TJPB - 0802273-27.2023.8.15.2003

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL nº 0802273-27.2023.8.15.2003 ORIGEM : 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira da Capital RELATORA : Dra.

Maria das Graças Fernandes Duarte, Juíza Convocada APELANTE : Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda ADVOGADOS : Aldem Cordeiro Manso Filho – OAB/AL 8.425 : Luiz Henrique da Silva Cunha Filho – OAB/AL 8.399 APELADA : J.

M.

S., representada por seu genitor ADVOGADOS : Maira Maria Rabelo Pinto – OAB/PB 18.122 : Samuel Ribeiro Carneiro de Barros – OAB/PB 10.858 Ementa: Consumidor.

Apelação cível.

Plano de saúde.

Negativa de internação sob alegação de carência contratual.

Situação de urgência em infante.

Abusividade reconhecida.

Dano material devido.

Dano moral configurado.

Redução do quantum indenizatório.

Recurso parcialmente provido.

I.

Caso em exame 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente os pedidos formulados na inicial, condenando exclusivamente a ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA à restituição de valores despendidos com internação médica de emergência (R$ 9.384,28) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, em razão de negativa indevida de cobertura de internação hospitalar em criança de 6 meses, diagnosticada com bronquiolite.

A apelante sustenta legalidade da cláusula de carência, ausência de urgência, inexistência de dano moral e, subsidiariamente, requer redução do valor arbitrado.

II.

Questão em discussão 2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se é válida a negativa de cobertura contratual por plano de saúde fundada em cláusula de carência, mesmo diante de situação médica de urgência/emergência; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais e, em caso afirmativo, o valor adequado à reparação.

III.

Razões de decidir 3.

A operadora de plano de saúde deve observar o dever de cobertura imediata em casos de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, sendo abusiva a negativa de internação hospitalar com base em cláusula de carência ordinária. 4.

O quadro clínico da paciente, de apenas seis meses de idade, com diagnóstico de bronquiolite, foi classificado como de alto risco, caracterizando situação de urgência/emergência médica, fato comprovado por documentação médica constante nos autos. 5.

A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência configura descumprimento contratual e impõe à operadora a obrigação de reembolsar integralmente os valores gastos com o tratamento médico pelo consumidor. 6.

A negativa abusiva de internação indispensável à preservação da vida e saúde de criança em tenra idade extrapola o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral indenizável. 7.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica da condenação, sendo razoável a sua redução para R$ 10.000,00 diante das peculiaridades do caso concreto.

IV.

Dispositivo e tese 8.

Recurso parcialmente provido.

Teses de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde, com base em cláusula de carência, em caso de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 2.

Em situação de urgência/emergência, o plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor pago pelo consumidor à rede credenciada. 3.

A negativa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência configura dano moral indenizável, especialmente quando envolvido paciente em idade vulnerável. 4.

O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e adequação às circunstâncias do caso concreto.” __________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp: 1858967, Rel.

Min.

João Otávio de Noronha, j. 17/04/2023; STJ, AgInt no AREsp: 1903519, Rel.

Min.

Raul Araújo, j. 14/02/2022.

RELATÓRIO Trata-se de recurso de apelação interposto pela ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, inconformada com os termos da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira da Comarca da Capital, que julgou procedente o pleito deduzido na inicial, com o seguinte dispositivo: “Posto isso, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais em relação ao réu ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA. e IMPROCEDENTES em relação ao réu HOSPITAL JOÃO PAULO II LTDA. para, nos termos dos arts. 355, I, e 487, I, ambos do CPC, para: 1 - Condeno, exclusivamente, a parte ré ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA., a restituir, a título de danos materiais, o valor adimplido para internação, no importe de R$ 9.384,28 (nove mil trezentos e oitenta e quatro reais), ressalvando que, acrescido de atualização monetária, pelo IPCA, a partir do efetivo prejuízo, ou seja, a data do pagamento, e juros de mora de pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação; 2 - Condenar, exclusivamente, a parte ré ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA., ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de reparação pelos danos morais provocados à parte autora, corrigido monetariamente, pelo IPCA, a partir de seu arbitramento, acrescido de juros pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação justificando o valor retro, eis que, além de se tratar de litigante habitual, o objeto da lide envolve direito essencial à vida e à saúde de criança em tenra idade.

Condeno a parte ré ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA., ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% do proveito econômico da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.” (ID nº 35936453 - Pág. 1/7) Nas razões de seu inconformismo (ID nº 35936454 - Pág. 1/13), a operadora do plano de saúde, ora apelante, aduz, em apertada síntese, correta aplicação da cláusula contratual de carência, ausência de urgência/emergência, limitação de cobertura, inexistência de dano material e moral e, subsidiariamente, necessidade de redução do valor dos danos morais.

Contrarrazões apresentadas no ID nº 35936458 - Pág. 1/9.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria de Justiça pugnou pelo desprovimento do recurso de apelação (ID nº 36079034 - Pág. 1/6). É o relato do essencial.

VOTO Cinge-se a controvérsia recursal acerca da licitude da conduta da parte ré, ora apelante, em negar o pleito de internação em virtude do prazo de carência.

Extrai-se dos autos que a parte apelada contratou o Plano de Saúde da parte apelante em 06/01/2022, todavia, ao apresentar quadro de bronquiolite e necessitar submeter-se à internação, teve o pedido negado pela seguradora de saúde, sob a alegação de ainda não ter cumprido o período de carência.

Assim, reconhecido o estado de emergência da parte autora (criança com seis meses de vida) e a negativa do plano de saúde, os genitores tiveram que arcar com as despesas da internação e atendimento médico.

Em razão disto, ajuizou a presente demanda, pelo que teve seu pedido julgado totalmente procedente e é em face desta decisão que se insurge o plano de saúde recorrente.

Pois bem. É lição corrente o entendimento de que aos planos de saúde se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quando se trate de operadora que adote a forma de cooperativa.

A exceção à aplicabilidade das normas protetivas de consumo é destinada aos planos administrados por entidades de autogestão, de acordo com o teor da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça.

Assim sendo, a interpretação da relação contratual firmada entre as partes litigantes deve buscar as bases principiológicas e o regramento do Direito do Consumidor, para a solução de contendas entre a operadora do plano de saúde e a respectiva parte usuária.

Embora as operadoras de planos de saúde tenham a faculdade de estabelecer contratualmente prazo de carência para a vigência das coberturas contratadas (art. 12, V da Lei nº 9.656/1998), esse prazo só pode ser observado nos casos de despesas médicas eletivas, que não reflitam atendimento por situação de urgência ou emergência.

Em caso de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina a Lei nº 9.656/1998, art. 35-C: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; O atendimento, nessas situações, não induz ao desequilíbrio contratual e constitui obrigação legal a ser observada pela operadora/seguradora de saúde.

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), “Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato” (Resolução CFM nº 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666). É incontroverso que a apelada era beneficiária do plano de saúde ofertado pela apelante desde 06/01/2022, na modalidade ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia (ID nº 35936421 - Pág. 1).

De acordo com as informações dos autos, o termo final do prazo de carência para internação (180 dias) ocorreu em 05/07/2022 (ID nº 35936421 - Pág. 1).

No dia 24/05/2022 a autora buscou atendimento no HOSPITAL JOAO PAULO II LTDA da rede credenciada pela ré.

Contudo, teve a internação de urgência/emergência negada, razão pela qual o genitor da parte apelada foi obrigado a custear a referida internação.

De acordo com o prontuário médico (ID nº 35936448 - Pág. 1/45), a paciente com apenas 06 (seis) meses de vida à época, necessitou de internação em 24 de maio de 2022 em decorrência de ter sido diagnosticada com bronquiolite.

O prontuário médico anexado aos autos evidencia a situação de urgência e emergência que justificava a necessidade de internação, especialmente ao classificar expressamente o caso da autora como sendo de alto risco.

Como o tratamento médico era urgente, não há que se falar em período de carência.

Tal fato restou demonstrado ante a gravidade do quadro clínico da apelada e a possibilidade de que a demora no tratamento solicitado poderia levá-la a óbito.

A negativa, portanto, na forma de interpretação da cláusula limitativa contratual, revela-se abusiva, não havendo razão para a reforma da sentença prolatada pelo magistrado de primeiro grau neste ponto.

Ademais, não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Desta forma, a negativa de cobertura para internação em situação de urgência ou emergência constitui descumprimento contratual, o que impõe ao plano de saúde a obrigação de reembolsar o valor integral gasto pelo beneficiário com a assistência médica necessária. É cediço que, reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, o plano de saúde deve reembolsar os valores gastos com o tratamento, especialmente quando inegável a urgência do atendimento.

Caso houvesse negativa de reembolso, haveria enriquecimento ilícito da operadora de saúde, o que é vedado pelo ordenamento jurídico, pois ela se beneficiaria do pagamento de mensalidades sem prestar a devida cobertura nos momentos de maior necessidade do beneficiário.

Diante da ilegalidade da negativa de internação em caso de urgência, é plenamente justificado e juridicamente exigível o reembolso integral das despesas suportadas pelo consumidor, com fundamento no CDC, na Lei dos Planos de Saúde, na jurisprudência consolidada e nos princípios da boa-fé e da vedação ao enriquecimento sem causa.

Registra-se, quanto à configuração do dano moral, que, embora a negativa de atendimento pelo plano de saúde não gere, por si só, o dano in re ipsa (sendo necessária a comprovação de circunstâncias a evidenciarem o abalo psíquico na espécie); in casu, o dano se encontra evidenciado, não na simples recusa de atendimento, mas sim na verificação da negativa abusiva de internação indispensável ao paciente, fato que é capaz de causar intenso sofrimento diante do quadro clínico de uma lactante de apenas 06 meses de vida.

Nesse sentido, destaca-se o posicionamento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.

PACIENTE COM CÂNCER.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO.

CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022) AGRAVO IN TERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

RECUSA.

NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ.

NEGATIVA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

REVISÃO.

NÃO CABIMENTO.

NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

ASTREINTES.

IMPOSIÇÃO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

VALOR.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

REEXAME.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

ARTS. 412 E 413 DO CC.

MERA INDICA ÇÃO.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

SÚMULA N. 284 DO STF.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.

No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. 3.

Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4.

Tendo o tribunal de origem concluído, mediante a análise do acervo probatório dos autos, pelo cabimento da multa cominatória por ausência de demonstração do cumprimento integral de obrigação, revisar referida conclusão encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. 5.

A questão relativa à redução/aumento das astreintes não pode ser revista na instância especial, pois tal procedimento implica reexame das circunstâncias fáticas que delimitaram a controvérsia (Súmula n. 7 do STJ), salvo se o arbitramento for excessivo ou ínfimo. 6.

Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando não for possível aferir de que maneira o acórdão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 7.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1858967 CE 2020/0014923-4, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2023) No tocante ao quantum indenizatório, é cediço que a fixação do dano moral tem caráter subjetivo, não havendo critérios preestabelecidos para o arbitramento do dano.

Assim, cabe ao juiz, por seu prudente arbítrio e, tendo sempre em mente, os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, estimar, no caso concreto, um valor justo a título de indenização.

A indenização econômica tornou-se o único meio para a reparação do dano moral.

Ocorre por mera compensação ou neutralização e não exatamente por restauração dos bens lesados, o que, à evidência, seria impossível.

Diante de tais situações, a única via pela qual se pode ao menos minorar os efeitos do dano é por meio da reparação pecuniária.

Para a correta fixação do valor da condenação por dano moral, deve o julgador, na espécie, atender a certos critérios, tais como a condição sócio econômica do ofendido e do ofensor; a intensidade do dolo ou grau da culpa do autor da ofensa (se for o caso); efeitos do dano no psiquismo do ofendido e as repercussões do fato na comunidade em que vive a vítima.

Ademais, a reparação deve ter fim também pedagógico, de modo a desestimular a prática de outros ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis.

Nesta toada, sopesando as particularidades do caso concreto, tem-se que o valor arbitrado pelo magistrado de primeiro grau deve ser reduzido para o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para que se atenda à dúplice finalidade do instituto, bem como aos princípios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade, funcionando, ainda, como um fator de desestímulo à reiteração da conduta ora analisada, pois fará com que a demandada adote medidas para evitar a repetição de atos de tal natureza.

Diante desse quadro, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, apenas para reduzir o valor dos danos morais para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora calculados pela taxa Selic, deduzido o IPCA e observando a regra do §3º do art. 406 do CC, desde a citação (art. 405 do CC) e correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ).

Deixo de majorar os honorários recursais, em razão do Tema 1.059 do STJ, que definiu a tese de que não se aplica o art. 85, §11º, do CPC, em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação. É o voto.

João Pessoa/PB, datado e assinado eletronicamente.

Dra.

Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 24º SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL DA SEGUNDA CÂMARA ESPECIALIZADA CIVEL, da 2ª Câmara Cível, a realizar-se de 18 de Agosto de 2025, às 14h00 , até 25 de Agosto de 2025.