID nº 34830340 - Pág. 1/12), a operadora do plano de saúde, ora apelante, aduz, em apertada síntese, cerceamento de defesa, divergência médica, ausência de cobertura contratual e inexistência de danos morais.

Contrarrazões apresentadas no ID nº 34830349 - Pág. 1/17.

Por sua vez, a parte autora, nas razões de seu inconformismo (ID nº 34830347 - Pág. 1/12), requer o arbitramento de danos morais.

Contrarrazões ao recurso adesivo apresentadas no ID nº 34830352 - Pág. 1/5.

Feito não encaminhado à douta Procuradoria de Justiça, ante a ausência de interesse público. É o relato do essencial.

VOTO PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA No que concerne à preliminar de cerceamento de defesa, respeitado o entendimento do apelante, não merece acolhimento.

Verifica-se estar a sentença recorrida bem fundamentada nos elementos probatórios coligidos aos autos (parecer técnico: ID nº 34828939 - Pág. 1/2; laudo de cirurgião dentista: ID nº 34828934 - Pág. 1/18), de molde a não se constatar mácula capaz de infirmá-la nesse aspecto.

As provas são dirigidas ao julgador, cabendo-lhe determinar quais delas são cogentes à instrução do feito e à formação do seu convencimento.

Elas não são produzidas segundo o exclusivo interesse da parte, mas sim, para auxiliar o magistrado, princípio este denominado de livre convencimento motivado do julgador.

Assim, cabe ao magistrado, como destinatário final, respeitando os limites adotados pelo Código de Processo Civil, a interpretação da prova necessária à formação de seu convencimento motivado.

Trata-se do princípio da persuasão racional.

Nesse sentido os precedentes do STJ e deste TJPB: Por ser o Juiz o destinatário da prova, cabe a ele, com base em seu livre convencimento, avaliar a necessidade de sua produção. (STJ.

AgInt no AREsp 1342125/MS, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 27/03/2019).

Ademais, é sabido que o juiz é destinatário das provas e acerca delas deverá construir seu livre convencimento motivado. (STJ.

AgInt no REsp 1737635/SC, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 12/02/2019, DJe 11/03/2019).

PROCESSUAL CIVIL - Apelação cível Preliminar - Cerceamento de defesa - Rejeição. - Compete ao magistrado, na posição processual de destinatário da prova, aquilatar as que se tornem necessárias ao seu convencimento, devendo impedir instrução inútil, uma vez que a lei lhe outorga, na direção do processo, competência para selecionar os meios probatórios pugnados, os que se mostrem meramente protelatórios, ou inaptos a modificar o entendimento a ser adotado na espécie. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00040204420158150251, 2ª Câmara Especializada Cível, Relator DES.

ABRAHAM LINCOLN DA CUNHA RAMOS, j. em 26-03-2019).

Destarte, rejeita-se a preliminar.

MÉRITO Cinge-se a controvérsia recursal acerca da possibilidade de compelir o plano de saúde a custear a realização do procedimento prescrito pelo cirurgião responsável, com a liberação de todos os materiais por ele requeridos e em ambiente hospitalar, nos termos do laudo apresentado (ID nº 34828934 - Pág. 1/18), bem como verificar se a negativa do procedimento gerou abalo extrapatrimonial.

COBERTURA DO PROCEDIMENTO É lição corrente o entendimento de que aos planos de saúde se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor.

A exceção à aplicabilidade das normas protetivas de consumo é destinada aos planos administrados por entidades de autogestão, de acordo com o teor da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça.

Assim sendo, a interpretação da relação contratual firmada entre as partes litigantes deve buscar as bases principiológicas e o regramento do Direito do Consumidor, para a solução de contendas entre a operadora do plano de saúde e a respectiva parte usuária.

A tutela provisória de urgência que foi deferida pelo magistrado primevo e confirmada em sua sentença fundamentou-se no laudo do cirurgião acostado aos autos, em que constava que a cirurgia deveria ser realizada o mais breve possível.

Confira-se: “O fato de não efetuar esse procedimento cirúrgico o mais breve possível, acarretará no agravamento da condição clínica atual com aumento do risco de processos infecciosos graves.

Se a condição atual for mantida, o paciente é candidato a graves doenças no complexo estomatognático, necessitando outros procedimentos mais complexos e onerosos tanto biologicamente quanto financeiramente.” (ID nº 34828934 - Pág. 1/18) O procedimento indicado não pode ser considerado meramente odontológico, passível de ser realizado em consultório/ambiente ambulatorial, pois trata-se de cirurgia para reconstrução total da mandíbula, com enxerto ósseo, a ser realizada por cirurgião dentista (bucomaxilofacial), tendo sido apontado, inclusive a necessidade de internação hospitalar para realização do procedimento, com indicação de hospital.

Além disso, cabe ao profissional que assiste a paciente, decidir pelo melhor tratamento a ser seguido, devendo ser prestigiado, portanto, o procedimento prescrito pelo médico que assiste e acompanha a autora, ainda que a junta médica tenha opinião diferente.

A exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé contratual, já que no momento da contratação a fornecedora acena com a perspectiva de dar cobertura aos tratamentos necessários ao paciente, inclusive os mais modernos, atraindo o consumidor, que, no entanto, se vê desprotegido quando necessita efetivamente de tratamento.

Cumpre ressaltar, ademais, que a cirurgia bucomaxilofacial consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS, afigurando-se indevida, em princípio, a recusa de cobertura da ré.

O art. 19, VIII da Resolução 465/2021 determina a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais listados no anexo para segmentação hospitalar.

Já o art. 22 da mesma norma estabelece a cobertura obrigatória para os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitam de internação hospitalar.

Em caso de divergência técnico-assistencial, as operadoras devem garantir a realização de junta médica ou assistencial (RN nº 424, art. 6º).

Tratando-se de junta odontológica, esta deve ser composta apenas por cirurgiões-dentistas (art. 8º), sendo um cirurgião assistente do paciente, o da operadora e um desempatador, cuja opinião clínica decidirá a divergência (art. 2º, inciso V).

Para a escolha do desempatador, é necessária notificação do profissional assistente e do beneficiário, contendo, dentre outros dados, a indicação do profissional da operadora, os motivos da divergência e a indicação de quatro profissionais para formar a junta (art. 10).

Em caso de recusa ou silêncio, a operadora indica um profissional dentre os quatro sugeridos (art. 11, § 2º).

Exsurge dos autos que o desempatador foi escolhido a livre arbítrio pela operadora e não foi disponibilizada oportunidade para a paciente ou o seu médico assistente indicá-lo.

Ante a flagrante violação do procedimento, a conclusão da junta mostra-se frágil para evidenciar legitimidade e amparar a negativa.

Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS.

Diante da ausência de elementos concretos efetivos para fundamentar a negativa (CPC, art. 373, II) e havendo,

por outro lado, provas, inclusive, laudo de cirurgião, destacando a pertinência e a adequação dos materiais e dos procedimentos solicitados, a serem realizados em ambiente hospitalar por cirurgião-dentista, a conduta da operadora mostrou-se ilegítima.

Nesse sentido, destaca-se o entendimento desta Corte de Justiça: ACÓRDÃO.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO BUCOMAXILAR.

OSTEOTOMIA ALVEOLO PALATINO.

PREVISÃO NA RESOLUÇÃO Nº 465/2021.

ROL DA ANS.

PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO. - A necessidade de cobertura para cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar encontra previsão expressa no art. 19, inciso VIII da Resolução 424/2017 da ANS, cabendo ao médico assistente a decisão de qual procedimento deverá ser adotado no tratamento do requerente. - A autora demonstrou o preenchimento dos requisitos para a cobertura do procedimento, bem como há previsão expressa na Resolução nº 465/2021 para cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0835341-42.2021.8.15.2001, Relator.: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível, j. 18/03/2024) DANOS MORAIS Inicialmente, verifica-se que a recusa da operadora ré não foi imotivada, pois teve como justificativa a interpretação de cláusula contratual e avaliação de junta odontológica, mais precisamente quanto à obrigatoriedade de cobertura de tratamento de segmentação odontológica e ausência de imperativo clínico.

Dessa forma, a interpretação de cláusula contratual, ainda que considerada abusiva no caso em concreto, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade da beneficiária do plano.

Além disso, em que pese o aborrecimento pela negativa de liberação do procedimento e materiais, não foi comprovado o agravamento do estado saúde da autora.

Assim, não há que se falar em dano moral passível de indenização.

Por fim, resta configurada a sucumbência recíproca e equivalente, dado que a autora foi vencedora quanto ao pedido de autorização e custeio do procedimento, ficando sucumbente, todavia, quanto ao pedido de indenização por danos morais.

Nesse panorama de vitórias e derrotas, cada parte deve suportar 50% da verba sucumbencial, conforme determinado na sentença recorrida.

Diante desse quadro, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação e ao recurso adesivo, mantendo inalterada a sentença recorrida.

A teor do art. 85, §11º, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, já incluídos os recursais, devidos pelas partes, para o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico obtido, ficando, no entanto, a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão dos benefícios da justiça gratuita. É o voto.

João Pessoa/PB, datado e assinado eletronicamente.

Dra.

Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 17º SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL DA SEGUNDA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, da 2ª Câmara Cível, a realizar-se de 09 de Junho de 2025, às 14h00 , até 16 de Junho de 2025.

Processo n. 0852428-40.2023.8.15.2001; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Espécies de Contratos, Planos de saúde] AUTOR: MARIA DAS GRACAS GOMES DE OLIVEIRA.

REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A..

SENTENÇA I) RELATÓRIO Trata de AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por MARIA DAS GRACAS GOMES DE OLIVEIRA contra AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, ambos devidamente qualificados.

Aduz a parte promovente ser usuária do plano de saúde requerido.

A partir de consulta com especialista, foi constatado que necessitava passar por procedimento de “Osteoplastia da Mandíbula — 2x”, “Osteotomias alvéolo-palatinas – 2x” e “Reconstrução Parcial da Mandíbula/Maxila com enxerto ósseo – 2x”, contudo, o plano negou sob a justificativa de se tratar de procedimentos odontológicos e que não haveria imperativo clínico para a sua realização em ambiente hospitalar (mesmo que a RN nº 465/2021 da ANS ordene que seja coberto – art. 19, VIII, bem como o Parecer Técnico nº 01/2020 do Conselho Regional de Odontologia de Pernambuco – CRO/PE).

Por essas razões, requereu tutela de urgência visando obrigar que a operadora demandada autorizasse e arcasse com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em favor da demandante (“Osteoplastia da Mandíbula — 2x”, “Osteotomias alvéolo- palatinas – 2x” e “Reconstrução Parcial da Mandíbula/Maxila com enxerto ósseo – 2x”), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em instituição credenciada à empresa ré, de acordo com o “Laudo” exarado por Dr.

Sandro Lucas Torres (CRO/PB n° 5.711).

No mérito, pugnou pela ratificação do pleito provisório e indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Decisão deste Juízo deferindo a íntegra dos pedidos de tutela provisória de urgência e gratuidade judiciária (ID 79940601).

Intimada para cumprimento da obrigação de fazer no prazo assinalado pela decisão (05 dias), a parte promovida pugnou pela reconsideração das conclusões do Juízo (ID 80468578), motivo pelo qual suspendido o prazo de cumprimento da obrigação até ulterior deliberação e oportunizado o contraditório da requerente (ID 80500004).

A promovida apresentou contestação (ID 80518884).

De forma preambular ao mérito, impugnou a gratuidade judiciária autoral.

Aduz que consoante determinação da RN 414/2014 da ANS submeteu a situação da autora ao parecer de junta médica especializada, a qual apresentou discordância no tocante à necessidade do procedimento e materiais indicados pelo dentista que acompanha a promovente.

Relata ainda que na oportunidade do pedido administrativo, o laudo da usuária não cumpriu as determinações da ANS e CFM, visto que, inexiste a indicação de ao menos três fabricantes para os insumos requisitados.

Defende que o tratamento deve ser realizado oportunamente na rede credenciada.

Desse modo, justa a conduta de indeferimento administrativo e ausente irregularidade apta ao ensejamento de danos materiais e morais.

Ato contínuo, a ré comunicou o cumprimento da obrigação de fazer nos termos delineados pela decisão interlocutória que deferiu a medida provisória de urgência (ID 80806027).

Impugnação à contestação nos autos (ID 80906587).

Indeferido o pedido de reconsideração formulado pela promovida e oportunizada a produção de outras provas (ID 84996843).

A promovida requereu a designação de perícia e acostou novos documentos (ID 85784589).

A promovente afirmou expressamente não ter nada mais a produzir (ID 104239148).

Comunicação da 2ª Câmara Cível informando o desprovimento de agravo de instrumento interposto em face da decisão de concessão da medida liminar (ID 85444082).

Vieram os autos conclusos. É o que importa relatar.

Decido.

II) DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O magistrado não está vinculado ao pedido de produção de provas realizado pelas partes, podendo, inclusive, dispensar exames que repute desnecessários ou protelatórios, dentro do livre convencimento motivado, sem que isso importe, necessariamente, cerceamento de defesa.

Ou seja, cabe ao juiz, como destinatário final das provas, avaliar e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento e, no caso concreto, os documentos constantes nos autos se mostram mais que suficientes para o deslinde do mérito, de modo que qualquer outro tipo de prova, seja de ordem testemunhal, pericial e/ou documental se mostrará meramente protelatória.

A produção da prova pericial requerida pela promovida, conforme se verificará adiante, em nada acrescentaria às provas já constantes nestes autos e alteraria o deslinde do mérito; notadamente quando o quadro da promovente está amplamente atestado através de profissionais médicos idôneos, assim como o ponto de vista da requerida por intermédio de parecer da sua própria junta médica especializada.

Assim, presentes nos autos todos os elementos de provas suficientes ao convencimento do julgador, passo ao julgamento do mérito, nos termos do art. 355, I do CPC.

III) PRELIMINARMENTE: IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE JUDICIÁRIA Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural (art. 99, § 3º do CPC).

O entendimento jurisprudencial não é outro.

Vejamos: “Para que a parte obtenha o benefício da assistência judiciária, basta a simples afirmação de sua pobreza, até prova em contrário” (RSTJ – 7/414 – citação de Theotônio Negrão, em sua obra Código de Processo Civil, 28[ ed., pág. 776).

Destarte, em uma análise sumária de todas as circunstâncias fáticas e contemporâneas, entendeu-se pelo deferimento do benefício.

Friso que a promovente apresentou vasta documentação com intuito de atestar a hipossuficiência.

Não tendo sido colacionados aos autos quaisquer outros elementos que não os já vistos quando do ingresso em Juízo, inexiste razão para mudança de posicionamento, e, portanto, afasto a questão levantada, mantendo o benefício da gratuidade judiciária concedido à autora.

IV) MÉRITO IV.1.

DA OBRIGAÇÃO DE FAZER A relação jurídica entabulada entre a parte autora e o plano réu é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, eis que ambos enquadram-se no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, conforme preceituam os arts 2º e 3º do CDC.

Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único.

Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

Cabe informar, ainda, a disposição da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A controvérsia que será examinada neste momento cinge-se quanto à obrigação de fazer de autorização e custeio dos procedimentos e materiais cirúrgicos pela parte ré.

De acordo com a autora, convivendo com desconfortos, ao procurar um cirurgião-dentista, foi diagnosticada com dor facial atípica (CID 10 - G50.1) e transtorno não especificado do nervo trigemeo (CID 10 - G50.9) - ID 79392728, pág. 03, sendo recomendada a intervenção cirúrgica em caráter de urgência por profissional habilitado.

Assim, por ser procedimento cirúrgico e demandar a administração de anestesia geral, a indicação é para que o tratamento seja realizado em ambiente hospitalar.

A negativa do plano de saúde encontra-se acostada em divergência de entendimento quando a necessidade do procedimento e dos materiais a serem utilizados (ID 80518889).

Afirma ainda suposta falha técnica pela ausência de indicação de rol de fornecedores de insumos.

Dos autos, confere-se que o contrato foi firmado entre as partes no ano de 2011, consoante observa-se da juntada ao ID 79392720, e, por ser posterior à Lei nº 9.656/1998, sobre ele recaem os termos contidos no diploma legal.

Ainda, é importante citar o que prevê a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da qual é possível extrair a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais e dos materiais ligados ao ato cirúrgico.

Vejamos: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (grifou-se) IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e (...) Embora trate-se de procedimentos odontológicos, de acordo com o laudo acostado, resta plenamente demonstrada a necessidade de que seja realizada sob aplicação de anestesia geral e sob vigilância especial, ou seja, sendo imprescindível a feitura em ambiente hospitalar, sendo tal providência possibilitada em decorrência do vínculo contratual havido entre as partes, o qual inclusive prevê cobertura odontológica.

Sobre a temática, a Resolução prevê: Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos; Ainda, a referida Resolução ainda dispõe: Art. 22.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. (grifou-se) Desse modo, pelo laudo anexo, resta efetivamente demonstrada a real necessidade da autora em ser submetida aos procedimentos acima listados, uma vez que, segundo o profissional que a acompanha, a ausência do tratamento prescrito, além de outras implicações, é capaz de gerar graves doenças no complexo estomatognático, necessitando outros procedimentos mais complexos e onerosos tanto biologicamente quanto financeiramente.

O TJDFT, em recente decisão, proferiu entendimento reconhecendo a obrigação de fazer do plano de saúde em caso que envolvia procedimento bucomaxilofacial em segmentação hospitalar.

Observemos: APELAÇÃO CÍVEL.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICÁVEL.

PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL.

SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PROCEDIMENTOS.

INTEGRANTES DO ROL DA ANS.

HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO-DENTISTA.

MATERIAIS.

ART. 19, §1º, II, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/ANS.

INAPLICABILIDADE. 1.

O Código de Defesa do Consumidor é inaplicável aos planos de autogestão (STJ, Súmula nº 608). 2.

Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 3.

O art. 19, VIII, da Resolução Normativa nº 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais listados no anexo para segmentação hospitalar.

O art. 22, § 1º, da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar. 4.

A previsão do art. 19, § 1º, II, da RN nº 465/2021 da ANS não se aplica à cirurgia bucomaxilofacial (VIII), pois trata apenas das hipóteses do inciso IX do mesmo artigo.

Por isso, o plano de saúde deve cobrir os materiais necessários para o procedimento e os honorários do cirurgião-dentista. 5.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1909425, 0703780-41.2024.8.07.0018, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/08/2024, publicado no DJe: 30/08/2024.) (grifou-se) Pelas razões delineadas, entendo que merece razão a pretensão autoral no que tange à obrigação de fazer, devendo o plano de saúde réu ser condenado a autorizar e custear, às suas expensas, os procedimentos e os materiais necessários indicados pelo especialista que acompanha a requerente.

Por fim, cabe salientar a inexistência de irregularidade técnica no laudo da autora, notadamente quando a indicação dos fornecedores de insumos está categoricamente listada (ID . 79392728, pág. 05).

E ainda que assim não o fosse, tendo em vista a hipossuficiência técnica do consumidor e a boa-fé própria dos contratos, poderia a requerida conceder prazo hábil à modificação.

IV.2.

DOS DANOS MORAIS Além da obrigação de fazer, a parte autora requer a condenação do plano réu ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Nas palavras de Sílvio Venosa, “será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo[1][1].” Tais sentimentos estão ligados à honra subjetiva, à imagem e o valor que cada um atribui a si, a qual, ao ser lesada, deve ser reparada.

E, embora não seja possível haver uma reparação específica da honra subjetiva, a compensação pecuniária é perfeitamente aplicável, não como meio de restauração ao status quo ante, mas para acalentar o sofrimento ao ver responsabilizado o seu perpetrador.

No entanto, no que concerne ao pedido de indenização por danos morais, tenho que não assiste razão à parte autora.

De fato, é inegável o aborrecimento sofrido pela espera em consequência da negativa de realização do procedimento pela promovida, no entanto, pelo arcabouço probatório, não vislumbro que a conduta da promovida tenha acarretado a violação ao direito de personalidade, de forma a ensejar a indenização ora pleiteada.

A negativa à realização dos procedimentos, por si só, não indica conduta abusiva praticada pelo plano de saúde, sendo necessário, para o atendimento de tal pedido, a efetiva demonstração do dano.

Nesse diapasão, não há como reconhecer que a recusa agravou ou representou um aumento no sofrimento ou angústia além daquele já causado pelos acometimentos descritos no laudo assinado pelo cirurgião-dentista.

Nesse sentido, já decidiu o Eg.

Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PACIENTE PORTADORA DE DEFORMIDADE DENTOFACIAL.

PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS BUCO-MAXILO-FACIAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO AUTORAL.

PLEITO DE RECEBIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INOCORRÊNCIA DE CONDUTA INDENIZÁVEL.

MERO ABORRECIMENTO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CAUSA.

PARCELA QUE DEVE INCIDIR SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO NO CASO CONCRETO.

TEMA 1.076 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PROVIMENTO PARCIAL DA SÚPLICA. - “APELAÇÃO CÍVEL.

Revisão contratual c/c danos morais e materiais.

Plano de saúde.

Realização de cirurgia buco-maxilo-facial.

Pedido de ressarcimento.

Aplicabilidade da Lei nº 9.656/98.

Procedimento realizado por cirurgião dentista especialista em buco-maxilo-facial (súmula normativa nº 11 da ans).

Cobertura devida.

Dano moral.

Não caracterizado.

Decisão parcialmente mantida.

Recurso conhecido e provido em parte.

A ans já determinou que as cirurgias buco-maxilo-faciais devam ser cobertas pelos contratos de seguro saúde, conforme a Súmula nº 11 da ans, de 20 de agosto de 2007.

Para a confguração da responsabilidade civil, necessária a ocorrência de três fatores, que são o dano, o nexo de causalidade entre ele e o evento, e a culpa.

Assim, há de ser rejeitada a pretensão indenizatória, tendo em vista a inexistência de um de seus pilares, qual seja, o dano moral.

Acórdão.”. (TJMS; APL 0364074-02.2008.8.12.0001; Campo Grande; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Tânia Garcia de Freitas Borges; DJMS 01/09/2015; Pág. 23) - “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

TEMA 1076 DO STJ.

NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO VALOR ATUALIZADO DA CAUSA COMO BASE DE CÁLCULO.

RECURSO PROVIDO.

JUÍZO DE RETRATAÇÃO EXERCIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO.

Após o STJ fixar tese no Tema 1.076, a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC. a depender da presença da Fazenda Pública na lide. , os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa.

Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo.”. (TJMS; APL-RN 0831192-75.2018.8.12.0001; Primeira Câmara Cível; Rel.

Des.

Marcelo Câmara Rasslan; DJMS 07/07/2022; Pág. 144) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados.

ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO” (0831742-95.2021.8.15.2001, Rel.

Gabinete 11 - Des.

José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 28/11/2023 - grifo nosso) Assim, tenho que não restam configurados os danos morais requeridos, motivo pelo qual, neste ponto, o pleito não merece prosperar.

V) DISPOSITIVO Diante do exposto e pelo mais que dos autos consta, com resolução de mérito, e confirmando a tutela provisória, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para RATIFICAR a tutela provisória concedida, tornando-a definitiva.

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 15% do valor da causa à teor do §2º, do Art. 85, do CPC, na proporção de 50 % para o autor e 50% para o réu, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora.

Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intime as partes.

João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico.

Assinado eletronicamente pela Juíza de Direito.