TJPE - 0067357-96.2019.8.17.2001

GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL: 0067357-96.2019.8.17.2001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO:SILVIO RICARDO SALES CADENA DECISÃO Trata-se de Recurso Especial (ID 37676873), com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela 4ª Câmara Cível (ID 15484263).

Vejamos ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO HOME CARE.

IDOSO.

COBERTURA DEVIDA.

EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA.

RISCO DE COVID-19.

RECUSA ABUSIVA.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 07 DO TJPE.

APELO DESPROVIDO. 1.

A autogestão afasta o vínculo comercial, mas não os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual, não alcançando o princípio da força obrigatória do contrato.

Ademais, o artigo 423 do Código Civil prevê que nos contratos de adesão houver cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve ser adotado a interpretação mais favorável ao aderente.

Dessa forma, ainda que seja declarada como mera liberalidade pela Ré, entende-se que a cláusula limitativa de direito é abusiva, pois fere o equilíbrio contratual.

Outrossim, tal entendimento está em consonância com princípios que norteiam as relações contratuais atuais como a boa-fé objetiva na forma dos artigos 422 e 423 do Código Civil; 2.

Assim, se o plano de saúde cobre internação hospitalar, a recusa da Ré em fornecer o tratamento de que necessitava o Autor, nos exatos moldes solicitados pelo profissional médico, equivale a negar o próprio atendimento médico contratado, demonstrando a sua abusividade; 3.

No que diz respeito que o atendimento em questão poder ser realizado através do PGC - Programa de Gerenciamento de Casos, que prestam atendimento domiciliar, em fases distintas, entendo que não logrou a parte ré demonstrar qualquer suporte probatório de que os referidos programas possam suprir o atendimento indicado pelo médico assistente do autor, ônus que lhe cabia, ao teor do artigo 373, II do CPC, cabendo ainda ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha de como ocorrerá o referido tratamento; 4.

Tem-se que possuindo o autor/apelado idade avançada e, de fato, não necessitando ser internado em ambiente hospitalar, mas apenas de cuidados especiais em domicílio, o plano apelante deve custear a implantação do Home Care.

Os idosos são naturalmente mais frágeis e suscetíveis às infecções e outras mazelas facilmente adquiridas em ambiente hospitalar, e mais ainda no meio de uma pandemia mundial, não sendo possível, portanto, exigir, que o Autor/Apelado realize o tratamento fora de seu domicilio, especialmente quando há a indicação de seu médico assistente para que seja realizado em sistema de Home Care; 5.

No que tange à alegação da ausência de cobertura contratual para o serviço de Home Care, tem-se que este eg.

TJPE já editou a súmula nº 07 no sentido de que “é abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar (home care)”; 6.

Apelo não provido; 7.

Honorários Recursais arbitrados em favor da parte apelada no patamar de 5% (cinco por cento) A decisão é composta, também, por acordão dos Embargos de Declaração, ID 36578270.

Em suas razões recursais, o recorrente alega violação ao ARTIGO 4º, INCISO VII DA LEI 9.961/00 E ARTIGO 1º, §1º, ARTIGO 10, § 4o E ARTIGO 12, 186, 188, 927 e 944 do Código Civil.

Aduz que “o Rol publicado pela ANS deve ser entendido como taxativo quando se trata de contratação da cobertura básica disponibilizada aos usuários, permitindo, ao mesmo tempo, que as operadoras disponibilizem produtos com coberturas maiores do que aquelas do Rol.

No caso, home care não está previsto neste rol, oferecido por mera liberalidade por esta operadora, quando preenchidos os critérios estipulados pela também agência Reguladora.” Afirma, ainda, a inexistência de ato ilícito.

Regularmente intimada, a advogada apresentou certidão de óbito do recorrido, ID 39518652 e afirmou que o mesmo era solteiro e sem filhos.

Não apresentou contrarrazões, ID 39935401. É o relatório.

Decido.

Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ A pretensão recursal encontra óbice nos enunciados das súmulas 5 e 7, cujas redações elucidam, respectivamente, que “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial” e “A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial”.

Seguem partes do acordão recorrido: “No caso, o Autor é idoso, frágil, hipertenso e obeso, sendo portador de sequela neurológica, paraplégico, com passado de ressecção transuretral da próstata, incontinência urinária e infecção urinária de repetição com necessidade de reinternamento hospitalar frequente, inclusive em UTI, conforme laudo médico em anexo (Id. nº 11853750), que indicou expressamente a necessidade de utilização do Home Care.

No que diz respeito que o atendimento em questão poder ser realizado através do PGC - Programa de Gerenciamento de Casos, que prestam atendimento domiciliar, em fases distintas, entendo que não logrou a parte ré demonstrar qualquer suporte probatório de que os referidos programas possam suprir o atendimento indicado pelo médico assistente do autor, ônus que lhe cabia, ao teor do artigo 373, II do CPC, cabendo ainda ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha de como ocorrerá o referido tratamento.

No que tange à alegação da ausência de cobertura contratual para o serviço de Home Care, tem-se que este eg.

TJPE já editou a súmula nº 07 no sentido de que “é abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar (home care)”.

Também é uníssona a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o serviço de home care configura desdobramento da cobertura de tratamento hospitalar contratualmente prevista, não podendo ser limitado pela operadora do plano de saúde, sendo em tese, abusiva cláusula que exclua a sua cobertura.

Assim, não há que se falar em ausência de previsão contratual ou mesmo que esteja cobrindo tal tratamento por mera liberalidade, quando o que está em jogo é a vida humana, maior bem a ser protegido pelo nosso ordenamento jurídico.

Deve haver segurança ao demandante e seus familiares a respeito da continuidade destes procedimentos.

Neste sentido: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE NÃO PREVISTO PELO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO E MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Segundo a orientação jurisprudencial desta Corte, "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

Incidência da Súmula 83/STJ. (...) 3.

Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp 1359417/DF, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019) Ainda, como o apelado é idoso, e, por estarmos em plena situação de pandemia da covid-19, deve ser indicado tratamento de HOME CARE, especialmente por se enquadrar no grupo de risco.

Nesse contexto, tem-se que possuindo o autor/apelado idade avançada e, de fato, não necessitando ser internado em ambiente hospitalar, mas apenas de cuidados especiais em domicílio, o plano apelante deve custear a implantação do Home Care.

Os idosos são naturalmente mais frágeis e suscetíveis às infecções e outras mazelas facilmente adquiridas em ambiente hospitalar, e mais ainda no meio de uma pandemia mundial, não sendo possível, portanto, exigir, que o Autor realize o tratamento fora de seu domicilio, especialmente quando há a indicação de seu médico assistente para que seja realizado em sistema de Home Care.” Pelo que se observa, o Colegiado conferiu resolução à lide com base nas cláusulas contratuais constantes do pacto celebrado, bem como do conjunto probatório colacionado aos autos.

Percebe-se claramente a pretensão da parte em rediscutir, por via transversa, a matéria de fundo fático-contratual.

No caso, rever o entendimento da Câmara julgadora, acerca das questões trazidas no presente recurso, implicaria, necessariamente, no reexame dos elementos informativos dos autos, finalidade que escapa ao âmbito do recurso especial, nos termos dos enunciados 5 e 7 da súmula do Superior Tribunal de Justiça.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ Pelo que se observa, o entendimento do Colegiado está em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no sentido de que é abusiva a negativa de home care embasada em prescrição médica.

No ponto, trago julgado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOME CARE.

RECUSA.

ABUSO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1. É abusiva a cláusula contratual proibitiva da internação domiciliar (home care) enquanto alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 1.1.

O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da internação da parte agravada na modalidade home care, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 2.

Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.109.833/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024.) Estando o acórdão impugnado em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), incide, na hipótese, o enunciado 83 de súmula do STJ, que obsta o prosseguimento do feito.

Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o Recurso Especial interposto.

Intimem-se.

Recife, data da certificação digital.

Des.

Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE