TJPB - 0802652-65.2023.8.15.2003

Poder Judiciário da Paraíba 7ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802652-65.2023.8.15.2003 [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: MARIA LUIZA ALBUQUERQUE MOURA REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA I RELATÓRIO Cuida-se de ação de restituição de valore pago e pedido de indenização por danos morais ajuizada por, Maria Luiza Albuquerque Moura, em face da parte, Hapvid, ambos devidamente qualificados nos presentes autos, alegando em síntese que, na condição de cliente da ré e gestante de risco, teve a assistência médica negada indevidamente para a realização da Ultrassonografia Obstétrica Transvaginal com doppler , conforme solicitação médica.

Diz que, em razão disso foi obrigada a desembolsar a quantia de R$ 140,00 (cento e quarenta reais) para realizar o exame, em razão da negligência da autorização da promovida.

Diz que pagava mensalmente pleo plano de saúde o valor de R$ 338,92, mesmo assim ficou sem a assistência médica necessária.

Pediu a procedência para o ressarcimento do valor pago indevidamente de R$ 140,00 (cento e quarenta reais) e indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 não inferior a R$ 5.000,00.

Citado, o promovido defendeu a ausência de comprovação de urgência no tratamento, bem como a não autorização do reembolso nos termos da cláusula 12.10 do contrato celebrado entre as partes.

Defendeu a ausência de prática de ato ilícito e legalidade do contrato celebrado.

Pugnou pela improcedência do pedido inicial.

Impugnação apresentada demonstrando por meio de provas a urgência do tratamento por se tratar de gestante de risco e a negativa indevida.

Sem pedido de produção de novas provas, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

Eis o breve relatório.

Lança-se a decisão.

II FUNDAMENTAÇÃO Do julgamento antecipado Prefacialmente, cumpre ressaltar, que a matéria litigiosa no caso sub judice é eminentemente de direito, não há necessidade de se produzir outras provas.

Assim, é autorizado ao juiz a proferir julgamento antecipado, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC.

Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; Outrossim, o insigne Min.

Sálvio de Figueiredo Teixeira já se pronunciou quanto ao dever do Magistrado julgar antecipadamente a lide quando presentes as devidas condições, vejamos: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade assim proceder” (STJ – Resp n° 2832/RJ – Min.

Sálvio de Figueiredo – DJ: 19/09/1990)”.

As partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide.

Do mérito.

Trata-se de restituição de valores pagos e indenização por danos morais, cujo ilicitude se fundamenta na negativa de prestação de serviço de autorização de realização de exame indispensável ao tratamento de paciente com gravidez de risco, a qual teve que desembolsar o valor do exame para atender prescrição médica.

Verifica-se dos autos que a autora era pessoa om gestação de risco que necessitava do exame, Ultrassonografia Obstétrica Transvaginal com doppler, indispensável aos cuidados médicos naquele momento da gestação e que a negativa da promovida constitui prática de ato ilícito na relação contratação de prestação de serviços médicos, hospitalares de exames que tinha direito a autora, em razão do contrato de prestação de serviço celebrado com a promovida, conforme ID 72144376 e 72144376.

Nesse sentido, temos que a interpretação das cláusulas contratuais no âmbito da Lei n° 9.656/98 deve ocorrer da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC.

Art. 47 – As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Em se tratando de má prestação de serviço pelo plano de saúde administrado pela ré, como é notório no caso dos presentes autos, posto que tendo a parte autora realizar exame de urgência para o bom acompanhamento médico na fase de gravidez de risco, conforme provado através do ID 72144376.

Verifica-se dos autos que a autora teve sua solicitação negada conforme ID 72144376.

Revela-se induvidosa a abusividade das restrições ou limitações de atendimento médico hospitalar impostas pela ré, já que coloca a consumidora em desvantagem exagerada, razão pela qual a cláusula de limitação ao acesso pleno à saúde é nula de pleno direito, nos termos do art. 51, I, do CDC.

Cabe mencionar os arestos que decidiram matéria similar: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGURO.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO FIRMADO ANTES VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98.

RENOVAÇÕES CONTRATUAIS SUCESSIVAS.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

COBERTURA SECURITÁRIA.

ENDOPRÓTESE.

STENT.

OFENSA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ.

PRESCRIÇÃO.

INOCORRÊNCIA.

Preliminar de Prescrição 1.

Deve ser aplicado ao caso em tela o lapso prescricional geral estabelecido no art. 205, da legislação civil vigente, pois a ação em exame versa sobre negativa de cobertura de plano de saúde, e não sobre relações decorrentes de contrato de seguro. 2.

Lapso prescricional cuja contagem não iniciou a fluir, em função de não restar constatado nos autos a data em que a parte beneficiária do plano tomou ciência da negativa da seguradora.

Mérito do recurso em exame 3.

Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica a parte autora. 4.

O objeto do litígio é o reconhecimento da cobertura pretendida, com o ressarcimento do valor gasto pela autora com as próteses necessárias a sua intervenção cirúrgica, onde a denunciada sustenta a inexistência de cláusula no contrato a embasar a referida pretensão. 5.

O consumidor não tomou ciência oportunamente da possibilidade de migrar para um plano mais benéfico, com uma cobertura mais abrangente, regulado pela lei n.º 9.656/98, que inclusive vedava, em seu art. 10, inciso VII, a exclusão da cobertura securitária o fornecimento de próteses, ortóteses e seus acessórios, quando essenciais ao ato cirúrgico. 6.

A renovação do contrato firmada após a vigência da lei precitada, obrigatoriamente deve incorporar o estatuído no ordenamento vigente, quando não oportunizado ao consumidor a migração de plano, não havendo que se falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis, mas mera adequação aquela regulação. 7.

Há entendimento jurisprudencial no sentido de que endoprótese não é prótese, pois não é uma estrutura que substitui outra, apenas destinada à complementação da função. 9.

A exclusão de prótese e/ou órtese de qualquer espécie, determinada pela cláusula VI, d (f. 80.), é abusiva, conforme definido nos incisos I e IV do art. 10 da Lei nº 9.656/98, ofendendo o inc.

IV do art. 51 do CDC, salvo se empregadas para fins estéticos ou não ligadas ao ato cirúrgico.

Negado provimento ao apelo da denunciada à lide e dado parcial provimento ao recurso da embargante. (Apelação Cível Nº *00.***.*77-15, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em 25/06/2008) AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

ENDOPRÓTESE BIFURCADA.

COBERTURA.

CASO CONCRETO EM QUE A DESPESA, POR SER APARELHO DESTINADO À COMPLEMENTAÇÃO DE FUNÇÃO, NÃO ESTÁ EXCLUÍDA DA COBERTURA SECURITÁRIA.

CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES QUE, MESMO SENDO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98, NÃO TORNA IMUNE O APELANTE DO DEVER DE COBRIR AS DESPESAS COM A ENDOPRÓTESE.

INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.

QUE SE DÁ A PARTIR DA NATUREZA DA RELAÇÃO DAS PARTES (TIDA COMO DE CONSUMO) E AOS FINS SOCIAIS DO OBJETO TUTELADO (PLANO DE SAÚDE).

DEVER DE OFERECER A MIGRAÇÃO DO PLANO NÃO OBSERVADO PELA SEGURADORA.

APLICAÇÃO IMEDIATA DA NORMA, DE CARÁTER PÚBLICO, E BENÉFICA AO CONSUMIDOR.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº *00.***.*49-32, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: José Aquino Flores de Camargo, Julgado em 12/06/2008) O desejo pelo cuidado com a vida é inerente a todo ser humano, o que o faz firmar contratos com empresas de grande porte, muitas vezes diminuindo sobremodo a capacidade aquisitiva da família em face do valor elevado das prestações dos planos de saúde.

Outrossim, este é o ônus imposto pela realidade de um país que, por entraves burocráticos, pela má qualidade do serviço público e, principalmente, por falta de vontade política, ostenta a total falência da saúde pública, sendo incapaz de garantir ao cidadão uma prestação pública satisfatória de serviços de saúde que, além de ser dever do Estado, é serviço público elementar, de primeira grandeza, essencial à qualidade de vida e à própria vida humana.

Não há que se impor a rigidez do princípio do pacta sunt servanda nessa relação contratual consumerista tendo em vista a sua mitigação pelos princípios da boa-fé objetiva, da função social dos contratos e do dirigismo contratual.

Antes do equilibro econômico defendido pela parte ré deve prevalecer o equilíbrio entre as partes contratantes, com a proteção do hipossuficiente dessa relação que ao consumidor.

Nesse sentido, a cláusula 12.10 deve ser mitigada em favor da parte hipossuficiente, a parte autora, pois se encontrava em dia com o pagamento de suas mensalidades do plano de saúde e não deveria ter sido negado a prestação de serviço, de forma que nos termos do CDC deve ressarcir a quantia de R$ 140,00, desembolsado indevidamente pela autora.

Por fim, a indevida falta de serviços médico hospitalares pela ré ou mesmo a falta de cobertura ou estrutura do plano de saúde para os fins dos procedimento cirúrgicos e exames solicitados pela autora, quando se pagava para isso rigorosamente em dia, gera sim dano na esfera moral.

A frustração, a angústia e a tristeza experimentadas pela parte autora representam ofensa à esfera psíquica e subjetiva do seu ser.

Essa conduta ilícita da ré de restringir os direitos da autora é suficiente para aferir o direito a indenização por danos morais.

Neste sentido, é palmar o entendimento jurisprudencial: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- AÇÃO INDENIZATÓRIA DE DANO MORAL DECORRENTE DA INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO RECLAMO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RESTABELECENDO A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL ARBITRADA NA SENTENÇA.

INSURGÊNCIA DO AUTOR. 1.

Pretensão voltada à majoração do valor fixado a título de dano moral na sentença restabelecida.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da jurisprudência desta Corte. 2.

Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no AREsp: 24618 RJ 2011/0161431-7, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 16/05/2013, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2013).

Em relação ao pedido de indenização por danos morais no patamar de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), entendo ser desproporcional ao dano moral sofrido pela pratica da negativa indevida, ato ilícito que causou frustração e desespero à autora por não ter tido acesso a prestação de serviço por completo, já que obteve a autorização de um outro exame, como narrado na inicial.

Destarte, reconheço a existência de dano moral no caso sub judice, para aferir o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de condenar a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 140,00 (cento e quarenta reais), pago pela autora para a realização do exame de Ultrassonografia Obstétrica Transvaginal com doppler, cuja autorização foi negada pela ré.

III DISPOSITIVO Isto posto e do mais que constam nos autos, julgo PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, com fulcro nos art. 487, I, para condenar a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEÉICA LTDA ao pagamento da quantia de R$ 140,00 (cento e quarenta reais) autora e, condeno, ainda, a indenização em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), cujo valor deverá ser atualizado com correção monetária a partir da publicação da presente (artigo 1º, § 2º, da Lei 6.899/81), e com juros de mora de 1% (um por cento) a.m (artigo 406 do CC c/c artigo 161, § 1º, do CTN), a partir da citação (artigo 238, NCPC); Condeno a parte promovida, ainda, em custas e despesas processuais e honorários advocatícios, estes no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2º do NCPC.

P.R.I.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente JOSÉ CÉLIO DE LACERDA SÁ Juiz de Direito