TJPE - 0008703-95.2024.8.17.9000

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2ª Câmara Cível - Recife - F:( ) Processo nº 0008703-95.2024.8.17.9000 AGRAVANTE: GISELLE DA COSTA DE MENEZES SANTOS AGRAVADO(A): BRADESCO SAUDE S/A INTEIRO TEOR Relator: RUY TREZENA PATU JÚNIOR Relatório: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0008703-95.2024.8.17.9000 RELATOR: DES.

RUY TREZENA PATU JÚNIOR AGRAVANTE: GISELLE DA COSTA DE MENEZES SANTOS AGRAVADA: BRADESCO SAÚDE S/A RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com indenização por danos morais, processo nº 0043938-08.2023.8.17.2001, proposta pela agravante contra a agravada, por meio da qual o juízo da 2ª vara cível da Capital – Seção B deferiu em parte a tutela de urgência.

DECISÃO (ID 141252058 dos autos originários): O magistrado singular deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, para “determinar que a parte ré autorize o procedimento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, limitado a 60 (sessenta) SESSÕES, nos exatos termos do laudo médico de id. 130997443, em caráter de urgência, devendo comprovar o cumprimento da medida nos autos até ulterior deliberação deste juízo.

Fica a determinação de autorização de eventuais sessões adicionais condicionada à apresentação de novo laudo médico, a ser elaborado necessariamente após o término da primeira etapa do tratamento, ora deferida, laudo este no qual deverá constar especificado o quantitativo de sessões necessárias à continuidade do tratamento.

Para o cumprimento da tutela ora deferida, expeça-se mandado para que a demandada, no prazo de 03 (três) dias corridos, cumpra a medida determinada acima sob pena de incidência cumulativa de: a) multa cominatória (art. 537, CPC/2015), que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento; e b) multa por ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, IV e § 1º, CPC), que fixo, desde já, no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. ” DECISÃO RECORRIDA (ID 159421540): “Analisando a petição de id. 157572457, observo que a parte autora requer o custeio integral do tratamento médico “diretamente à unidade médica”.

Contudo, tal pedido não encontra respaldo na decisão liminar de id. 141252058.

Isso porque o referido decisum foi no sentido de que o plano de saúde demandado autorizasse a realização do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana, conforme especificado no laudo médico de id. 130997443, o qual delineia a necessidade e urgência do tratamento anteriormente recusado à autora.

Em momento algum, entretanto, a referida decisão estabeleceu o custeio “direto à unidade médica”.

Ademais, observo que a demandada demonstrou a intenção de cumprir a decisão deste juízo, conforme evidenciado pelo telegrama enviado à autora (id. 155477753).

No referido documento, a Bradesco Saúde esclarece os procedimentos para solicitação de reembolso de forma digital, mantendo-se em conformidade com o que restou decidido no id. 141252058.

Tal iniciativa indica um esforço da demandada no sentido de cumprir com a tutela antecipada concedida.

Em suma, o pedido de custeio integral “diretamente à unidade médica” não encontra amparo na decisão liminar concedida.

Em razão disso, INDEFIRO os pedidos da parte autora veiculados na petição de id. 157572457.

Intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, pronunciar-se sobre a contestação de id. 143689765 e demais documentos juntados.

No mesmo prazo, devem ambas as partes informar se pretendem produzir outras provas, especificando-as em caso positivo, sob pena de preclusão. ”.

RAZÕES RECURSAIS (ID 33915748): A agravante alega, em síntese, que inexistiria clínica habilitada disponível dentro da rede credenciada na sua “área geográfica de abrangência” (Res. 566/22 da ANS c/c art. 2°, I e II, da Lei 10.216/01), consoante demonstrado na ata notarial, e que, portanto, seria devido o custeio integral diretamente à clínica prestadora do serviço fora da rede (artigos 2º, 4°, 5º, 6° e caput do 10º da Res. 566/22 da ANS). (ID 29100854).

Expõe a aparência do bom direito e o perigo da demora e pugna pelo provimento do presente recurso.

DECISÃO LIMINAR NESTES AUTOS (ID 35214239): Foi determinada a antecipação dos efeitos da tutela recursal, ampliando a decisão de ID 141252058, para determinar a seguradora ré que cubra o tratamento prescrito pelo médico assistente, mediante pagamento integral a ser realizado diretamente ao estabelecimento indicado pela parte autora, dentro da área geográfica de abrangência, sob pena de MULTA DIÁRIA no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

CONTRARRAZÕES (ID 35957645): Requer o não provimento do recurso. É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta.

Recife, data registrada no sistema.

Des.

Ruy Trezena Patu Júnior Relator 07 Voto vencedor: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0008703-95.2024.8.17.9000 RELATOR: DES.

RUY TREZENA PATU JÚNIOR AGRAVANTE: GISELLE DA COSTA DE MENEZES SANTOS AGRAVADA: BRADESCO SAÚDE S/A VOTO Juízo de admissibilidade do recurso realizado por ocasião da apreciação do pedido de liminar (ID 35214239).

Registro que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Compulsando os autos, observo que a paciente é portadora de doença classificada sob o (F42 E F41.2), necessitando se submeter a tratamento na modalidade terapêutica de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) (ID 130997443).

Ao prescrever o laudo, o profissional fez o seguinte esclarecimento: “(...) Atesto que a paciente não apresentou melhora no seu estado mental diante do tratamento medicamentoso oral. (...) Verificam-se presentes circunstâncias que corroboram com diagnóstico clínico de depressão unipolar de natureza grave ascendente e evolução de letargia, possuindo indicação para a realização urgente de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr), no intuito de atenuar a gravidade e evolução da doença.

Paciente ainda permanece em elevado grau de depressão, existindo risco potencial de suicídio, podendo qualquer conduta adversa acarretar danos graves e irreversíveis a sua saúde.

Apresenta, portanto, necessidade IMEDIATA E URGENTE de Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr), como ÚNICO TRATAMENTO VIÁVEL para reduzir a comorbidades psíquica da paciente de forma efetiva. (...)” (grifei).

Feitas tais considerações, entendo por ilegal/abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o citado tratamento à parte apelada, uma vez que compete ao especialista que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, eleger quais os procedimentos/técnicas necessários e adequados à sua cura/melhora/sobrevivência.

Frise-se que o referido procedimento é aplicado em casos em que o tratamento medicamentoso não tenha sido eficaz na melhora da patologia, o que denota que a agravante já foi submetida a tratamento com fármacos, sem sucesso.

Outrossim, a jurisprudência nacional está sedimentada no sentido de que incumbe à operadora de plano de saúde suplementar custear o procedimento prescrito pelo médico responsável, atendendo ao melhor tratamento para cura do paciente, inclusive através de reembolso integral das despesas – o que, observe-se, não fere, na prática, o princípio pacta sunt servanda –, nas hipóteses em que, não haja disponibilidade de profissional especializado na sua rede credenciada.

Quanto à negativa de cobertura, a autora logrou êxito em comprovar a recusa indevida por meio de notificação extrajudicial enviada à ré, nos IDs 130996330 e 130997432, consoante consignado pelo magistrado de origem (ID 141252058).

Por outro lado, a seguradora não demonstrou ter indicado oportunamente clínica credenciada apta a realizar o tratamento da autora.

Registro que, até o momento, a agravada não indicou prestador credenciado apto à realização do tratamento médico nos autos originários, limitando-se a juntar telegrama de reembolso enviado à autora, ressaltando que não constam solicitações de reembolso no sistema da segurada (ID 155477751), o que corrobora a ata notarial de ID 130997435, acostada à inicial, a qual sequer veio a ser impugnada (ID 143689765).

Consta, então, na referida ata a inexistência de estabelecimentos credenciados da seguradora ré, no domicílio da segurada autora, o que tornaria incontroverso o fato e implicaria na obrigatoriedade de reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada.

E assiste razão à segurada quanto ao pedido de que o custeio integral seja realizado diretamente ao prestador de serviço, senão, vejamos o que dispõe a Res. 566/22 da ANS: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. [...] Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. (...) (grifei) Há que se atentar que grande parte dos consumidores, beneficiários de planos de saúde, não têm capacidade econômica para arcar com o tratamento de forma prévia ao reembolso por parte da seguradora de saúde, o que pode ensejar em verdadeiro óbice ao acesso do serviço e, portanto, inviabilização de garantia de seu direito.

Nesse sentido recente julgado do TJPE: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO CONDENATÓRIA.

APELAÇÃO.

COBERTURA TRATAMENTO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA”- EMT.

PRELIMINAR PERDA OBJETO.

CANCELAMENTO PLANO SAÚDE.

INTERESSE NA CONDENAÇÃO AO TRATAMENTO PASSADO.

REJEIÇÃO.

CARÊNCIA DE AÇÃO.

PRETENSÃO RESISTIDA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DEPRESSÃO UNILATERAL GRAVE.

NECESSIDADE DE NOVO TRATAMENTO.

DIREITO A SAÚDE E DIGNIDADE.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO.

DESCUMPRIMENTO.

INDENIZAÇÃO MORAL. 1.

Apelações Cíveis interpostas em face de sentença que julgou procedente pedido de condenação à cobertura dentro da rede credenciada de tratamento de estimulação magnética transcraniana”- EMT a paciente diagnosticada com depressão unilateral, com agravamento após tratamento medicamentoso, além de condenar ao pagamento de indenização moral de R$ 3.000,00. 2.

Preliminar de perda do objeto, fundamentada no cancelamento do plano.

Rejeição.

Interesse na condenação à cobertura do tratamento até então prescrito, mas recusado pelo plano de saúde. 3.

Preliminar de carência de ação.

Pretensão resistida devidamente demonstrada nos autos.

Rejeição. 4.

Pedido para cobertura fora da rede credenciada, com pagamento realizado diretamente ao prestador de serviço.

Comprovação de inexistência de clínica habilitada para o tratamento dentro da área geográfica de abrangência. 5.

Entendimento jurisprudencial firmado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça no sentido de o rol da ANS abranger tratamentos, quando preenchidos requisitos, como quando houver recomendação de órgãos técnicos e comprovação de eficácia, e quando não haja substituto terapêutico, ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS. 6.

Indenização moral devida.

Montante estipulado de forma razoável e adequado à hipótese. 7.

Apelação da parte autora provida.

Agravos Internos prejudicados. ” (Grifei) Destarte, mostra-se de grande importância a preservação da saúde do paciente, sua dignidade, integridade e função social do contrato, ao lado das normas protetivas do CDC e à luz das normas regentes no ordenamento jurídico vigente.

Por fim, tratando-se de tutela provisória, em caso de esta ser revogada pela tutela definitiva, aplicar-se-á ao caso a teoria do risco-proveito, de forma que o beneficiário da tutela responderá objetivamente pelos danos causados à parte contraria, conforme disciplina do art. 302, I, do novo CPC, não havendo, desta forma, perigo da irreversibilidade da medida.

Com tais considerações, DOU PROVIMENTO AO RECURSO, ao tempo em que confirmo a tutela antecipada de ID 35214239, ampliando a decisão de ID 141252058, para determinar a seguradora ré que cubra o tratamento prescrito pelo médico assistente, mediante pagamento integral a ser realizado diretamente ao estabelecimento indicado pela parte autora, dentro da área geográfica de abrangência, sob pena de MULTA DIÁRIA no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Deixa-se de se aplicar o disposto no art. 85, § 11º, do Código de Processo Civil, por inexistir, até o momento, condenação ao pagamento de honorários sucumbenciais nos autos. É como voto.

Recife, data registrada no sistema.

Des.

Ruy Trezena Patu Júnior Relator 07 Demais votos: Ementa: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC) SEGUNDA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0008703-95.2024.8.17.9000 RELATOR: DES.

RUY TREZENA PATU JÚNIOR AGRAVANTE: GISELLE DA COSTA DE MENEZES SANTOS AGRAVADA: BRADESCO SAÚDE S/A EMENTA: DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO ANSIOSO E DEPRESSIVO.

TRATAMENTO ATRAVÉS DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA.

REEMBOLSO INTEGRAL NA AUSENCIA DE REDE CREDENCIADA.

PAGAMENTO DIRETAMENTE À CLÍNICA.

CABIMENTO. 1. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento à parte agravada através de procedimento recomendado pelo médico especialista que acompanha o paciente.

Isto porque compete ao médico, e não ao plano de saúde, eleger quais procedimentos/técnicas são necessários e adequados à cura/sobrevivência do segurado. 2.

Na ausência de rede credenciada, a operadora de saúde deve arcar integralmente com os valores do tratamento prescrito. 3.

Ante a hipossuficiência financeira da autora, cabível o pedido de pagamento direto do tratamento à clínica particular, em caso de ausência de rede credenciada. 4.

Recurso provido.

Decisão unânime.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos da AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0008703-95.2024.8.17.9000, ACORDAM os excelentíssimos senhores desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, ao tempo em que confirmo a tutela antecipada de ID 35214239, ampliando a decisão de ID 141252058, para determinar a seguradora ré que cubra o tratamento prescrito pelo médico assistente, mediante pagamento integral a ser realizado diretamente ao estabelecimento indicado pela parte autora, dentro da área geográfica de abrangência, tudo conforme o incluso voto, que passa a integrar este julgado.

Recife, data registrada no sistema.

Des.

Ruy Trezena Patu Júnior Relator 07 Proclamação da decisão: A unanimidade de votos, deu-se provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatoria Magistrados: [ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, RUY TREZENA PATU JÚNIOR] , 30 de maio de 2024 Magistrado