26/08/2025 11:52

Juntada de Petição de petição (3º interessado)
23/08/2025 10:17

Juntada de Petição de petição
23/08/2025 09:57

Juntada de Petição de petição
23/08/2025 09:41

Proferido despacho de mero expediente
21/08/2025 13:20

Juntada de Petição de petição
21/08/2025 11:58

Conclusos para despacho
21/08/2025 07:01

Juntada de Petição de petição
26/07/2025 01:07

Decorrido prazo de GLAUCINEIDE SALUSTINO DA SILVA em 25/07/2025 23:59.
26/07/2025 01:07

Decorrido prazo de JOAQUIM CELSO SALUSTINO DANTAS em 25/07/2025 23:59.
11/07/2025 00:45

Publicado Mandado em 11/07/2025.
11/07/2025 00:45

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/07/2025
10/07/2025 00:00

Intimação

ATO ORDINATÓRIO: Intimei a parte autora, por seu advogado, para se manifestar, no prazo de 10 dias, quanto a certidão id 115925599.
09/07/2025 21:54

Juntada de Petição de petição
09/07/2025 10:07

Expedição de Outros documentos.
09/07/2025 10:04

Juntada de Certidão
09/07/2025 09:57

Expedição de Outros documentos.
08/07/2025 18:50

Processo Suspenso ou Sobrestado por Por decisão judicial
08/07/2025 18:50

Determinada diligência
08/07/2025 18:50

Deferido o pedido de
26/06/2025 12:52

Conclusos para despacho
26/06/2025 12:52

Juntada de Certidão
25/04/2025 16:40

Juntada de Petição de petição
21/03/2025 16:48

Audiência de conciliação conduzida por Juiz(a) realizada para 19/03/2025 11:00 11ª Vara Cível da Capital.
18/03/2025 13:54

Juntada de Petição de substabelecimento
24/02/2025 00:27

Publicado Despacho em 24/02/2025.
22/02/2025 00:28

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/02/2025
21/02/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital DESPACHO Vistos, etc.

Com fundamento no art. 139, inciso V, do Código de Processo Civil, designo audiência PRESENCIAL de conciliação para o dia 19/03/2025, às 11:00 horas, no Fórum Cível Mario Moacyr Porto, 5º andar, na Sala de Audiência deste Juízo.

Faculto a presença da(s) partes(s) que reside(m) em Cidade fora da Região Metropolitana de João Pessoa a comparecer(em) através do link https://us02web.zoom.us/j/*56.***.*28-46?pwd=MafnyHbsGo3BJVSqBtlMcp7MnqtIyu.1 ID da reunião: 856 5322 8946 Senha: 080129 Intimem-se as partes por seus advogados.

Diligências e intimações necessárias.

João Pessoa, data e assinatura eletrônicas.

Juiz(a) de Direito
20/02/2025 11:32

Audiência de conciliação conduzida por Juiz(a) designada para 19/03/2025 11:00 11ª Vara Cível da Capital.
20/02/2025 11:29

Expedição de Outros documentos.
19/02/2025 16:00

Determinada diligência
13/02/2025 15:27

Juntada de Petição de petição
11/02/2025 15:37

Conclusos para despacho
29/11/2024 00:47

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 28/11/2024 23:59.
29/11/2024 00:47

Decorrido prazo de GLAUCINEIDE SALUSTINO DA SILVA em 28/11/2024 23:59.
29/11/2024 00:47

Decorrido prazo de JOAQUIM CELSO SALUSTINO DANTAS em 28/11/2024 23:59.
04/11/2024 00:16

Publicado Intimação em 04/11/2024.
02/11/2024 00:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/11/2024
01/11/2024 00:00

Intimação

Tendo em vista possibilidade de realização de acordo entre as partes, intime-se o demandado para entrar em contato com o promovente através do telefone indicado na petição de ID 101368129.

Aguarde-se o prazo de 15(quinze) dias e intimem-se as partes para que informem se houve a formalização de acordo.
31/10/2024 12:28

Expedida/certificada a intimação eletrônica
03/10/2024 10:01

Determinada diligência
02/10/2024 20:14

Juntada de Petição de petição
01/10/2024 19:30

Conclusos para despacho
01/10/2024 18:51

Juntada de Petição de petição
24/09/2024 00:55

Publicado Decisão em 24/09/2024.
24/09/2024 00:55

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/09/2024
23/09/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0856766-91.2022.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Defiro o pedido de inclusão do demandado no Serasajud, cujo extrato segue em anexo.

Intime-se o demandado consoante requerido na petição de ID 98396528.

João Pessoa, data e assinatura eletrônicas.

Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito em Substituição
20/09/2024 09:38

Expedida/certificada a intimação eletrônica
15/08/2024 09:02

Determinada diligência
15/08/2024 09:02

Deferido o pedido de
14/08/2024 19:03

Conclusos para despacho
14/08/2024 14:57

Juntada de Petição de petição
13/08/2024 22:19

Determinada diligência
13/08/2024 22:19

Deferido o pedido de
31/07/2024 11:50

Conclusos para despacho
24/07/2024 23:26

Juntada de Petição de petição
24/07/2024 11:37

Publicado Despacho em 23/07/2024.
24/07/2024 11:37

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/07/2024
22/07/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0856766-91.2022.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Sendo a penhora infrutífera(extrato em anexo), intime-se a parte exequente para, em 10(dez) dias, indicar bens passíveis de penhora, sob pena de arquivamento.

João Pessoa (data/assinatura digital).

Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito em Substituição
19/07/2024 09:56

Expedida/certificada a intimação eletrônica
15/07/2024 12:39

Determinada diligência
15/07/2024 10:03

Conclusos para despacho
18/06/2024 09:13

Determinada diligência
17/06/2024 12:16

Conclusos para despacho
29/05/2024 18:39

Juntada de Petição de petição
19/05/2024 19:11

Determinada diligência
19/05/2024 19:11

Determinado o bloqueio/penhora on line
30/04/2024 11:23

Conclusos para despacho
30/04/2024 10:51

Juntada de Petição de petição
30/04/2024 02:37

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 29/04/2024 23:59.
08/04/2024 00:34

Publicado Intimação em 08/04/2024.
06/04/2024 00:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/04/2024
05/04/2024 00:00

Intimação

ATO ORDINATÓRIO: Diante do requerimento de cumprimento de sentença constante do id 88250937, e planilha de débito constante do id 88250937, intimei a parte executada/promovida, por seu advogado, para, em 15 dias, efetuar o pagamento, sob pena de incidência dos acréscimos previstos no art.523, §1º, do CPC.

Transcorrido o prazo para pagamento do débito, terá início o lapso de 15 dias para que a parte executada ofereça impugnação(art.525 do CPC), independentemente de penhora, depósito ou caução.
04/04/2024 13:57

Expedida/certificada a intimação eletrônica
04/04/2024 13:55

Evoluída a classe de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) para CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)
04/04/2024 13:55

Processo Desarquivado
04/04/2024 13:36

Juntada de Petição de petição
04/04/2024 10:56

Arquivado Definitivamente
04/04/2024 10:54

Transitado em Julgado em 03/04/2024
04/04/2024 01:02

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 03/04/2024 23:59.
26/03/2024 02:03

Decorrido prazo de JOAQUIM CELSO SALUSTINO DANTAS em 25/03/2024 23:59.
26/03/2024 02:03

Decorrido prazo de GLAUCINEIDE SALUSTINO DA SILVA em 25/03/2024 23:59.
04/03/2024 00:44

Publicado Sentença em 04/03/2024.
02/03/2024 00:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/03/2024
01/03/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0856766-91.2022.8.15.2001 [Liminar, Planos de saúde] AUTOR: J.

C.

S.

D.REPRESENTANTE: GLAUCINEIDE SALUSTINO DA SILVA REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C CONDENATÓRIA, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA.

COBERTURA DEVIDA.

REEMBOLSO NO VALOR DE TABELA.

PRECEDENTES DO COLENDO STJ.

TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE/ACOMPANHANTE/AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA COMPORTAMENTAL, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DO FEITO.

Vistos etc.

RELATÓRIO Cuida-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C CONDENATÓRIA, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, proposta por J.

C.

S.

D., representado por sua genitora GLAUCINEIDE SALUSTINO DA SILVA, em face de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA., todos devidamente qualificados nos autos.

Afirma a exordial, em síntese, que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita realizar dos seguintes acompanhamentos médicos no método ABA: analista de comportamento, auxiliar terapêutico, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, e nutricionista.

Aduz que o promovido se recusou em custear os tratamentos, sob alegação de não estarem incluídos no rol da ANS.

Desse modo, requer a procedência integral da ação. (ID. 65738339) Acostou documentos.

Deferida a justiça gratuita, indeferida a tutela antecipada (ID. 66144419).

Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação, alega que foram ofertadas as terapias solicitadas, porém, respeitando o disposto contratualmente e regido pela agência reguladora.

Argui que não há obrigatoriedade em custear tratamentos que não fazem parte do rol da ANS.

Aduz que os tratamentos analista comportamental e auxiliar terapêutico, fogem do escopo médico-hospitalar inerente aos planos de saúde, portanto, não lhe compete a cobertura.

Por fim, pugna pela improcedência da ação. (ID. 75751555).

Impugnação à contestação (ID. 78563684).

Em sede de agravo de instrumento, deferiu-se a tutela antecipada determinando a cobertura dos tratamentos pelo método ABA, assim como, os tratamentos realizados por analista comportamental e assistente terapêutico, excluído o atendimento em ambiente escolar (ID. 81809343) Parecer do Ministério Público Estadual (ID. 85324055).

Sem mais provas a produzir, vieram-me os autos conclusos para prolação de sentença. É o breve relatório.

Passo a decidir.

DECISÃO Ab initio, insta ressaltar que o presente processo se encontra isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais.

Ausentes preliminares para desate, na presença dos pressupostos de constituição e de desenvolvimento, válidos do processo, além de reunidas as condições da ação, procedo ao exame meritório.

DO MÉRITO De início, destaca-se a questão atinente à incidência do Código de Defesa do Consumidor em relação aos planos de saúde.

Com efeito, o plano privado de assistência à saúde ou seguro-saúde, surgiu como forma de custeio dos riscos de assistência médica aos seus beneficiários.

O segurado assume a obrigação de pagar mensalmente o valor e, implementando-se o risco previsto, a operadora do plano reembolsa ou efetua o pagamento necessário para que o beneficiário tenha acesso aos tratamentos e acompanhamentos adequados.

Ademais, a relação havida entre as partes submete-se à regência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, haja vista tratar-se de autêntica relação de consumo.

A tal respeito, inclusive, editou-se o enunciado da súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas no sentido de se ampliar os direitos nelas subjacentes, mormente porque, cuidando-se do direito fundamental à saúde, integrador das condições básicas de uma vida digna, há de se buscar conferir máxima efetividade aos procedimentos que se fizerem necessários para o tratamento do quadro clínico dos conveniados.

Ora, o Código de Defesa do Consumidor, dentre as normas que resguardam o interesse dos consumidores contra os abusos praticados pelos fornecedores, estabelece o princípio da boa-fé objetiva, definida como uma regra de conduta, como um dever das partes de agir conforme certos parâmetros de honestidade e lealdade, a fim de se estabelecer o equilíbrio das relações de consumo.

Todo e qualquer contrato, aliás, deve ser pautado pelo princípio da boa-fé, tanto objetiva quanto subjetiva, estampando-se no artigo 113 o conteúdo segundo o qual “os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração”.

Pois bem.

No caso em comento, restou incontroverso que o autor é portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 11: 6A02.2) (ID. 65738347), bem como que existe cobertura contratual para a referida doença, fatos não impugnados pelo réu.

O paciente conta com regular prescrição médica (ID. 65738347 e 65739649), justificando os tratamentos propostos, com especificações sobre o quadro clínico do autor.

Com laudo médico apontando diagnóstico e tratamento, não é dado ao plano de saúde eleger o melhor tratamento a ser dispensado ao beneficiário, que deverá ser escolhido pelo médico responsável.

A matéria já está sedimentada no sentido de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento do paciente.

Isso porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura do paciente.

Havendo previsão para a cobertura da doença ou da especialidade médica, não pode ocorrer exclusão de procedimento necessário ao tratamento médico.

Não cabe à promovida interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.

Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível.

A respeito do método de Análise do Comportamento Aplicada ABA, ora prescrito como tratamento ao autor, consta na “Linha de cuidado para a atenção às pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas famílias na Rede de Atenção Psicossocial do SUS”, publicada pelo Ministério da Saúde.

Confira-se: “A análise do comportamento aplicada, conhecida como ABA, é uma abordagem que envolve a avaliação, o planejamento e a orientação por parte de um profissional analista do comportamento capacitado”.

A Lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo: “Art. 2 São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3 São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional”.

Cumpre mencionar, ainda, os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8.069 de 13 de julho de 1990, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral: “Art. 15.

A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis. (...) Art. 17.

O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais” Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de terapia nutricional, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.

Portanto, qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar necessitado pelo portador de transtorno do espectro do autismo se mostra abusiva, pois contraria a legislação vigente, colocando o segurado em condição de vulnerabilidade, sendo incompatível com a boa-fé e equidade.

Da ausência de previsão de tratamento no rol da ANS Quanto ao rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP, definiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.

Contudo, no mesmo julgamento houve a fixação de parâmetros para a cobertura, em situações excepcionais, de procedimentos não previstos expressamente no rol, com a definição das seguintes teses: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP).

Todavia, cumpre ressaltar o caráter não vinculante da decisão da Corte Superior de Justiça no sentido de que o rol da ANS é taxativo, destacando-se que, em 22/09/2022, foi publicada e entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, afastando o caráter taxativo do rol da ANS.

Confira-se: “Art. 10. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Logo, a natureza exemplificativa do rol da ANS foi reconhecida por lei em vigor.

Nesse diapasão: “Plano de saúde.

Cobertura.

Tratamento multidisciplinar.

Paciente acometido de Encefalopatia Crônica Infantil.

Existência de prescrição médica.

Ausência de previsão no rol da ANS.

Circunstância que não impede a cobertura na espécie.

Súmula 102 do TJ/SP.

Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022.

Precedentes.

Atendimento devido na rede credenciada ou, na inexistência de prestador capacitado, mediante custeio do tratamento em unidade não conveniada.

Ação procedente.

Recurso improvido.” (TJSP - Apelação Cível1016127-79.2020.8.26.0071; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/10/2022; Data de Registro: 26/10/2022).

No mais, se o médico assistente previu método específico para o tratamento, não pode a parte ré (ou seus profissionais), escolher ou limitar as indicações médicas, eivando de nulidade a cláusula que assim estabelece (art. 51, IV, do CDC).

Assim, comprovada a necessidade do tratamento por profissional médico habilitado (ID. 65738347), não pode a ré se recusar ao fornecimento/custeio dos referidos serviços sob a alegação de não constar do rol de procedimentos da ANS, por esta ser responsável apenas pela fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, tendo sua atuação limitada à natureza administrativa, não vinculando os tratamentos médicos indicados por profissionais habilitados e, tampouco, o Judiciário.

Como se não bastasse, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou acerca da escolha do tratamento pela operadora de plano de saúde quanto à doença prevista na cobertura: “Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.” (REsp 668.216-SP, 3ª Turma, Rel.Min.

Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/07).

Desde já se consigna que os Enunciados das Jornadas da Saúde do CNJ elaborados a partir da colaboração de inúmeros profissionais e instituições, inclusive representantes das Operadoras dos Planos de Saúde, e os pareceres do NAT-JUS são meramente orientadores, não se sobrepondo aos entendimentos consolidados do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais de segundo grau.

Senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer.

Autora portadora de neoplasia peritoneal.

Recusa do fornecimento de sessões de imunoterapia com a medicação prescrita pelo corpo clínico que lhe assiste.

Incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Abusividade reconhecida.

Inteligência da Súmula 95 do TJSP.

Irrelevância de a droga não constar no rol instituído pela ANS para a patologia da qual padece a beneficiária.

Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado.

Parecer emitido pelo NAT-JUS não vincula decisão a ser externada pelo julgador, não tem natureza de prova pericial e serve somente para orientação do juiz.

Medicamentos que possuem registro na ANVISA.

R. sentença reformada.

Recurso provido.” (TJSP - Apelação Cível 1021837-14.2021.8.26.0114; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/06/2022; Data de Registro: 24/06/2022).

Revela-se, portanto, abusiva, a conduta da ré em negar, de modo prévio e unilateral, a cobertura de custeio do tratamento elencado na inicial, cabendo à requerida fornecer o tratamento prescrito no relatório médico de ID. 65738347, pela rede credenciada, sem limitação do número de consultas/sessões.

Vale dizer, não pode a ré interromper o tratamento em decorrência do esgotamento do número de sessões previstas no rol de procedimentos constantes das diretrizes de utilização (DUT) da ANS, diante da longa duração do tratamento em questão, em que o número de consultas dependerá de aferição do profissional que acompanha o desenvolvimento do autor nas terapias, visto que a limitação do número de sessões acabaria por prejudicar o próprio tratamento médico, que necessita ser realizado de forma integrada e por tempo indeterminado, revelando-se a referida limitação incompatível com a equidade e boa-fé, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, a cobertura dos tratamentos prescritos na inicial deverá ser fornecida/custeada pela ré, sem limitação do número de consultas/sessões, conforme os termos da prescrição médica.

Outrossim, reforçando os argumentos elencados, a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) aprovou no dia 23/06 do ano de 2022 uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA).

A encimada decisão incorpora a terapia ABA ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras.

Nesse norte, devido é o reembolso das sessões já desembolsadas pela parte autora, bem como o custeio, pelo plano réu, das sessões que ainda virão, caso necessário.

Importante destacar que como a cobertura está condicionada à utilização da rede conveniada da ré (que já existe), de acordo com o padrão do contrato vigente.

Do tratamento indicado ao autor A essencialidade da realização das terapias com a utilização do método ABA foi ressaltada pela psiquiatra Dra.

Maria Celeste Jotha, a qual ressaltou não só a importância do tratamento como também especificou cada um deles e pontou a importância da continuidade e indeterminabilidade do tratamento prescrito (ID. 65738347).

Em relação ao tema explanado, a jurisprudência pátria vem entendendo pela obrigação de custeio pela operadora de plano de saúde: “Ação de obrigação de fazer (plano de saúde) - Decisão que concedeu tutela de urgência, para determinar à ré a obrigação de cobertura de acompanhamento psicológico pelo método ABA, estimulação fonoaudiológica especializada em linguagem e terapia ocupacional por meio do método de integração sensorial, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a 30 dias - Inconformismo - Não acolhimento - No âmbito da cognição sumária, estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência - A probabilidade do direito está amparada na previsão contratual de cobertura para tratamento de transtornos psiquiátricos -Presumido perigo de dano, pelo potencial prejuízo à integridade psíquica do paciente, em caso de se postergar para o fim do processo a entrega da tutela almejada - Decisão mantida - Recurso desprovido.” (TJSP, 8ª Câmara de Direito Privado, Agravo de instrumento nº 2171965-56.2016.8.26.0000, relator o Desembargador GRAVA BRAZIL, j. 14/12/2016) Nesse norte, os profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos e nutricionistas, estes devem ser, sim, autorizados pelo plano de saúde.

Entretanto, assistente/acompanhante/auxiliar terapêutico (AT), analista do comportamento não se mostram como obrigação do plano de saúde para custeio, eis que fora do rol da ANS (vide Parecer Técnico n. 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS).

Nesse sentido, o TJPB já decidiu: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C TUTELA DE URGÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

INSURGÊNCIA ACERCA DE TEMAS NÃO ANALISADOS NA SENTENÇA RECORRIDA.

NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESTE ASPECTO.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE/ACOMPANHANTE/AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE E PSICOPEDAGOGO POR NÃO CONSTAR DO LAUDO.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).

Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico.

Contudo, quanto ao deferimento da Assistente/Auxiliar/ Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, a Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de tais profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Observo, pois, que os tratamentos de Assistente/ Acompanhante/Auxiliar Terapêutico (AT), Analista do Comportamento e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente domiciliar ou escolar.

Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, assim, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo estes tratamentos realizados por profissionais que não sejam da saúde, serem excluídos da sentença impugnada. (TJPB - 0844094-22.2020.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 30/11/2022). (gn).

E mais: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

AUTISMO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO.

OBRIGATORIEDADE DA RÉ EM CUSTEAR PROFISSIONAIS NA ÁREA DE SAÚDE, ESPECIALIZADOS NO MÉTODO ABA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O desenvolvimento da criança merece prevalecer nesse embate e a Promovida deve passar a ter, comprovadamente, em sua rede credenciada, profissionais de saúde capacitados com o método ABA.

Caso contrário, continuará reembolsando os valores despendidos na via particular. - Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (TJPB - 0802941-66.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 04/10/2018). (gn).

Assim sendo, não há obrigação do plano de saúde em arcar com o custeio referente a sessões de assistentes de sala e pedagogos.

Os serviços prestados por auxiliar terapêutico (AT) no ambiente escolar não são de responsabilidade do plano de saúde, vez que exercidos por profissionais não integrantes da área da saúde.

Nestas condições, tais encargos devem ser suportados por pessoa jurídica diversa da integrante do polo passivo da demanda.

Do limite de sessões Em relação aos limites de sessões a serem realizadas, esses apenas poderão ser estabelecidos pelo profissional, médico, que atender a paciente, pois será o único com condições de aferir quantas sessões de tratamento serão necessárias para cada caso e paciente.

Todavia, para evitar a condenação à obrigação vitalícia, entende-se razoável que a autora apresente periodicamente relatório médico à operadora do plano de saúde a respeito da evolução e necessidade de continuação do tratamento.

Essa obrigação encontra previsão no Enunciado nº 02 da I Jornada da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, que dispõe: “Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em medida liminar ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório médico, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária, sob pena de perda de eficácia da medida”.

Dessarte, reputa-se razoável a apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pela parte autora.

Dos danos morais No que concerne aos danos morais, apesar dos argumentos trazidos pela parte autora, as dificuldades enfrentadas com o intuito de obter o cumprimento da cobertura prevista no plano de saúde, não constituem, por si só, elementos suficientes a ensejar a indenização por dano moral.

E isto porque, os dissabores sofridos não importam em abalo capaz de causar-lhe danos psicológicos de tal monta que possa ensejar a reparação a título de danos morais.

A recusa na prestação de serviços não trouxe à parte autora, maiores consequências, eis que decorrentes da insatisfação de não ter o contrato de prestação de serviço sido prestado da maneira como pretendia.

Logo, tenho que a situação relatada nos autos não passou do mero aborrecimento ou dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais.

Sérgio Cavalieri ensina que: “só se deve reputar como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada está fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazer parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo” (apud GONÇALVES, Carlos Roberto, Responsabilidade Civil.

São Paulo: Saraiva, 2003, pp. 549/550).

Diante deste contexto e do risco de banalização na aplicação do instituto, o qual deve ser reconhecido e indenizado em situações claras perante o ordenamento jurídico, conclui-se pela ausência de danos morais no caso.

Por conseguinte, a procedência parcial dos pedidos é medida que se impõe.

DISPOSITIVO Ante todo o exposto, com base nos dispositivos legais e argumentos supra, em atenção ao disposto no art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial para CONDENAR a ré ao custeio do tratamento prescrito à parte autora, relativamente às terapias indicadas no ID. 65738347 em sua rede credenciada, exceto aqueles executados em ambiente escolar e/ou domiciliar realizados por assistente/acompanhante/auxiliar terapêutico (AT), e analista do comportamento, quando não se tratar de profissional da saúde.

A cobertura estabelecida não deve ter quantidade de sessões determinadas, mas sim se submeter à apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pelo autor.

CONDENO a parte ré a proceder o reembolso dos valores pagos, aos profissionais escolhidos pela parte suplicante, conforme a Tabela de Reembolso do plano de assistência médica da categoria de que a parte demandante é beneficiária, ou caso não haja essa possibilidade, até o limite da tabela de honorários com que remunera cada especialidade, devendo o restante ficar a cargo da parte autora.

Ditos valores devem ser apurados na fase de liquidação de sentença.

CONDENO, ainda, a promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, a teor do art. 85, § 2º, do CPC.

Após o trânsito em julgado, arquive-se, sem prejuízo do desarquivamento, caso haja pedido de cumprimento de sentença, ocasião em que deverá a classe processual ser evoluída.

P.

R.

I.

João Pessoa, data e assinatura eletrônicas.

Carlos Eduardo Leite Lisboa Juiz de Direito
29/02/2024 16:07

Expedição de Outros documentos.
29/02/2024 10:51

Determinado o arquivamento
29/02/2024 10:51

Julgado procedente em parte do pedido
07/02/2024 10:25

Conclusos para despacho
07/02/2024 10:01

Juntada de Petição de parecer
16/11/2023 16:41

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
16/11/2023 16:41

Expedição de Outros documentos.
08/11/2023 07:12

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
07/11/2023 16:30

Juntada de requisição ou resposta entre instâncias
01/09/2023 08:09

Proferido despacho de mero expediente
01/09/2023 08:09

Indeferido o pedido de J. C. S. D. - CPF: *53.***.*38-10 (AUTOR)
31/08/2023 19:31

Conclusos para julgamento
31/08/2023 18:11

Juntada de Petição de petição
26/08/2023 00:33

Decorrido prazo de JOAQUIM CELSO SALUSTINO DANTAS em 25/08/2023 23:59.
26/08/2023 00:33

Decorrido prazo de GLAUCINEIDE SALUSTINO DA SILVA em 25/08/2023 23:59.
24/08/2023 00:36

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 23/08/2023 23:59.
15/08/2023 00:44

Decorrido prazo de ANDREI DE MENESES TARGINO em 14/08/2023 23:59.
07/08/2023 16:15

Juntada de Petição de petição
03/08/2023 00:16

Publicado Ato Ordinatório em 03/08/2023.
03/08/2023 00:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/08/2023
01/08/2023 11:27

Expedição de Outros documentos.
01/08/2023 11:26

Ato ordinatório praticado
06/07/2023 18:19

Juntada de Petição de contestação
15/06/2023 14:36

Mandado devolvido entregue ao destinatário
15/06/2023 14:36

Juntada de Petição de diligência
14/06/2023 10:13

Expedição de Mandado.
17/04/2023 19:00

Proferido despacho de mero expediente
12/04/2023 12:33

Conclusos para despacho
27/03/2023 07:22

Expedição de Outros documentos.
27/03/2023 00:03

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 20/03/2023 23:59.
20/03/2023 13:11

Juntada de Petição de petição
27/02/2023 15:02

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
27/02/2023 12:30

Juntada de requisição ou resposta entre instâncias
24/02/2023 15:13

Outras Decisões
24/02/2023 07:01

Conclusos para despacho
23/02/2023 15:05

Juntada de Petição de petição
20/02/2023 13:38

Juntada de Petição de cota
17/02/2023 11:52

Juntada de Certidão
17/02/2023 11:51

Expedição de Outros documentos.
16/11/2022 15:58

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a parte
16/11/2022 15:58

Determinada diligência
16/11/2022 15:58

Não Concedida a Antecipação de tutela
07/11/2022 23:23

Juntada de Petição de petição
07/11/2022 19:03

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
07/11/2022

Ultima Atualização
26/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Despacho • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

PETIÇÃO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

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