TJPB - 0803163-92.2025.8.15.2003

Intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, se manifestar sobre documentos Ids 113159825/113159832.

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - acervo a Processo número - 0803163-92.2025.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, DIREITO DA SAÚDE] AUTOR: M.

C.

T.

F.

Advogado do(a) AUTOR: GELSIANE MILENA TENORIO RIBEIRO FARIAS - PB20965 REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO

Vistos.

Trata-se de PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, ajuizada por M.

C.

T.

F., representada por seu genitor WAGNER DOS SANTOS FARIAS, devidamente qualificados, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada.

Narra a parte autora que a menor tem Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, necessitando de tratamento contínuo e especializado, os quais vêm sendo inviabilizados por imposição de coparticipações financeiras abusivas por parte do plano de saúde contratado.

Alega-se que os custos decorrentes da coparticipação têm comprometido o orçamento familiar, colocando em risco a continuidade do tratamento e a saúde da criança, que depende de terapias multidisciplinares regulares.

Destaca-se ainda a hipossuficiência econômica da família, cuja renda é insuficiente para suportar tais encargos.

Ao final, requereu a tutela de urgência para determinar que a ré, já a contar da mensalidade vencimento 25-05-2025 até o final do processo, se abstenha de fazer a cobrança de coparticipação e/ou proceda com cobrança de coparticipação apenas no valor correspondente a 1 mensalidade básica do plano (R$ 158,44), com a imposição de multa diária pelo descumprimento da obrigação. É breve o relatório.

DECIDO.

I) Da gratuidade judiciária Compulsando-se os autos, observa-se que a parte autora requereu a gratuidade judiciária.

No caso dos autos, a autora é menor impúbere e declarou não possuir condição de arcar com as custas do processo.

Com efeito, tal afirmação feita pela parte promovente goza de presunção de veracidade, e somente podem ser afastadas mediante prova inequívoca em contrário, o que inexistiu nos autos.

Portanto, se mostra possível, no caso vertente, a concessão da assistência judiciária gratuita.

Assim, os elementos constantes nos autos demonstram condições suficientes para o deferimento da gratuidade de justiça à parte suplicante, razão pela qual DEFIRO O BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA à parte autora, nos termos do art. 98, do CPC.

II) Da tutela antecipada A teor do art. 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência está condicionada à presença dos requisitos nele previstos genericamente, quais sejam, risco ao resultado útil do processo ou o perigo de dano (periculum in mora) e probabilidade do direito afirmado pela parte (fumus boni juris).

Ainda, o mesmo dispositivo legal, em seu § 3º, disciplina que não se concederá tutela de urgência de natureza antecipada “quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.” De início, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Nos presentes autos, as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, o qual encontra-se vigente, conforme carteira constante no ID 112764976, tendo o laudo médico (IDs 112764977 e 112764979), prescrito pela médicas Ana Moema Pereira da Nobrega (CRM/PB 2171) e Claudia Barros Gonçalves Cunha (CRM/PB 3771), neurologistas, diagnosticaram que a promovente tem Transtorno do Espectro Autista, sendo necessária a realização de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA.

Pois bem, no caso dos autos, a questão controvertida debruça-se em torno da possível abusividade dos valores de coparticipação cobrados pelo plano de saúde réu, os quais, segundo a parte autora, ultrapassam de forma demasiada o valor da mensalidade do plano contratado.

Compulsando-se os autos, verifica-se que, em sede de cognição sumária, o plano de saúde réu não se nega a realizar os procedimentos requeridos pelo autor, contudo, segundo a parte autora, o valor adicionado a cada sessão das terapias realizadas no caso em comento, aparentemente, está inviabilizando a sua continuidade, constituindo, pois, um fator que irá impossibilitar o acesso ao serviço de saúde.

Analisando-se detidamente os autos, especificamente os boletos anexos aos IDs 112764986, 112764987, 112764988, 112764989, 112764992 e 112764990, observa-se que o valor da mensalidade básica do autor corresponde ao montante de R$ 158,44 (cento e cinquenta e oito reais e quarenta e quatro centavos).

Por conseguinte, a partir da análise dos boletos supracitados, verifica-se que no mês de novembro de 2024 a coparticipação cobrada pelo plano de saúde réu correspondeu ao montante de R$ 330,16 (trezentos e trinta reais e dezesseis centavos), já no mês de maio de 2025 a coparticipação cobrada pelo plano de saúde réu correspondeu ao montante de R$ 475,83 (quatrocentos e sententa e cinco reais e oitenta e três centavos).

Ademais, analisando-se o contrato objeto da lide, verifica-se que este dispõe acerca do fator moderador de coparticipação de 20% (vinte por cento) sobre consultas e 30% (trinta por cento) sobre exames e procedimentos de diagnose e terapia realizados em consultórios médicos, clínicas, laboratórios, bem como franquia de R$ 120,00 (cento e vinte reais) em casos de internação, independentemente do prazo de duração, conforme cláusula 9.11 do contrato anexo ao ID 112764980.

Pois bem , inicialmente, é importante ressaltar que a adoção da coparticipação no plano de saúde implica na diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca a redução do valor da mensalidade a ser adimplida pelo usuário, o qual, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

Por conseguinte, verifica-se que o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656 /1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, ou franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça já decidiu que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016).

Em recente julgado, o STJ fixou, também, como parâmetro para a cobrança dos valores de coparticipação, que o montante exigido não ultrapasse cinquenta por cento do valor contrato entre a operadora de planos privados de assistência à saúde o respectivo prestador de serviços de saúde, tendo como importem máximo o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força de mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário, vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

PROTOCOLO PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

COBERTURA PELA OPERADORA.

INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL.

ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1.

Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2.

O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3.

O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4.

Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5.

Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6.

Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7.

Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8.

Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9.

Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.) - destacamos Desse modo, depreende-se dos autos que a autora aderiu a um plano de saúde “ambulatorial + hospitalar com obstetrícia”, com abrangência municipal e fator de coparticipação, que será aplicado, de forma individual, a cada serviço médico/hospitalar utilizado pelo autora e não a totalidade do procedimento (ID 112764980).

Pois bem, apesar da incidência da coparticipação sobre cada serviço utilizado pelo autora ter sido fixada em percentual razoável (30%), é aparentemente evidente que o custo mensal não poderia obstar o acesso do consumidor à saúde, de modo que o encargo máximo da coparticipação não poderá ser superior à contribuição paga mensalmente pelo beneficiário ao plano de saúde, conforme já decidido pelo STJ.

No caso em comento, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e, em decorrência disso, realiza tratamento com o método ABA, o qual compreende a realização de sessões com psicopedagogo, psicólogo e entre outras especialidades, conforme laudo médico juntado aos autos nos IDs 112764977 e 112764979 e ao extrato de utilização anexos aos boletos das mensalidades do plano de saúde.

Ocorre que, a parte ré está cobrando valores de coparticipação aparentemente excessivos, posto que, de forma exemplificativa, no mês de maio de 2025, o valor da mensalidade correspondeu ao montante de R$ 158,44 (cento e cinquenta e oito reais e quarenta e quatro centavos) e o valor da coparticipação foi de R$ 475,83 (quatrocentos e setenta e cinco reais e oitenta e três centavos) (ID 112764990), de modo que resta caracterizada a probabilidade do direito autoral invocado.

Por outro lado, o perigo da demora decorre, de igual modo, do valor excessivo cobrado da coparticipação, posto que a manutenção dos valores atuais pode acarretar a interrupção do tratamento realizado pelo autor, dada a probabilidade de inadimplemento da mensalidade do plano de saúde.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE FATOR DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – VALOR EXIGIDO QUE CONSTITUI FATOR DE RESTRIÇÃO AO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE CONCEDIDA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento acerca da licitude da cobrança da coparticipação pelas operadoras de saúde, desde que a obrigação esteja prevista contratualmente de forma clara e expressa e não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

Recentemente a Corte de Superposição fixou, também, como parâmetro para a cobrança da coparticipação, que o montante exigido não ultrapasse cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde, tendo como importe máximo "o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário" (STJ - REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023).

No caso em epígrafe, a operadora de saúde vem exigindo valores abusivos de coparticipação pelo fornecimento do tratamento ABA, que chegam a ultrapassar mensalmente 5 (cinco) vezes a contribuição paga pelo usuário pelo serviço regular, o que acaba por esvaziar e frustrar a finalidade e plena utilização do plano de saúde.

Se os requisitos do art. 300 do CPC, restaram evidenciados, deve ser concedida a tutela de urgência para determinar que o valor da taxa de coparticipação exigido pela agravada não ultrapasse, mensalmente, a contribuição paga pelo usuário/agravante concernente ao serviço regular do plano de saúde.

Entender que a co-participação seria exigida uma única vez durante todo o tratamento necessário a melhora do quadro clínico do usuário, levaria indelevelmente a um desequilíbrio econômico/financeiro do contrato, permitindo que pacientes se submetessem a infindáveis sessões e consultas com uma participação ínfima frente ao valor desembolsado pelo plano de saúde.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJMS.

Agravo de Instrumento n. 1407118-95.2024.8.12.0000, Campo Grande, 5ª Câmara Cível, Relator (a): Des.

Luiz Antônio Cavassa de Almeida, j: 06/09/2024, p: 09/09/2024) Logo, em sede de cognição sumária, é possível concluir presente os requisitos estabelecidos no art. 300 do CPC.

Além disso, não se reputa irreversível a medida acautelatória, posto que, se restar demonstrado que os valores cobrados à título de coparticipação são devidos de forma integral, poderá a parte ré cobrar da parte promovente o ressarcimento.

Pelo exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar que o valor da taxa de coparticipação exigida pela parte promovida não ultrapasse, mensalmente, a contribuição paga pela autora/beneficiária concernente ao serviço regular do plano de saúde contratado, a partir da ciência da ré acerca da presente decisão.

Por oportuno, para o caso de descumprimento desta decisão, arbitro a multa de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) por dia de atraso, limitando até o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

III) Da citação

Por outro lado, o art. 334 do CPC estabelece que, se a petição inicial preencher os requisitos essenciais e não for o caso de improcedência liminar do pedido, o juiz designará audiência de conciliação ou de mediação.

No caso em tela, a realização imediata da audiência de conciliação tem grandes chances de se mostrar inócua.

A experiência prática demonstra que as partes não realizam acordos em demandas congêneres, razão pela qual deixo de designar audiência prévia de conciliação, sem prejuízo de designá-la a qualquer tempo, se as partes requererem ou se presentes indícios de real chance de conciliação entre as partes.

Assim, cite-se a parte promovida para, querendo, apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob as advertências do art. 344, do CPC. 1) Juntada contestação, à impugnação, no prazo legal.

Após, antes de sanear o feito, nos termos do art. 357, do CPC, intimem-se as partes para, em 10 (dez) dias, informar eventuais provas que pretendem produzir, especificando-as e justificando-as em caso positivo.

Requerida a produção de provas, venham-me conclusos para decisão de saneamento e organização do feito.

Silenciando, ou pugnando as partes pelo julgamento da lide no estado em que se encontra, venham-me os autos conclusos para sentença. 2) Não sendo apresentada contestação, intime-se a parte autora para, em 10 (dez) dias, dizer se ainda tem outras provas a produzir, vindo-me em seguida conclusos.

Considerando que figura menor impúbere no polo ativo da demanda, dê-se ciência ao Ministério Público.

P.I.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito