TJPE - 0028415-19.2024.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU , S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção A da 14ª Vara Cível da Capital Processo nº 0028415-19.2024.8.17.2001 AUTOR(A): AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A RÉU: ROUTE CENTRO DE TERAPIA E APOIO INFANTIL LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção A da 14ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 171071111, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de ação de obrigação de não fazer em que a operadora de saúde autora alega que a ré estaria fraudando o sistema de reembolso das despesas médicas, por meio do chamado "reembolso sem desembolso ou assistido", pelo qual assume a responsabilidade pelo procedimento de reembolso perante o plano de saúde, não exigindo dos beneficiários o desembolso para qualquer procedimento realizado ou se utilizando de dados sensíveis do usuário (login e senha) para fazê-lo.

Alega, em específico, i. que lhe chamou a atenção a periodicidade, a quantidade das solicitações e o volume dos valores apresentados em pedidos de reembolso por atendimentos na clínica ré; ii. que nas solicitações de reembolso, os beneficiários anexaram somente a nota fiscal, sem quaisquer recibos ou comprovantes de pagamento, o que seria imprescindível para se processar o pedido de reembolso; iii. que foi identificado que a clínica é responsável por todo o procedimento de abertura de protocolo para reembolso em nome dos beneficiários, inclusive mediante uso de logins e senhas dos usuários; iv. que faz a captação de clientela, onde encaminha o caso para advogada própria, que ingressa com liminares em nome de seus pacientes, a fim de se assegurar o custeio dos tratamentos lá realizados; v. que a Clínica Route ‘’se utiliza de fraude, instruindo seus clientes a fornecerem seus logins e senha de acesso ao portal da Operadora, agindo em nome de terceiros e anexando, aos pedidos de reembolso, informações falsas, a fim de burlar o sistema da Amil...’’, concluindo daí que ‘’(...) os prestadores agem em conluio com os beneficiários para receber valores de serviços que não estão sendo prestados, através de serviços superfaturas e prática de reembolso sem desembolso’’’ (afirmação de id. 164813184 - Pág. 12).

Aduz, ainda, que a realização do pedido de reembolso é ato personalíssimo, em especial porque realizado pela plataforma da operadora de saúde, onde o acesso é realizado mediante CPF e senha do beneficiário, não havendo qualquer justificativa para que a solicitação seja realizada por terceiro.

Prossegue alegando que o reembolso assistido ou sem desembolso seria ir de encontro às normas regulatórias, posto que se exige o prévio pagamento para fins de estorno ao usuário.

Conclui, ao final, que: a) a empresa ré incentiva a prática de reembolso sem desembolso pelos beneficiários, b) não é clara com os beneficiários acerca das condutas por elas praticadas; c) a conduta do reembolso sem desembolso é contrária às resoluções normativas que regulamentam o reembolso; d) a conduta da ré causa prejuízos à operadora e interfere diretamente na relação entre a operadora e seus beneficiários; e e) os prejuízos causados pela conduta da empresa ré já quase alcança a marca de 5 milhões reais.

Diante dos fatos acima sintetizados, a operadora de saúde vem ao Poder Judiciário e formula, em sede de liminar, os seguintes requerimentos: 1) que a empresa ré fique proibida de realizar atendimento dos beneficiários que integram a carteira de AMIL, sem que exija, no ato da prestação de serviço, o recebimento de valores; 2) que a ré fique proibida de exigir que os beneficiários forneçam informações pessoais de login e senha; 3) que a ré fique proibida de abrir NIPS junto a ANS em nome dos beneficiários; 4) que seja expedido Ofício à ANS para suspensão da pontuação em sede de NIP relacionada às solicitações de reembolso envolvendo a clínica ré; e 5) a autora possa se abster de efetuar o reembolso de valores até o julgamento do mérito da demanda.

No mérito, além da confirmação da medida liminar aludida, requer em face da ré: 1) que se abstenha definitivamente de atender os beneficiários da AMIL, sem exigência de pagamento no ato da prestação do serviço; 2) que se abstenha de coagir os beneficiários a fornecerem dados sigilosos; e 3) que se abstenha de solicitar o reembolso/enviar notificações/abrir NIPS em nome dos beneficiários da AMIL.

Ademais, requer que lhe seja reconhecido o direito de negar o reembolso das despesas apresentadas referentes aos beneficiários da autora oriundos da empresa ré e que seja expedido ofício à ANS para baixa definitiva da pontuação em sede de NIP relacionada envolvendo o reembolso de iniciativa da empresa ré.

Atribui ao valor da causa a importância de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Com a inicial, vieram documentos.

Os autos vieram-me conclusos.

Decido.

Primeiramente, decido sobre o valor atribuído à causa pela parte autora.

Cediço que, em relação ao valor dado à causa, nos termos do artigo 291 do Código de Processo Civil, deverá ser sempre certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediato.

Corresponde, assim, ao real proveito econômico pretendido pela parte, devendo ser fixado dentro dos parâmetros estabelecidos pelo artigo 292 do diploma processual civil.

No presente caso, a natureza da demanda é declaratória c/c com pedido condenatório de obrigação de não fazer.

Em casos tais, é possível a atribuição de valor à causa por estimativa, em razão da inexistência de conteúdo econômico imediato na causa.

Não obstante, em atenção à razoabilidade que deve sempre prevalecer, a estimativa apresentada como valor da causa deve estar embasada minimamente em cálculos que reflitam o proveito econômico pretendido, não havendo possibilidade de atribuição de qualquer valor à causa, a pretexto da impossibilidade de aferição imediata do conteúdo econômico.

Na hipótese, não há razoabilidade no valor de R$ 1.000,00 atribuído à causa, posto que sem nenhum embasamento ou proximidade com os fatos declinados na inicial.

A parte autora chega a dizer que já detivera, em razão da alegada ilicitude da ré, prejuízos que somam R$ 5.000.000,00 (cinco milhões de reais), o que leva à fácil conclusão de incompatibilidade da atribuição do valor de alçada à causa.

Dessa forma, à luz da razoabilidade e seguindo os parâmetros dos arts. 291 e 292 do CPC, retifico o valor da causa, de ofício, para a importância de R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais), devendo a parte autora complementar, em até 15 (quinze) dias, o recolhimento das custas e taxas judiciais iniciais, sob pena de indeferimento ou extinção da demanda.

Sobre o pedido de tutela provisória de urgência, decido desde já.

Cediço que, para fins de concessão das medidas de urgência, deve a parte autora preencher os requisitos dos art. 300 do CPC, quais sejam, probabilidade do direito invocado e perigo da demora.

Na hipótese, sob alegação de irregularidades nas solicitações de reembolso, requer a parte autora a implementação de várias obrigações de não fazer pela operadora ré, além de expedição de ofício à ANS para suspensão da pontuação em sede de NIP - Notificação de Intermediação Preliminar relacionada às solicitações de reembolso envolvendo a clínica ré.

Pois bem, nada obstante a menção nos autos de ‘noticia criminis’ e de representação da advogada ligada supostamente à Clínica Route perante o Conselho local da OAB, não há nos autos, por ora, elementos de convicção suficientes para acolher o pedido liminar autoral.

De efeito, não há dúvidas de que carece de legalidade a prática do reembolso assistido ou sem desembolso, posto que subverte o regime regulatório previsto para o reembolso das despesas incorridas pelo usuário em rede não credenciada.

Como bem frisou a parte autora na exordial, ‘’(...) Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados (cf.

REsp n. 1.959.929/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 30/11/2022).

E nem poderia ser diferente, porque, deveras, o reembolso de serviços médicos solicitado sem pagamento prévio pelo usuário ou mediante o acesso das clínicas aos dados dos beneficiários seguramente favorece a configuração de fraudes que, na ponta, impactam a sinistralidade dos convênios e no equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde.

Ou seja, esse tipo de negócio interfere diretamente nos riscos do negócio da seguradora e deve ser repelido fortemente.

O artigo publicado no https://www.migalhas.com.br/depeso/387453/praticas-ilicitas-de-clinicas-hospitais-e-laboratorios-nos-reembolsos expõe o cenário desafiador aos planos de saúde decorrente da indevida prática do reembolso assistido ou sem desembolso.

Todavia, no caso em concreto, aparentemente os fatos reportados traduzem situação diversa, qual seja, captação de clientela pela Clínica ré, com ajuizamento de ação contra o plano de saúde, com viés de forçá-lo judicialmente a custear tratamento multidisciplinar de usuários que procuram tal Clínica.

Embora possa questionável a prática de captação de clientela/usuários, com a orientação da judicialização, o que pode deve ser discutido na seara própria, aparentemente os pedidos de reembolso ou pagamento da Clínica ré decorrem de medidas judiciais que obrigaram o plano de saúde a custear tratamentos terapêuticos de seus usuários perante aquele Prestador.

Nesse sentido, são os exemplos concretos referidos na própria exordial, como os usuários Arthur Vinicius da Silva e Arthur Felipe, ambos sob tratamento garantido na Clínica ré por medida judicial.

Em tal diapasão, é da compreensão deste juízo que as disposições regulatórias do reembolso não são automaticamente aplicáveis quando o dever de custeio advém de uma determinação judicial.

Ora, se autorizado judicialmente a cobertura do tratamento perante determinada clínica, por evidente, compete à operadora de saúde suportar o respectivo custo.

Não se trata de uma cessão de crédito (direito ou expectativa de direito de reembolso) ou de ‘reembolso auxiliado’ (com uso de dados pessoais do usuário), mas efetivamente de uma obrigação imposta por decisão judicial ao plano de saúde, no sentido de autorizar o tratamento multidisciplinar naquele local e sob às próprias expensas.

Essa linha de intelecção se mostra ainda mais plausível no caso em concreto porque se está diante de tratamentos terapêuticos que representam ordinariamente um alto custo, de modo que a mera aplicação do sistema regulatório de reembolso inviabilizaria o acesso do usuário ao tratamento vindicado.

Nesse limbo, não se pode ignorar que a exigência de apresentação de comprovante de pagamento pelo beneficiário ao prestador de serviço, especialmente em casos envolvendo tratamento de alto custo, pode significar a própria negativa de cobertura e abuso de direito.

Pela prática forense, se vê que, em situações que tais, a cominação judicial obriga ao plano de saúde que suporte diretamente os custos perante a Clínica.

Nesse sentido, cito: Plano de saúde.

Cumprimento provisório de decisão que determinou o fornecimento pela operadora do tratamento multidisciplinar tal como prescrito ao paciente.

Sentença que acolheu a impugnação e extinguiu o cumprimento de sentença, por entender inexigível a obrigação diante da falta de comprovação de pagamento da despesa cujo reembolso pretende o autor.

Ré que, diante da ausência de indicação de clínica credenciada para início imediato do tratamento, deve custear integralmente o tratamento fora da rede.

Dever de cobertura integral do tratamento em clínica particular assentado na decisão que deferiu a tutela de urgência.

Obrigação, a rigor, que é de fazer, sendo a clínica prestadora dos serviços, e não o autor, a credora, em tese, de tais verbas.

Exigência de apresentação de comprovante de pagamento pelo beneficiário que pode significar a própria negativa de cobertura e abuso de direito.

Exigência afastada.

Cumprimento que deve prosseguir nesses termos.

Sentença reformada.

Recurso provido. (TJSP, Apelação Cível 0007474-87.2023.8.26.0625; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/05/2024; Data de Registro: 03/05/2024) CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA.

Impugnação acolhida apenas em parte.

Manutenção.

Notas fiscais acostadas aos autos.

Prova documental suficiente para viabilizar o reembolso de despesas com tratamento multidisciplinar (ABA) de elevado custo.

Observação para que as despesas do tratamento sejam custeadas pela operadora de saúde, por meio de pagamento diretamente aos prestadores de serviços não credenciados.

Para fins de reembolso, suficientes as notas fiscais do tratamento, sem necessidade de comprovação do efetivo desembolso das despesas médicas pelo segurado, pena de inviabilizar a continuidade de tratamento médico dispendioso.

Recurso desprovido, com observação.” (TJSP, Agravo de Instrumento 2283668-45.2023.8.26.0000, Rel.

Des.

Francisco Loureiro, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 21/11/2023) Cabe, em realidade, à operadora de saúde adotar medidas internas de controle e auditoria para sindicar a respeito dos gastos/despesas incorridos pelos usuários em clínica não credenciada em decorrência de medidas judiciais, porque a infraestrutura administrativa precisa estar aparelhada para atender às ordens emanadas do Estado-juiz.

E, por evidente, se o custeio advém de uma ordem direta liminar, as questões que exsurgem daí, a exemplo de superfaturamento de preço ou outros tipos de fraude e desvios, devem ser dirimidas na ambiência do processo onde emanada a própria tutela jurisdicional.

Enfim, nada obstante a alegação da prática de reembolso assistido ou sem desembolso, o fato é que a parte autora não demonstrou a existência de casos de atendimento que decorram sem prévia intervenção ou prévia autorização do Poder Judiciário, pelo que a aplicação do distinguish é absolutamente necessária, sem embargo da parte autora vir questionar, em demanda própria, a legalidade da prática da empresa ré de incentivar a judicialização para fins de captação de clientela, inclusive em associação com advogada específica, que sob a ótica deste magistrado, ao menos em sede de cognição sumária, é questão que não se afeiçoa com exatidão à prática de reembolso assistido ou sem desembolso, lembrando que os pagamentos em tal contexto só ocorrem porque autorizados judicialmente.

Do exposto, à míngua do preenchimento dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, INDEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência, sem prejuízo de seu reexame após o contraditório ou após virem aos autos outros elementos de convicção.

Dando prosseguimento ao feito: 1 – Retifico o valor da causa para R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais), devendo a Diretoria Cível promover a devida alteração no sistema PJE e, em seguida, intimar a parte autora para, em até 15 (quinze) dias, complementar o recolhimento das custas e taxas judiciais iniciais, sob pena de indeferimento; 2 – Após de cumprido o item 1, CITE-SE a parte ré, via postal, para que, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 335 do NCPC), querendo, apresente resposta, com a advertência de que tratam os arts. 341 e 344, ambos do mesmo Código de Processo Civil, dando-lhe ciência da presente decisão; 3 - Apresentada a defesa, em sendo hipótese dos arts. 350 e 351 do CPC/2015, deve a Diretoria Cível promover a intimação da parte autora para réplica, a qual deve ser ofertada em até 15 (quinze) dias; e 4 - Após, intimem-se as partes para que digam, desde logo, se possuem interesse na produção de provas, justificando-as.

Deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado nº 35 da ENFAM: "Além das situações em que a flexibilização do procedimento é autorizada pelo art. 139, VI, do CPC/2015, pode o juiz, de ofício, preservada a previsibilidade do rito, adaptá-lo às especificidades da causa, observadas as garantias fundamentais do processo’’).

Retire-se o segredo de justiça, vez que não há elementos nos autos que autorizem sua aplicação (art. 189 do CPC).

Cumpra-se.

Intimem-se.

Recife, data da assinatura eletrônica Virgínio M.

Carneiro Leão Juiz de Direito" RECIFE, 4 de junho de 2024.

FERNANDA ALVES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau