TJPB - 0852606-23.2022.8.15.2001

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0852606-23.2022.8.15.2001.

SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE.

DUPIXENT.

RELAÇÃO CONTRATUAL DE NATUREZA CONSUMERISTA.

PRESCRIÇÃO PELA MÉDICA ASSISTENTE.

COMPARECIMENTO ESPONTÂNEO DA UNIMED MACEIÓ.

DECISÃO DO JUÍZO AD QUEM PARA EXCLUSÃO DA PARTE.

FEITO DEVE TRAMITAR SOMENTE COM RELAÇÃO À UNIMED JOÃO PESSOA.

REVELIA DA OPERADORA DE SAÚDE.

CONTESTAÇÃO APRESENTADA INTEMPESTIVAMENTE.

ALTERAÇÃO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA n° 465/2021 DA ANS.

INCLUSÃO SUPERVENIENTE DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

CONFIRMAÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA.

PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

EXTINÇÃO DO FEITO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO.

Tese de julgamento: - A negativa de cobertura de medicamento prescrito para dermatite atópica grave é abusiva quando há expressa prescrição médica, ainda que o fármaco não conste originalmente no rol da ANS. - A inclusão posterior do medicamento no rol da ANS constitui fato superveniente que reforça a obrigação da operadora de fornecê-lo, não se aplicando cláusulas contratuais que limitem tal cobertura. - A prescrição médica por profissional da rede credenciada, aliada à ineficácia de tratamentos anteriores, é suficiente para legitimar a obrigação da operadora de saúde de fornecer o medicamento necessário. - A revelia do réu implica presunção de veracidade dos fatos alegados, autorizando o julgamento antecipado da lide com base nos elementos constantes dos autos.

Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA, proposta por L.G.C., representado por sua genitora TATIANA KARLA GUEDES SANTOS, em face de UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial.

Alega a autora que é portadora de Dermatite Atópica (CID-10: L20), e, conforme laudo anexado, não responde a mais nenhum tipo de medicação como protocolo de tratamento. “Desde o seu nascimento que sofre com problemas de dermatite, bem como sinusite, dermatite e rinite alérgica, possuindo uma vida extremamente limitada para a sua idade, qual seja, 15 anos.” Argumenta que o incômodo é enorme, principalmente nas áreas mais sensíveis do corpo e, devido ao tempo convivendo com alergias, a autora possui pele áspera em grande cobertura corporal (forma de lixa).

Além disso, soma-se ao fato das “coceiras constantes nas áreas mais sensíveis do corpo aparecem, a exemplo, atrás do joelho, dobras dos braços, interior da coxa, inclusive, nos seus dedos.

Até problemas de visão em decorrência das alergias crônicas e graves a adolescente desenvolveu.

A dermatite atópica grave aparece de maneira generalizada no seu corpo”, tendo diversas regiões afetadas.

Expõe que, devido ao estado grave da sua dermatite atópica, sua médica assistente, Drª.

Anna Caroline N.

Machado Arruda – CRM 4528, prescreveu o seguinte medicamento: DUPIXENT (princípio ativo Dupilumabe).

Informa que “realizou anteriormente outras abordagens medicamentosas e terapêuticas, porém, a doença continuou progredindo.

Recentemente a Requerente realizou um exame e com ele verificou-se, mais uma vez, o avanço da dermatite e de suas alergias, visto que o resultado apontou o quadro de alergia em 2.985,5 KU/L, e o valor de referência ideal é abaixo de 140 KU/L.” No entanto, ao solicitar, administrativamente, a cobertura do medicamento ao plano de saúde promovido, seu pedido foi prontamente negado, assim, recorreu ao judiciário para resolução.

Requer gratuidade de justiça e, em sede de Tutela de Urgência, que o plano de saúde promovido seja obrigado a autorizar e fornecer o medicamento Dupixent (princípio ativo Dupilumabe), na duração e quantidade solicitada pela médica, o qual deverá ser aplicado no Hospital da Unimed, da seguinte forma: 2 (duas) ampolas, totalizando 600mg da droga, como dose inicial; 1 ampola, totalizando 300mg da droga a cada 2 semanas, por, no mínimo, 1 (um ano).

Postula a devida citação do promovido e a procedência total da ação, confirmando os efeitos da antecipação da tutela, condenando a promovida ao custeio do tratamento necessário até alta definitiva, na duração e quantidade prescrita pela médica assistente da autora.

Deferida gratuidade de justiça e tutela de urgência (ID 64614917).

A UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, parte estranha aos autos compareceu espontaneamente, informando que a autora é beneficiária da UNIMED MACEIÓ e não da UNIMED JOÃO PESSOA.

Em sua peça não arguiu preliminares e, no mérito, expôs que não é cabível o fornecimento do medicamento Dupixent (princípio ativo Dupilumabe), uma vez que, sequer há previsão no rol da ANS.

Ademais, informa que ofertou alternativa de tratamento eficaz para a patologia do paciente e que não há provas nos autos de que há superioridade de um tratamento em relação ao outro.

Portanto, requer a improcedência da ação.

Apesar de devidamente citada (ID 65663532), a UNIMED JOÃO PESSOA não apresentou Defesa no prazo legal.

Em sede de Agravo de Instrumento, o Tribunal decidiu que a UNIMED JOÃO PESSOA deve continuar no polo passivo, excluindo-se, contudo, a Unimed Maceió.

Negado provimento ao Agravo Interno.

Contestação intempestivamente apresentada pela UNIMED JOÃO PESSOA (ID 85537595).

Decretada revelia do promovido (ID 101682051).

Intimadas para especificarem provas (ID 101682051), a autora requer julgamento antecipado da Lide e a promovida, que seja enviado Ofício à ANS, NATJUS e CONITEC.

Indeferido pedido de Ofício à ANS, juntado aos autos as conclusões da NATJUS e CONITEC acerca do medicamento (ID 104225465).

Parecer do Ministério Público (ID 111834144).

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

DECIDO.

FUNDAMENTAÇÃO MÉRITO Tendo em vista que o promovido é revel, as preliminares e arguidas em sede de Contestação, apresentada intempestivamente, não serão analisadas, assim como as demais arguições.

Além disso, com relação à UNIMED MACEIÓ, conforme decidido no Agravo de Instrumento, ela não deve integrar a lide, devendo ter como parte legítima apenas a UNIMED JOÃO PESSOA, por tal motivo, a sua peça contestatória também não será analisada.

O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do artigo 355, inciso II, do Código de Processo Civil, pois o demandado é revel, não apresentando qualquer tipo de defesa, e o mérito comporta julgamento no estado em que se encontra.

A revelia, nos termos do artigo 344 do Código de Processo Civil, faz presumir verdadeiras as alegações de fato feitas na petição inicial, que inclusive são comprovadas pelos documentos acostados pelo promovente.

Neste diapasão, oportuno observar que a presunção de que realmente está presente, eis que o direito é disponível, as partes são capazes e o objeto lícito.

Contudo, não obstante os efeitos em virtude da revelia da parte promovida, os pleitos iniciais devem ser observados de acordo com o conjunto probatório da demanda.

Trata-se de ação a qual conta com uma menor diagnosticada com Dermatite atópica grave.

Dessa forma, sua médica assistente, Drª.

Anna Caroline N.

Machado Arruda – CRM 4528, prescreveu o seguinte medicamento: DUPIXENT (princípio ativo Dupilumabe), de acordo com o Laudo de ID 64593221, uma vez que, “realizou anteriormente outras abordagens medicamentosas e terapêuticas, porém, a doença continuou progredindo.

Recentemente a Requerente realizou um exame e com ele verificou-se, mais uma vez, o avanço da dermatite e de suas alergias, visto que o resultado apontou o quadro de alergia em 2.985,5 KU/L, e o valor de referência ideal é abaixo de 140 KU/L.” Verifica-se, no caso concreto, que a parte autora é beneficiária de plano de saúde da Unimed Maceió, com cobertura nacional, tendo solicitado administrativamente à Unimed João Pessoa a autorização e custeio do medicamento Dupixent (princípio ativo Dupilumabe).

A negativa de cobertura ensejou a presente demanda.

De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela promovida, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito.

Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; A esse respeito cumpre citar que o direito vindicado na inicial tem assento na Constituição Federal, que definiu claramente ser “...a saúde é direito de todos”, bem como que a relação forcejada é tipicamente consumerista, sendo aplicável o que dispõe na Lei n. 8.078/1990, conforme entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Nos contratos de plano privado de assistência à saúde, a regra é a cobertura contratual, devendo as exceções, que importam restrição à cobertura contratada, estarem expressamente previstas, por cláusula clara e que não coloque o consumidor em excessiva desvantagem, sob pena de violação à boa-fé a qual deve pautar as relações negociais, principalmente quando existente entre as partes uma relação de consumo.

A existência de contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares é incontestável, não havendo qualquer prova de que o suplicante está inadimplente com o pagamento de eventuais prestações do plano de saúde firmado com a requerida.

Além disso, é oportuno ressaltar que no contrato relativo a plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É o que se observa no caso em tela, em que o plano usa de subterfúgios para não atender o pedido da segurada, em que somente veio a autorizar o tratamento da promovente após a concessão da medida emergencial, não se podendo dar azo a tese trazida da contestação de que age dentro do regular exercício do direito.

Ressalte-se que, quando do ajuizamento da presente demanda, o medicamento Dupilumabe (Dupixent) não constava expressamente no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que inclusive motivou a negativa administrativa por parte da promovida.

Nesse sentido, ainda, a diretriz trazida pela Súmula 102, do E.

Tribunal de Justiça bandeirante: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

No entanto, durante o curso do processo, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 571, de 8 de fevereiro de 2023, que alterou o Anexo II da RN nº 465/2021, para acrescentar expressamente a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Dupilumabe para o tratamento da Dermatite Atópica Grave, conforme Diretriz de Utilização nº 65, vinculada ao procedimento "Terapia Imunobiológica Endovenosa, Intramuscular ou Subcutânea (com Diretriz de Utilização)", subitem 64.14.

Vejamos: Art. 4º O Anexo II da RN n° 465/2021 passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento imunobiológico Dupilumabe, listado na Diretriz de Utilização - DUT n° 65, vinculada ao procedimento "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", subitem "DERMATITE ATÓPICA" (64.14), estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento Dupilumabe para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica grave com indicação de tratamento sistêmico e que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina, conforme Anexo desta Resolução.

A prescrição médica, por profissional habilitada e integrante da rede credenciada da operadora (ID 64593225), é clara quanto à necessidade e urgência do tratamento com Dupilumabe, em razão da ausência de resposta satisfatória a outras abordagens terapêuticas, o que reforça a imprescindibilidade do medicamento para a recuperação da paciente e controle de sua condição clínica.

Cumpre destacar que a jurisprudência pátria tem entendido, de forma reiterada, que havendo cobertura para a doença, como é o caso da dermatite atópica, não se pode excluir o fornecimento de tratamento prescrito, ainda que este não conste originalmente no rol da ANS, quando indicado por profissional habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura nesse contexto.

Vejamos entendimento jurisprudencial: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

Autora portadora de dermatite atópica grave (CID -10 L209), sendo receitado o medicamento Dupilumabe (Dupixent), injetável subcutâneo, tendo o plano de saúde réu recusado a custear o tratamento.

Recurso interposto pela parte autora contra a sentença de improcedência.

Laudo médico atestando a patologia e a necessidade do medicamento, de suma importância para a saúde e qualidade de vida da paciente.

Expressa previsão no Anexo II do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n.º 465/2021) de cobertura para o tratamento pleiteado.

Havendo previsão de cobertura para tratamento de doença que acomete o autor, não se pode indeferir o medicamento prescrito pelo médico que assiste a paciente, sendo tal tratamento indispensável para preservação da sua vida.

Precedentes do STJ e do TJRJ.

Recusa de cobertura para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde que configura falha na prestação de serviço, agravando o sofrimento da paciente e configurando a existência de dano moral passível de ser indenizado.

Conhecimento e provimento do recurso para restabelecer a tutela provisória de urgência que determinou a autorização do tratamento e fixar indenização por dano moral no valor de R$ 4.000,00, em consonância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (0818183-36.2023.8.19.0208 - APELAÇÃO - Des (a).

RICARDO ALBERTO PEREIRA - Julgamento: 19/02/2025 - DECIMA QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL).

PLANO DE SAÚDE Cobertura Diagnóstico de Dermatite Atópica Grave - Negativa de cobertura do fármaco Dupilumab (Dupixent) Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura ainda que de uso domiciliar ou ambulatorial de alto custo Abusividade da negativa de cobertura Dever de custeio integral do tratamento, nos moldes prescritos Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 - Ação procedente Recurso provido"(E.

TJSP; Apelação Cível 1089779-08.2021.8.26.0100; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022).

Além disso, não se pode olvidar que a cláusula de exclusão de qualquer procedimento da cobertura do plano deve ser expressa e redigida de forma legível, clara, precisa e destacada, tudo a permitir a sua fácil e imediata compreensão pelo segurado, nos termos da sistemática do CDC.

Portanto, os princípios contratuais devem ser aplicados concomitantemente, mediante a técnica da ponderação ou sopesamento no caso concreto, como defendem os neoconstitucionalistas (Robert Alexy e Ronald Dworkin), em busca de uma harmonização e promoção da dignidade da pessoa humana (direitos favoráveis à vida e à saúde).

Logo, mostra-se ilegítima a conduta da promovida ao negar o fornecimento do medicamento prescrito, violando não apenas o contrato firmado, como também os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

A recusa da cobertura contratual de medicamento registrado, prescrito por profissional da confiança da operadora, traduz grave falha na prestação do serviço.

Ademais, menciono a Súmula 96 do TJSP, a qual preconiza que: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".

Importa destacar que a inclusão do medicamento no rol da ANS durante o curso da demanda judicial é fato superveniente de indiscutível relevância jurídica, que reforça a plausibilidade do direito invocado e retira qualquer dúvida quanto à legitimidade da pretensão autoral.

Tal atualização normativa reconhece expressamente a eficácia terapêutica do fármaco para os casos de dermatite atópica grave, como no caso em apreço, afastando qualquer alegação de experimentação ou ausência de previsão contratual.

Conclui-se, portanto, que a conduta da promovida, ao negar o fornecimento do medicamento prescrito, não encontra respaldo jurídico ou contratual, sendo imperioso o reconhecimento da procedência da demanda, com a confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido da autora, extinguindo o feito com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para confirmar a Tutela de Urgência deferida no ID 64614917, condenando a promovida fornecer o medicamento Dupixent (princípio ativo Dupilumabe), na duração e quantidade solicitada pela médica assistente, Drª.

Anna Caroline N.

Machado Arruda – CRM 4528, o qual deverá ser aplicado no Hospital da Unimed, da seguinte forma: 2 (duas) ampolas, totalizando 600mg do medicamento, como dose inicial; 1 ampola, totalizando 300mg do fármaco a cada 2 semanas.

Por fim, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Comunique-se.

JOÃO PESSOA, datado pelo sistema.

ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito