TJPB - 0813031-23.2024.8.15.0001

Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0813031-23.2024.8.15.0001 [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: EZEQUIAS DE SOUZA NASCIMENTO REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA S E N T E N Ç A AÇÃO de obrigação de fazer.

Plano de saúde. requisição médica.

PET-SCAN ONCOLÓGICO. negativa de cobertura. ausência de cláusula contratual e respeito à diretriz de utilização da ans (dut-60). aplicação do cdc. princípios da dignidade da pessoa humana e direito à saúde. garantia constitucional. abusividade. dano moral. descumprimento contratual. precedentes do stj.

Procedência parcial DOS PEDIDOS. 1.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2.

Admite-se a cobertura de exames ainda que não previstos no Rol da ANS, de forma excepcional, diante da possibilidade de mitigação dessa taxatividade (Tema nº 1.032/STJ), quando demonstrada a efetiva necessidade, no sentido de que este se apresenta indispensável ao tratamento da neoplasia maligna. 3. “A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade” (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022).

Vistos etc.

I – RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, c/c Dano moral, proposta por EZEQUIAS DE SOUZA NASCIMENTO, qualificado nos autos, em face da UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, igualmente qualificada, em que o autor, em apertada síntese, que (i) é beneficiário do plano de saúde fornecido pela Requerida; (ii) que foi diagnosticado com câncer de alto risco (Mieloma Múltiplo); (iii) que o médico especialista entendeu pela realização do exame Pet-CT oncológico, importante para constatação do atual estágio da doença; (iv) que a operadora recusou-lhe autorização, sob o argumento de que este não consta da regulamentação DUT-60 da ANS, para avaliação de paciente com patologia sob CID C900.

Diante de tais fatos, pleiteia que a ré seja compelida a autorizar o exame requisitado, com todas os seus custos, condenando-se a operadora de saúde em dano moral, com o ônus da sucumbência.

Juntou documentos.

Antecipados os efeitos da tutela no Id. nº. 93649711.

Contestação no evento nº 101579174, com réplica no Id. nº 103746211.

Audiência de conciliação inexitosa (Id. nº 101789066).

Intimadas as partes à especificação das provas (Id. nº 103746217), apenas a promovida se manifestou nos autos, oportunidade em que dispensou a instrução probatória (Id. nº 104461029), comprovando-se o cumprimento da decisão liminar (Id. nº 115936470). É o relatório.

DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO 1.

Do julgamento antecipado da lide Versa a lide sobre matéria unicamente de direito, cabe o julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, inc.

I, do CPC, devendo-se proceder de ofício pelo magistrado, como bem salienta a jurisprudência pátria: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (STJ Resp. 2.832 ¨C RJ, Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo).

Neste mesmo sentido, merece transcrever entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça: “Constantes dos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador, inocorre cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a controvérsia” (STJ – 4ª T.

Ag 14.952 – DF – AgRg, rel.

Min.

Sávio de Figueiredo.

J. 4.12.91, negaram provimento, v.u.; DJU 3.2.92, p. 472).

As lições acima reafirmam os princípios da Causa Madura e Duração Razoável do Processo, pelo que acolho o pedido das partes de resolver, antecipadamente, o mérito da causa. 2.

Do mérito 2.1.

Da negativa de cobertura A controvérsia gira em torno de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar oferecida pela requerida mediante contraprestação através de pagamento de mensalidade realizado pela parte requerente.

Nesse contexto, tem cabimento o enquadramento da lide à legislação consumerista, a ser observada inclusive a hipossuficiência do consumidor diante do plano de saúde que se recusou a prestar a cobertura pretendida.

No caso em tela, a parte promovida sustenta que não está obrigada a custear o procedimento não abrangido pelo contrato, mesmo porque este não se inclui no Rol da agência reguladora (ANS), tampouco consta de suas diretrizes de utilização (DUT-60) contempladas pela patologia a que está acometido (CID-C900).

Em análise dos autos, constata-se que não há provas de que o plano de saúde contratado excluiu expressamente a cobertura do exame pleiteado na exordial – PET-CT, embora também não conste permissão nesse sentido.

Todavia, considerando que o exame apontado foi devidamente requisitado por médico, em razão de doença de alta gravidade, mostra-se ilegítima a negativa de cobertura.

Com efeito, é cediço que os prestadores de serviços de assistência à saúde igualmente são responsáveis por assegurar uma prestação digna aos seus consumidores, ainda, oferecer tratamentos com métodos modernos, tudo em prol de promover os meios necessários à cura do paciente.

Desta forma, não é razoável que o plano de saúde possa estabelecer o tipo de tratamento ou exame necessário ao alcance da perquirida cura, pois, assim agindo, estaria impondo limitações inaceitáveis à relação contratual.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).

Portanto, eventuais cláusulas as quais, de certa forma, limitam o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da segurada, como no presente caso, são abusivas devendo pois, serem consideradas como não escritas.

Noutra vertente, a argumentação da requerida reside ainda na ausência de disciplina do exame Pet-CT no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde.

No entanto, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, esta agência incluiu no Anexo II a Diretriz de Utilização nº 60, cujo item 5 prevê, expressamente, a cobertura obrigatória do referido exame nos casos de câncer de mama, nos seguintes termos: 5.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos.

O Autor foi diagnosticado com Mieloma Múltiplo, câncer de alto risco, com indicação necessária da realização do Pet-CT oncológico, consoante recomendação médica (Id. nº 89352272), situação que se insere no item 5 da referida diretriz (DUT-60), para esclarecer a condição metástica, o que evidencia a abusividade da negativa de cobertura.

Mesmo que não fosse este o caso, haveria imposição de sua cobertura, sobretudo diante da possibilidade de mitigação dessa taxatividade (Tema nº 1.032/STJ), na qual se admitem situações excepcionais.

Outrossim, o direito à saúde, em decorrência, a dignidade da pessoa humana e a justiça social, são suficientes a conferir o direito à cobertura do exame pretendido nos presentes autos. 2.2.

Do Dano Moral Contudo, no que concerne ao dano moral, não resta dúvida de que a negativa de cobertura pela operadora ré mostrou-se indevida.

Contudo, não resultou abalo suficiente para afetar os elementos da personalidade.

Com efeito, o descumprimento contratual, por si só, é incapaz de caracterizar o ilícito e ser passível de reparação extrapatrimonial1, uma vez não comprovada ofensa aos direitos da personalidade da parte autora, o que afasta o dever de indenizar segundo entendimento atual da jurisprudência pátria.

Nesse sentido, acórdão do egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, da lavra da eminente Desembargadora Lilian Frassinetti Correia Cananéa: "CIVIL – Apelação cível – Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais – Plano de saúde – Modalidade autogestão – Não incidência do CDC – Exame Petscan – Indicação médica – Cabimento – Demonstração, mediante declaração médica, que o exame requerido pelo profissional é indicado para a situação vivenciada pelo paciente – Dano moral – Negativa fulcrada em Resolução da ANS – Ausência de ato ilícito anterior ao deferimento da tutela de urgência – Provimento parcial. —“Já decidiu o C.

Superior Tribunal de Justiça que [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado”. (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3). - Como a negativa de cobertura se deu com base em documento da ANS, percebe-se que a mesma não constituiu em ato ilícito, visto que até a data da intimação da decisão antecipatória de tutela, o plano de saúde agiu no exercício do seu direito. - Não restando configurado o ato ilícito, não há que se falar em reparação por danos morais." (0805535-64.2018.8.15.2001, Rel.

Gabinete 01 - Desa.

Lilian Frassinetti Correia Cananéa, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 29/09/2021).

Assim, a procedência parcial demanda é medida que se impõe.

III – DISPOSITIVO Isto posto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, o pedido deduzido na peça vestibular, para ratificar a tutela antecipatória (Id. nº 93649711), tornando definitiva a obrigação de fazer nela consubstanciada, quanto ao fornecimento, pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, do exame PET-CT ao Autor EZEQUIAS DE SOUZA NASCIMENTO, com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno a parte autora na metade do valor das custas, ficando a parte promovida condenada na outra metade.

Ainda, fixo honorários em 20% do valor da causa, sendo metade do valor crédito do advogado da parte promovida e metade do valor crédito do advogado da parte promovente, diante da sucumbência recíproca.

Calculem-se as custas e intime-se a promovida para recolhimento do percentual que lhe compete, em quinze dias, sob pena de penhora ou inscrição na dívida ativa, estando suspensa a exigibilidade do débito da autora diante da justiça gratuita (§ 3º do art. 98 do CPC).

Dispensada a publicação no DJe (Lei Federal n.° 11.419/2006, art. 5°, caput).

Registro eletrônico.

Intime-se por meio eletrônico.

Com o trânsito em julgado, inexistindo cumprimento voluntário da obrigação, adotem-se as seguintes providências: 1) intime-se a autora para dar início ao cumprimento de sentença, no prazo de 15 dias, sob pena de arquivamento; 2) intime-se a parte demandada ao recolhimento das despesas processuais, cumprindo-se as disposições do Provimento CGJ-TJPB Nº. 49/2019, caso não demonstrado o adimplemento em 10 (dez) dias.

Campina Grande (PB), data e assinatura eletrônica. [Lei 11.419/2006, art. 2º] Lua Yamaoka Mariz Maia Pitanga Juíza de Direito 1“A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade” (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022). “A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade” (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022). 2“O dano moral pressupõe a ofensa anormal aos direitos da personalidade.

Aborrecimentos e chateações não configuram dano de cunho moral, sendo indevido o pagamento de indenização a tal título decorrente de tais fatos” (TJ-MG - AC: 10000210706388001 MG, Relator.: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 11/05/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/05/2021).