TJPE - 0158307-15.2023.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL - 7ª Câmara Cível Especializada - Recife Rua Moacir Baracho, Edf.

Paula Baptista, s/nº, 1º andar, Bairro de Santo Antônio, Recife, PE.

CEP. 50010-930 APELAÇÃO CÍVEL (198) Processo nº 0158307-15.2023.8.17.2001 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º) APELANTE: FABIANA AZEVEDO CAVALCANTI APELADO(A): HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO Por ordem do Exmo.

Des.

Relator, fica V.

Sa. intimado(a) para, querendo, apresentar contrarrazões ao Agravo Interno ID 46326952, no prazo legal.

Recife, 13 de março de 2025 Diretoria Cível do 2º Grau

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Desa.

Valéria Bezerra Pereira Wanderley 7ª Câmara Cível Especializada - Recife APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0158307-15.2023.8.17.2001 APELANTE: FABIANA AZEVEDO CAVALCANTI APELADO(A): HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RELATORA: DESA.

VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY DECISÃO TERMINATIVA Trata-se de recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida pelo Juízo da 31ª Vara Cível da Capital – Seção A, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada, ajuizada por Fabiana Azevedo Cavalcanti.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela antecipada e condenando a ré a custear integralmente o tratamento em regime domiciliar da autora (home care), bem como a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (ID 41147828) a apelante alega, em síntese: (i) a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, pois não foi realizada perícia técnica judicial para verificar a necessidade do tratamento home care; (ii) a ausência de obrigatoriedade contratual e regulatória para custeio do tratamento, diante da exclusão expressa no contrato e da taxatividade do rol da ANS; (iii) a inexistência de esgotamento de tratamentos substitutivos, sendo que a segurada poderia ser assistida por equipe multidisciplinar em ambiente hospitalar ou ambulatorial; (iv) ausência de comprovação de que o home care seria substituto da internação hospitalar, requisito essencial para que houvesse a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; (v) a necessidade de exclusão ou redução do valor dos danos morais arbitrados na sentença, em razão da ausência de ilegalidade na conduta da operadora.

A parte apelada apresentou contrarrazões (ID 41147835), sustentando: (i) a ausência de cerceamento de defesa, pois a ré foi intimada para indicar a especialidade do perito, mas permaneceu inerte, incorrendo em preclusão; (ii) A configuração da relação de consumo, sendo abusiva a negativa de cobertura para o tratamento necessário, conforme Súmula 07 do TJPE; (iii) a existência de laudos médicos que atestam a imprescindibilidade do home care para a preservação da saúde e vida da apelada; (iv) a jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais estaduais, reconhecendo que o plano de saúde não pode restringir a modalidade de tratamento indicada pelo médico assistente; (v) a manutenção dos danos morais arbitrados, tendo em vista a angústia e sofrimento causados pela negativa indevida do tratamento. É o relatório.

Passo a decidir.

A apelante sustenta, preliminarmente, que houve cerceamento de defesa, uma vez que não foi determinada a realização de perícia técnica para avaliar a necessidade do procedimento.

Entretanto, em análise aos autos, observo que a recorrente, regulamente intimada para indicar a especialidade do perito a ser nomeado pelo Juízo, deixou transcorrer in albis o prazo concedido (ID 41147817), incorrendo em preclusão.

Ademais, verifico que a matéria em debate está suficientemente instruída, com laudos médicos que permitem a formação de juízo de valor pelo magistrado.

A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando há elementos probatórios suficientes para a resolução da controvérsia.

Logo, entendo por rejeitar a preliminar de cerceamento de defesa, por ausência de prova pericial, considerando a falta de manifestação da ré/apelante quanto à indicação da especialidade do perito, sendo desnecessária a dilação probatória para a solução da controvérsia, frente à prova documental constante nos autos (IDs 41144730 e 41144733).

Analisando os autos, tenho que não assiste razão ao plano de saúde recorrente com base nas considerações que passo a tecer.

Ab initio, cumpre mencionar que o atendimento domiciliar (home care) é uma modalidade continuada de prestação de serviços de saúde que permite ao paciente receber em seu domicílio a continuidade do tratamento hospitalar, através de equipe multidisciplinar, evitando sua permanência prolongada no hospital, a interrupção do cuidado ao paciente e o distanciamento dos profissionais envolvidos no tratamento.

De acordo com o relatório médico, a recorrida é portadora de doença de Huntington (CID G25.5 + F06.9 + F41.9), encontrando-se acamada, com dificuldades motoras, disfagia grave, risco de engasgo e broncoaspiração, necessitando de internação domiciliar (home care), conforme prescrição médica.

A operadora de saúde recusou coberta ao tratamento em home care prescrito à paciente, argumentando em sede de contestação que o contrato firmado exclui expressamente a cobertura de home care e que o procedimento não consta no rol da ANS, sendo inexistente a obrigatoriedade de cobertura.

Defendeu, ainda, que o caso da autora configuraria assistência domiciliar e não internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar, reiterando a impossibilidade contratual e regulatória de imposição do tratamento solicitado.

Ante as recomendações médicas, entendo, a priori, por ilegal/abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer tratamento da parte recorrida uma vez que compete ao especialista responsável por acompanhar o paciente, e não ao plano de saúde, eleger qual o tratamento necessário e adequado à sua cura/melhora/sobrevivência.

Em sendo a doença que acomete a paciente acobertada pelo plano de saúde, e tendo o médico especialista recomendado o internamento domiciliar, não pode o plano de saúde se negar a fornecer a cobertura, tampouco operar a exclusão contratual do citado tipo de tratamento.

Tal circunstância fere o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato e impondo desvantagem excessiva ao paciente.

Nesse sentido, o Código de Defesa do Consumidor estabelece, em seu art. 51, IV, que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas a fornecimento de produtos e serviços que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Mais adiante, o §1º do mesmo dispositivo apregoa que se presume exagerada a vantagem que, entre outros casos, restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, bem como que se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes, entre outras circunstâncias.

Outrossim, em relação ao rol da ANS, é matéria pacificada nos tribunais pátrios que o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, o rol da ANS consiste em elencar procedimentos mínimos que devem ser garantidos aos segurados.

Nesse trilhar é o entendimento desta Corte de Justiça, conforme se depreende dos precedentes abaixo: PROCESSO CIVIL.

RECURSO DE AGRAVO EM FACE DE DECISÃO TERMINATIVA EM SEDE DE APELAÇÃO.

ART.557.

CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DOMICILIAR- SEGURADA EM RECUPERAÇÃO DE AVC - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL- ROL DA ANS NÃO É TAXATIVO- COBERTURA DEVIDA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - EQUIDADE -POSSIBILIDADE - PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO À UNANIMIDADE DE VOTOS. 1.

Não há falar em violação do art. 557 do CPC, porquanto a eventual nulidade da decisão monocrática firmada nos termos do referido artigo ficou superada com a reapreciação do recurso pelo órgão colegiado na via de agravo. 2.

Em relação ao rol da ANS, é matéria pacificada nos tribunais pátrios que o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, o rol da ANS é apenas exemplificativo, consistindo no mínimo que deve ser garantido aos segurados. 3.

Aos planos de saúde, é vedado decidir qual o tipo de medicação ou tratamento que é necessário ao paciente.

A responsabilidade do diagnóstico, configuração de urgência e emergência, tratamento e materiais indicados repousa sobre o profissional médico e não do plano de saúde.

A este, cabe apenas providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento, e recusar o HOME CARE prescrito pelo médico conveniado caracteriza inadimplemento contratual. 4.

Tendo em vista que o valor da causa é muito baixo, os honorários de sucumbência devem ser fixados por equidade, nos termos do art. 85, § 8º do CPC, ao preceituar que "Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º". 5.

Unanimemente, deu-se parcial provimento ao Recurso de Agravo. (Agravo Interno nº 422614-6 0100764-31.2009.8.17.0001, Relator Josué Antônio Fonseca de Sena, 1ª Câmara Cível, Julgamento 22/07/2022) “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR - "HOME CARE".

DESDOBRAMENTO DE INTRENAÇÃO HOSPITALAR.

SONDA ENTERAL.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO.

RECURSO NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME.1. É entendimento uníssono da jurisprudência que a recomendação para determinado tratamento é de ordem médica e é o profissional que detém o conhecimento técnico sobre os meios empregados a serem utilizados para a cura da doença que acomete o paciente. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica não cabendo às operadoras substituírem os técnicos neste mister, sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor; 2.

A dieta parenteral ou enteral é exigência mínima no atendimento do Plano Hospitalar, como dispõe a RN nº 428, de 2017 artigo 22, inciso X letra e; Por consequência, após indicação para o tratamento em home care, conclui-se pelos mesmos moldes adotados no atendimento hospitalar. (Vide art. 13 da RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465/21 da ANS) 3.Considera-se abusiva a exclusão contratual de assistência médica domiciliar (home care), cfe, Súmula 007/TJPE e Precedentes do STJ. 4.

Uma vez exposto o paciente a situação de angústia e sofrimento pela atitude abusiva do plano de saúde, correta a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Dano moral mantido em 8.000,00 (oito mil) - método bifásico de arbitramento.5.

Recurso de Apelação a que se nega provimento.

Decisão unânime. ( AC 0019400-61.2014.8.17.0001, Relator Stênio Neiva Coelho, 4ª Câmara Cível, TJPE, Julgamento em 26/05/2022) A questão, inclusive, é objeto do Enunciado Sumular nº 07 deste Tribunal de Justiça Estadual, adiante transcrito: “Súmula nº 07, TJPE: É abusiva a exclusão contratual de assistência médica domiciliar (home care).” Assegurada a cobertura por “home care”, os medicamentos e insumos descritos no laudo médico também devem, por via de consequência, serem cobertos, pois não se trata de caso das limitações quanto a fornecimento de medicamentos domiciliares previstos em lei, mas sim de forma específica de internação.

De certo, que a recusa de cobertura de procedimento médico é capaz de causar ao indivíduo significativo abalo psíquico, que é, no caso, presumido (dano moral in re ipsa) desde que seja grave o estado de saúde, e haja necessidade de tratamento urgente.

O STJ, inclusive, já decidiu reiteradamente que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar''.

Incidência da Súmula 83/ST" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022.) Na espécie, é inegável a responsabilidade da seguradora recorrente pelos danos morais impingidos à apelada, conforme se depreende do Enunciado Sumular nº 35/TJPE, in verbis: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral.” Passo, então, a discorrer acerca do quantum indenizatório.

Para tanto, deve-se levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de obedecer a critérios recomendados pela doutrina e jurisprudência pátrias, tais quais: os referentes à situação pessoal e ao status social, econômico e intelectual do ofendido, à intensidade do constrangimento, ao porte econômico do ofensor, ao grau de culpa e à gravidade da ofensa.

Com isto visa-se também a desestimular a prática de novos atos ilícitos, bem como ofertar conforto ao ofendido, de modo que a quantia arbitrada não seja tão irrisória, que nada represente; nem tão exagerada, a ponto de implicar sacrifício demasiado para o demandado ou enriquecimento ilícito para a outra parte.

Assim, observadas as peculiaridades do caso, entendo que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não gera enriquecimento sem causa para a apelada nem, tampouco, é capaz de levar à ruína a apelante.

Diante do exposto, considerando que o presente recurso encontra-se em desacordo com a com as súmulas nº 07 e nº 35 deste Egrégio Tribunal de Justiça, NEGO PROVIMENTO à APELAÇÃO (art. 932, IV, ‘a’, do CPC), mantendo-se a decisão vergastada em todos os seus termos.

Em consequência, majoro os honorários sucumbenciais em favor da parte recorrida de 10% (dez) para 15% (quinze) por cento sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11º do CPC.

Ressalta-se que, a interposição do agravo interno acarretará o pagamento de multa fixada em cinco por cento do valor atualizado da causa (art. 1.021, §4º do CPC).

Intimem-se.

Cumpra-se.

Após trânsito em julgado da presente decisão, arquivem-se os autos, com baixa no setor de distribuição.

Recife, data da certificação digital.

VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY Desembargadora Relatora 04