TJPE - 0017151-05.2024.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0017151-05.2024.8.17.2001 AUTOR(A): Y.

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M.

D.

M.

REPRESENTANTE: JAQUELINE OLIVEIRA DANTAS RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões.

Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco.

RECIFE, 25 de março de 2025.

SILVANA MARIA ROCHA PEREIRA Diretoria Cível do 1º Grau

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0017151-05.2024.8.17.2001 AUTOR(A): Y.

O.

M.

D.

M.

REPRESENTANTE: JAQUELINE OLIVEIRA DANTAS RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção B da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 193954646 , conforme segue transcrito abaixo: SENTENÇA Vistos etc..., YURI OLIVEIRA DO MONTE, menor impúbere, representado por sua genitora, JAQUELINE OLIVEIRA DANTAS, devidamente qualificados nos autos do processo em epígrafe, por meio de advogada legalmente habilitada, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E REPARAÇÃO MORAL em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., igualmente identificada.

Narra o demandante, em breve resumo, que é menor, atualmente com 05 (cinco) anos de idade, beneficiário do plano de saúde operado pela Ré desde 06/11/2020, carteira nº 3010J076258017, estando adimplente com as mensalidades devidas e sem carências a cumprir.

Informa ser portador de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID10 F84.0), necessitando se submeter, com urgência, o exame de CGH ARRAY para avaliar a conduta clínica e genética e estabelecer o melhor plano terapêutico a ser seguido, conforme laudo médico de Id. 161657452.

Aduz que, apesar de estar cumprindo com a sua parte na avença, a suplicada recusa-se a autorizar seu exame, sendo, tal atitude abusiva e atentatória contra as normas do Ministério da Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e contra os seus direitos de consumidor.

Ante o relatado, pugna pela concessão de tutela de urgência com o fito de determinar à demandada que autorize e custeie a realização do exame, conforme solicitação médica.

No mérito, pugna pela confirmação da tutela requerida e pela condenação da ré no pagamento dos danos morais suportados, no valor de R$ 20.000,00.

A exordial veio acompanhada de documentos instrutórios.

Custas antecipadas.

No despacho de Id. 161804285, este Juízo concedeu o benefício da justiça gratuita à parte autora e solicitou informações à Ré, a qual se manifestou na petição de Id. 164236380, aduzindo que se encontram ausentes os pressupostos para o deferimento de uma tutela antecipada e que a negativa de cobertura do exame pleiteado se deu em razão do quadro clínico do autor não preencher os critérios estabelecidos pela ANS, não havendo previsão de cobertura contratual para o custeio do procedimento em questão.

Deferido o pedido de antecipação de tutela por meio da decisão de Id º 169005212.

Regularmente citada a ré ofertou peça de bloqueio, aduzindo que a negativa se deu em razão da inexistência de obrigação legal e contratual para o custeio do medicamento, tudo em razão da obrigação não constar no rol de procedimentos da ANS.

Aduz, ainda, que inexiste dano moral indenizável.

Ao final, pugna pela total improcedência do feito.

A peça de defesa veio acompanhada de documentos instrutórios.

Devidamente intimada, a parte autora não apresentou réplica.

As partes mesmo intimadas, não manifestaram o desejo de produzir novas provas.

Após, volveram-me os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

Passo a DECIDIR: Inicialmente é de se frisar que, na hipótese, a produção de outros meios de prova se afigura desnecessária, isto porque os fatos narrados e os documentos colacionados pelas partes emergem suficientes para ensejar o pleno exame das questões postas, circunstância que, a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos, autoriza o julgamento antecipado da lide.

Acrescente-se, ainda, que mesmo intimados os interessados não pugnaram pela produção de novas provas, o que reforça o entendimento vigente quanto ao julgamento antecipado do mérito.

Feitas tais considerações, passo a analisar o mérito propriamente dito: Como é cediço, com o advento da Lei nº 8.078/90 (CDC, Código de Defesa do Consumidor), surgiram novos conceitos, dentre eles o de relação de consumo, que é formada, de um lado, pelo consumidor, de outro, pelo fornecedor, e que possui, como objeto, uma prestação de serviço ou entrega de um produto.

Sem maiores dificuldades, conclui-se pela aplicabilidade à espécie das normas do referido diploma legislativo.

Nesse passo, vislumbro in casu a incidência específica da regra esculpida no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece a inversão do ônus da prova em favor do consumidor.

Com efeito, a exceção ao ônus probatório, ali disciplinada, incide diante de duas hipóteses: (a) quando a alegação for verossímil; ou (b) quando o consumidor demonstrar-se hipossuficiente.

Entende-se por “alegação verossímil” a presunção da veracidade de um fato abstraída pelo magistrado a partir de outro fato provado, em razão das regras ordinárias de experiência.

Hipossuficiente, por sua vez, é a condição daquele que numa relação de consumo se encontra em posição de inferioridade em face do fornecedor, seja porque não dispõe de recursos econômicos, seja porque não detém o controle dos mecanismos de produção dos bens ou serviços.

Na hipótese dos autos, enxergo caracterizadas ambas as situações contempladas na lei, de forma a autorizar a alegada inversão do onus probandi, afastando-se a regra geral no que se refere ao ônus da prova.

Firmada a distribuição do ônus da prova no presente caso, não se pode olvidar que à requerida competia demonstrar que a negativa operacionalizada era devida.

Ocorre que, mesmo diante da imposição legal de comprovar que a negativa de cobertura do exame prescrito pelo médico foi legítima, a empresa ré nada comprovou, restringindo-se apenas a formular alegações sem, contudo, provar nenhum fato modificativo, impeditivo ou mesmo extintivo do direito do autor. É incontroverso que o demandante apresenta a enfermidade descrita no exordial, necessitando, por consequência, do exame prescrito com vistas a adequar o melhor tratamento possível, tudo em absoluta consonância com o laudo médico apresentado.

Por seu turno, a ré afirma, em sua contestação, que o exame sonegado não tem previsão no contrato firmado e no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e que por isso a negativa seria devida.

Primeiramente, a empresa prestadora de serviços de assistência médica e hospitalar não pode interferir na indicação de exame/tratamento feita pelo profissional de saúde, tendo em vista que o médico, ao acompanhar o paciente, estando a par de seu diagnóstico e condições, é o mais apto a eleger a conduta de melhor adequação ao restabelecimento por completo de sua saúde.

Nesse sentido, trago o precedente abaixo: PLANO DE SAÚDE.

Negativa de cobertura de tratamento de membrana neovascular sub retiniana no olho esquerdo com aplicação de injeção vítrea de "Lucentis", bem como exames.

Pleito cumulado com indenização por danos materiais.

Procedência decretada.

Abusividade reconhecida.

Alegação da ré de que o tratamento não está previsto no contrato e não consta do rol de procedimentos da ANS.

Inadmissibilidade.

Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico.

Contrato, ademais, que não exclui tratamento da doença suportada pelo paciente.

Submissão do ajuste às normas do CDC.

Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor.

Dever da ré de cobrir as despesas decorrentes do tratamento oftalmológico indicado ao autor, bem como reembolsar os valores já pagos e devidamente comprovados nos autos.

Recurso desprovido (TJSP, APL 00120827920138260011, 9ª Câmara de Direito Privado, Relator Galdino Toledo Júnior, julgado em 27/01/2015). É importante frisarmos que o contrato celebrado com a parte é de proteção integral à saúde e à vida e não pode a ré se imiscuir na seara médica, fazendo a prévia exclusão de alguns tratamentos, vez que, como dito acima, o contrato visa a proteção integral à saúde.

Acrescente-se que mesmo antes da edição da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, esse juízo já comungava do entendimento de que o Rol de Procedimentos da ANS seria meramente exemplificativo, não se exaurindo na lista em referência, pois o plano de saúde não poderia ficar restrito simplesmente às disposições da Lei 9.656/98 e ao Rol de Procedimentos da ANS, já que o contrato celebrado com a parte é de proteção integral à saúde e à vida. É importante frisarmos que após a publicação da Lei nº 14.454/2022 esse debate perdeu sua razão de ser, pois a citada lei pacificou os debates existentes nos seguintes termos: Art. 10. (...) § 4º - A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Aqui, para além dos dispositivos legais acima referidos, deve-se observar, especialmente, os princípios da dignidade da pessoa humana, não podendo a seguradora se recusar a autorizar os tratamentos necessitados pelo paciente, quando a sua ausência importar sequelas irreversíveis ao enfermo.

Assim, a meu ver, é ilegítima e abusiva a recusa do plano de saúde em custear o tratamento da forma como foi prescrito para o demandante, pois expressamente solicitado pelo médico que o acompanha, com o fito de maximizar a possibilidade de cura.

A justificativa levada a efeito pela ré baseia-se, tão somente, na ausência de previsão do tratamento no Rol de Coberturas Obrigatórias da ANS e na falta de previsão contratual, o que não procede.

Trago à colação precedente que se assemelha à discussão aqui travada: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL.

TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO.

INFRAÇÃO AO CDC.

PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DANOS MORAIS.

HONORÁRIOS. 1.

Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual. 2.

A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei n.º 9.656/98 e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana. 3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado tratamento, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é evitar evolução para perda visual severa e irreversível, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS. 4.

Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde. 5.

Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente. 6.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral. 7.

Manutenção do montante da indenização por danos morais arbitrados em R$ 6.000,00 (seis mil reais), considerando a recusa do Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico ao associado, o aborrecimento e o transtorno sofridos pelo demandante, além do caráter punitivo-compensatório da reparação, está de acordo com os parâmetros utilizados por esta Corte de Justiça. 8.

Honorários de sucumbência fixados em 15% do valor da condenação mostra-se razoável, considerados o zelo do patrono, o tempo de duração do processo e a importância da causa, não merecendo reparos a r. sentença impugnada nesse ponto. 9.

Recurso conhecido e desprovido (TJDF, APC 20.***.***/0623-84, 5ª Turma Cível, Relator SILVA LEMOS, julgado em 18/11/2015).

Assim, havendo cobertura da doença do autor, o plano não pode excluir o tipo de exame/tratamento utilizado e mais adequado para a sua respectiva cura.

Havendo previsão de exclusão do exame/tratamento, cuja doença a que se relaciona encontra cobertura, a cláusula contratual correspondente é abusiva, não podendo vigorar.

Assim, por todo o embasamento aqui feito, entendo abusiva e ilícita a recusa ofertada pela ré, que deveria ter orientado sua conduta para a cobertura do medicamento pretendido pelo paciente ora demandante.

Em assim agindo, é de se concluir que o plano de saúde agiu de forma ilegal e arbitrária, causou-lhe dano de ordem moral, suscetível de compensação.

A questão relativa ao dano moral foi bem tratada por Rui Stocco em sua obra: Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial: Doutrina e Jurisprudência (São Paulo: Revista dos Tribunais, 1995), na qual leciona que a Carta Magna deixou “palmar no art. 5º, inciso V e X, que a ofensa moral está intimamente ligada às agressões e danos causados à intimidade, à vida privada, à honra, à imagem das pessoas e outras hipóteses” (p. 498).

De fato, o dano moral não reflete desfalque patrimonial, mas qualquer atentado à tranquilidade, às expectativas intimamente construídas em razão de contratos celebrados, materializando-se, in casu, na injusta recusa no cumprimento do contrato de assistência à saúde há muito celebrado.

Em sintonia com tal tese, o Tribunal de Justiça de Pernambuco pacificou entendimento de que: a negativa de cobertura fundada em cláusula de contrato de assistência à saúde rende ensejo à indenização por dano moral. (Súmula 35).

O dano não se avalia mediante cálculo matemático-econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação (RDP 185/198), em nossos dias, tem ele uma dimensão e um espectro muito mais amplo e dilargado, no qual não mais subsiste a ultrapassada ideia central da dor como único fundamento.

Nesta nova percepção, pouco importa qual a causa da lesão ou quem seja a vítima do gravame, se pessoa física ou jurídica.

Importa saber, como assevera Rui Stocco, na obra acima referida (p. 499), “qual foi o resultado ou o efeito da ofensa.

Se decorreu prejuízo material, palpável, efetivo, a lesão terá sido patrimonial.

Se, ao contrário, experimentou-se prejuízo não-patrimonial, mas, de qualquer modo, uma ofensa ou lesão verificável, terá ocorrido a ofensa moral”.

Nesse diapasão, não prospera a tentativa da ré de desqualificar a sua incúria e desleixo como insuscetíveis de causarem constrangimento reparável.

A série de circunstâncias que desencadearam a ofensa íntima e subjetiva anunciada pela requerente quedou corroborada pelo conjunto probatório produzido.

Ademais, não se deve esquecer que a ‘causa petendi’ do ressarcimento pelos danos subjetivos não incorpora apenas o descumprimento do contrato, mas uma cadeia de atos e omissões encetados pela suplicada, que provocaram intenso sofrimento, constrangimento e intranquilidade a autora, cujas consequências não demonstraram ter em algum momento, procurado aliviar.

A jurisprudência pátria, com a qual comungo, não tem trilhado caminho diverso, como sugerido.

Em aresto bem lançado o Tribunal de Justiça de Roraima, apropriadamente, esclareceu que, na hipótese incide a teoria do risco do empreendimento que reclama responsabilidade objetiva (art. 14, CDC), evidenciada pela falta aos deveres de lealdade, transparência e boa-fé que devem nortear as relações de consumo (art. 4º, caput, incisos I, II, "d" e III c/c o art. 6º, inciso IV, CDC), que enseja a materialização de danos morais através dos transtornos e aborrecimentos causados pelo descumprimento do contrato (TJRR - AC 0010.03.1686-8 - T.Cív. - Rel.

Des.

Carlos Henriques - DPJ 20.12.2003 - p. 04).

A vexatória e indevida negativa de autorização de procedimento, sem causa legal ou fática que a legitime, constitui abuso de direito que se enquadra no enunciado do artigo 186, do Código Civil e por isso é ato ilícito, provocador de reparação pecuniária através dos critérios compensatórios e sancionatórios, visando a recomposição do patrimônio moral aviltado, com base nos efeitos do ato lesivo, de modo a proporcionar ao ofendido compensações outras, capazes de retribuir-lhe satisfações e alegrias na justa medida do abalo sofrido.

A jurisprudência dominante tem reconhecido lesividade em situações da tonalidade ora demonstrada: PLANO DE SAÚDE – SEGURADO – CONTRATO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA ABUSIVA – DESCONSIDERAÇÃO – Os contratos celebrados para assistência à saúde, se identificam como de prestação de serviço e devem obediência às regras do Código de Defesa do Consumidor no que respeita às cláusulas ditas abusivas, como o são aquelas que colocam o usuário do serviço em desvantagem exagerada em relação àquele que os presta; a inadimplência de sessenta dias que autoriza a suspensão do contrato é aquela é a contínua e não a que soma pequenos dias de atrasos alternados ocorridos ao longo do pacto.

Constatado que o segurado estava com suas prestações atualizadas, a recusa em atendê-lo quando necessitou do serviço, é certa que lhe acarretou prejuízos de natureza moral e material, esta, quando ele teve que desembolsar recursos próprios para tratar-se de sua enfermidade; o dano material é o que ficou, objetivamente, provado, enquanto que o dano moral, que tem natureza subjetiva, deve ser arbitrado, segundo as circunstâncias do caso, suas consequências, partes envolvidas, tendo sempre presente que a condenação, que reverterá em favor do ofendido, tem caráter educativo, e, por isso, há que ser arbitrada de modo a não se revelar insignificante, e,

por outro lado, não deve ser tão elevada para não se converter em locupletamento (TJMA – AC 019119/2002 – (44.287/2003) – 3ª C.

Cível. – Rel.

Des.

Stélio Muniz – J. 24.04.2003).

Deste modo, no caso em tela, a condenação da ré a reparar os prejuízos de ordem moral suportados pelo segurado, se impõe e tem caráter compensatório.

Contudo, as nossas Cortes são uníssonas quanto à necessidade de prudência quando da fixação do montante: Trata-se, então, de uma estimação prudencial, que não dispensa sensibilidade para as coisas da dor e da alegria, para os estados d’alma humana, e que destarte deve ser feita pelo mesmo Juiz ou, quando muito, por outro jurista, inútil sempre por em ação calculadora do economista ou de técnicos em contas (RT 650/66).

DANO MORAL.

REPARAÇÃO.

EXECUÇÃO DE SENTENÇA - No arbitramento do valor do dano moral é preciso ter em conta o grau em que o prejuízo causado terá influído no ânimo, no sentimento daquele que pleiteia a reparação.

A intensidade da culpa, a violência, as circunstâncias em que ocorreu o evento danoso poderão informar o critério a ser adotado em tal arbitramento, árduo e delicado, porque entranhado de subjetividade (TJRJ - 8ª C. - Ap. - Rel.

Silveira Neto - j. 29.10.92 - JTJ- LEX 142/104).

A vítima de lesão de direitos de natureza não patrimonial (Constituição da República, art. 5º, incisos V e X) deve receber uma soma que lhe compense a dor e a humilhação sofridas, e arbitradas segundo as circunstâncias.

Não deve ser fonte de enriquecimento, nem ser inexpressiva (TJSP - 7º Rel.

Campos Mello j. 30.10.91 RJTJESP 137/187).

A compensação, nesse panorama, deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, aquilatados de acordo com as peculiaridades que envolvem o pleito (STJ - RESP 200500465226 - (736968) - RJ - 4ª T. - Rel.

Min.

Jorge Scartezzini - DJU 01.07.2005 - p. 00559).

Posto isto, com arrimo nos fundamentos fáticos e jurídicos ora explicitados, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, resolvo JULGAR PROCEDENTES as pretensões entabuladas na vestibular, para: a) tornar definitiva a tutela antecipatória deferida initio litis, nos seus exatos termos; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por dano moral, na importância equivalente a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária pela tabela do ENCOGE e com juros de mora, de 1% ao mês, ambos contados desde o arbitramento.

Tendo em conta o princípio da sucumbência, condeno-a, ainda, a pagar as custas processuais e a arcar com os honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação devidamente atualizado.

Certificado o trânsito em julgado e verificada a inércia da parte interessada, arquive-se, com baixa na distribuição.

P.

R.

Intimem-se, observadas as cautelas legais.

Recife, 04 de novembro de 2024.

Sylvio Paz Galdino de Lima Juiz de Direito RECIFE, 14 de fevereiro de 2025.

TAYSSA MAYARA PEDERNEIRAS PAZ Diretoria Cível do 1º Grau