TJPE - 0011352-15.2023.8.17.2001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des.

Virgínio M.

Carneiro Leão 8ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (08)Nº 0011352-15.2023.8.17.2001 APELANTE: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO(A): LAUDINIZ GABRIEL DE OLIVEIRA JUNIOR RELATOR: DES.

VIRGÍNIO M.

CARNEIRO LEÃO D E C I S Ã O T E R M I N A T I V A Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta contra a sentença proferida pelo juízo da Seção A da 29ª Vara Cível da Capital, na ação ordinária de obrigação de fazer, que julgou procedentes os pedidos, a fim de condenar a seguradora a proceder com o internamento do autor em hospital da rede credenciada, bem como condenando-a a pagar o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios fixados em 20% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. (id 35973946).

Irresignada, a Seguradora interpôs reclamo (id 35973948) sustentando, em suma, que não houve falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços em debate, uma vez que quando o Recorrido necessitou de autorização de internação, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida- não havia transcorrido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

Ademais, afirma que diante do não cumprimento do prazo de internação (180 dias) pelo Apelado, a Apelante não estava obrigada ao custeio das despesas de internação, devendo tais despesas serem suportadas de forma particular ou ser direcionada ao SUS, nos termos da Lei 9.656/98.

Por fim, requereu o provimento do apelo para afastar a obrigação de fazer e de indenizar.

Ausência de contrarrazões, conforme se depreende de certidão de id 35973955. É O RELATÓRIO, DECIDO.

Sabe-se que o legislador pátrio, atento às necessidades de obter uma prestação jurisdicional célere e eficaz, tem, de forma recorrente, adotado determinadas medidas, principalmente na sistemática recursal, com vistas à efetividade do processo, possibilitando a decisão monocrática pelo Relator.

O Novo Código de Processo Civil, em seu Art. 932, veio restringir esta atuação, mas não a excluí, de modo que passou a ser baseada na existência de Súmulas ou precedentes gerados em recursos repetitivos.

Desta feita, permanece a obediência ao princípio do devido processo legal, do duplo grau de jurisdição ou amplo acesso ao judiciário, sobretudo quando se sabe que o julgador, ao decidir isoladamente a questão permanece, tão somente, a exercer a faculdade que lhe foi outorgada por lei.

Pois bem.

A controvérsia dos autos versa sobre a legalidade ou não da negativa de cobertura para internamento hospitalar, ante o quadro de intensa dor de cabeça (id 35973910), sob a justificativa de descumprimento do período de carência.

Inicialmente, cumpre salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, submetendo-se às normas do CDC.

Referido entendimento já foi consolidado por meio do enunciado nº 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o qual dispõe que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Dos documentos colacionados aos autos, restou comprovado que a parte segurada necessitava de internação e atendimento em caráter de urgência.

Conforme destacado no formulário médico emitido pelo médico da emergência geral do Real Hospital Português, o internamento era necessário para controle da dor e investigação do quadro base. (id 35973910).

A operadora de saúde, contudo, negou a cobertura do procedimento solicitado, justificando que o apelado não havia cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, estabelecido contratualmente.

Nos termos do art. 51, IV, do CDC são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Em se tratando de procedimento de emergência e urgência, a Lei nº 9.656/98 estabelece no art. 12, inc.

V, alínea c que a carência máxima permitida é de vinte e quatro horas: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: ..........; V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

No mesmo norte, o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 dispõe que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares, mesmo antes de cumprido o período de carência, desde que demonstrado se tratar de situação de emergência ou urgência, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Nesse sentido, os seguintes julgados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO.

ABUSIVIDADE.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

SÚMULA Nº 568/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3.

Agravo interno não provido.”(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. “O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ.

AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

Recurso desprovido.(TJ-MT - AI: 10009630820238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2023). “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERNAMENTO.CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

CONTRATO PREVÊ 180 DIAS.

ABUSIVO.

ART. 12, V, C DA LEI Nº. 9.656/98.

RECURSO NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. 1.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, b e c, estabelece prazo de carência de no máximo de 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos e 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos de urgência e emergência, respectivamente. 2.

In casu, comprovada a situação de urgência/emergência alegada pela recorrida capaz de ensejar o dever de autorização do internamento, tendo em vista a cirurgia de emergência do requerido. 3.

Recurso não provido.

Decisão unânime”. (TJ-PE - APL: 4186267 PE, Relator: Stênio José de Sousa Neiva Coêlho, Data de Julgamento: 24/10/2018, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/11/2018).

De fato, quando se trata de procedimento emergencial, cuja urgência requer socorro imediato, sob risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve-se adotar o prazo de carência de vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato, com o objetivo de preservar a sua integridade física.

No caso concreto, a parte autora logrou êxito em comprovar a gravidade de seu quadro clínico e a existência de emergência que autoriza a internação.

Destarte, injustificável se mostra a recusa da operadora de plano de saúde em proceder à autorização e cobertura do tratamento necessário à eliminação do risco à saúde do paciente.

A questão trazida já se encontra, inclusive, pacificada no âmbito dessa Corte Estadual, bem como no STJ , tendo sido, inclusive, editadas as Súmulas, que assim estabelecem: Súmula TJPE Nº 136 - É abusiva a negativa de internamento para cirurgia de urgência e emergência, ainda que o contrato de assistência à saúde esteja em período de carência.

Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Ademais, o prazo de carência para internação de urgência ou emergência é de 24 horas.

A Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 259 da ANS determinam que os planos de saúde não podem negar atendimento em casos de urgência e emergência.

Quanto aos danos morais, observo que em decorrência do descumprimento de obrigação e da quebra de confiança do cliente na empresa contratada, possível a condenação em danos extrapatrimoniais, entendimento, inclusive, previsto na Súmula nº 35 deste Egrégio Tribunal, in verbis: Súmula 35.

A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral.

O dever de indenizar não decorre simplesmente do inadimplemento contratual, mas da própria situação de abalo psicológico em que se encontra o doente ao ter negada a cobertura contratada, o que ultrapassa os limites do mero dissabor.

Como se vê, tem sido reconhecido o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da recusa indevida ao oferecimento da cobertura pleiteada, sobretudo em momento difícil para o segurado, de forma personalíssima, que vê agravada sua situação de aflição quando, ao buscar a autorização para a realização do tratamento, encontrando-se em condição de fragilidade, depara-se com resposta negativa quanto a sua realização. É certo que a reparação há de ser arbitrada em consonância com as circunstâncias de cada caso, tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido, evitando-se, porém, que se converta em fonte de enriquecimento ou se torne inexpressiva, mostrando-se hábil, todavia, a infligir sanção ao causador do dano, de modo a coibir a reiteração da prática lesiva.

Não se pode deixar de atentar para os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e o dano amargado pela segurada, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, razão pela qual, em que pese o grau de subjetivismo que envolve o tema da sua quantificação, considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo que o montante arbitrado pelo juízo monocrático em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado, não merecendo prosperar o pedido de exclusão ou redução da indenização feito pela Apelante.

Destarte, sem necessidade de maiores desdobramentos, em consonância com a Súmula 136 do TJPE, com amparo nos artigos 932, IV, “a”, do CPC, monocraticamente, NEGO PROVIMENTO ao reclamo, para manter incólume a sentença vergastada.

Mantenho inalterados os honorários sucumbenciais fixados na r. sentença, considerando que foram estipulados no limite máximo previsto na legislação processual e por ausência de trabalho adicional realizado em grau recursal.

Por fim, consoante a inteligência do artigo 1.021, §4º do CPC, advirto as partes que a eventual interposição de recurso de agravo contra esta decisão poderá importar na incidência de multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa.

Após o trânsito em julgado da presente decisão, arquive-se.

Publique-se e intime-se.

Recife, data da assinatura digital Des.

Virgínio M.

Carneiro Leão Relator