TJPI - 0767855-40.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0767855-40.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: CARLA PEREIRA DE CASTRO AGRAVADO: MARIA ESTELA MONTE DA SILVA Advogado(s) do reclamado: JULIANO GARCIA ROSA RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS EMENTA EMENTA DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE SEVERA.

TERIPARATIDA (FORTÉO COLTER PEN).

RECUSA INDEVIDA.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o fornecimento do medicamento Teriparatida (Fortéo Colter Pen) à beneficiária idosa, diagnosticada com osteoporose severa com fraturas vertebrais e alto risco de novas fraturas, conforme prescrição médica com urgência.

A operadora recusou a cobertura alegando ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A controvérsia reside em: (i) verificar a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear medicamento de uso domiciliar não constante do rol da ANS, mas prescrito por médico como necessário ao tratamento da enfermidade coberta contratualmente; e (ii) analisar a abusividade da negativa de cobertura com fundamento em cláusula contratual excludente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos e eventos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme consolidado pela Terceira Turma do STJ, não podendo a ausência de determinado tratamento justificar, por si só, a negativa de cobertura. É abusiva a cláusula contratual que exclui medicamentos essenciais ao tratamento da doença coberta, sobretudo quando há prescrição médica fundamentada e necessidade urgente, como no caso de paciente idosa com histórico grave de osteoporose e fraturas.

A jurisprudência do STJ reconhece que o local de administração do medicamento (domicílio ou ambiente hospitalar) é irrelevante para fins de cobertura, sendo vedada a recusa com base unicamente nesse critério.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre plano de saúde e beneficiário, com interpretação das cláusulas contratuais em favor da parte hipossuficiente, conforme entendimento consolidado.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Agravo de Instrumento conhecido e desprovido RELATÓRIO AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0767855-40.2024.8.18.0000 Origem: AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AGRAVANTE: CARLA PEREIRA DE CASTRO - PI23006 AGRAVADO: MARIA ESTELA MONTE DA SILVA Advogado do(a) AGRAVADO: JULIANO GARCIA ROSA - GO59449 RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS RELATÓRIO O DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator): Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo nº 0846525-60.2024.8.18.0140 - Gabinete nº 13 das Varas Cíveis da Comarca de Teresina/PI), proposta por MARIA ESTELA MONTE DA SILVA, ora agravada.

Na decisão recorrida, Id 21951300 - Pág. 2/4, o Magistrado a quo decidiu: “(...)Assim, DEFIRO o pedido de tutela antecipada, determinando à requerida que no prazo de até 2 dias, após o recebimento da intimação, forneça à requerente o medicamento TERIPARATIDA FORTEO CANETA INJETORA, conforme laudo médico e solicitação médica anexada nestes autos ou custeie o valor necessário equivalente à obrigação específica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser revestido em favor da requerente em caso de descumprimento da medida judicial.” Irresignado com a decisão, o Agravante interpôs este recurso, aduzindo que as “Operadoras cumprem as determinações da Lei 9.656/1998, lei regulamentada por Resoluções Normativas editadas pela ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, incluindo-se as diretrizes de utilização e contrato pactuado.” Afirma que a “lei estabelece a exclusão de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, quando não classificado como antineoplásicos e aqueles que não possuem efetividade de tratamento.

Logo, a agravante age em total previsão contratual, normativa e legal.

A negativa do medicamento Teraparatida 250 mcg/ml, é legítima.” Com esses fundamentos, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para desconstituição da decisão agravada.

Em decisão monocrática, Id 22043874 - Pág. 1/3, foi indeferido o efeito suspensivo ao recurso.

Embora intimada, a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões.

O Ministério Público Superior exarou manifestação opinando pelo conhecimento e improvimento deste recurso. É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC/15, restituo os autos, com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento na sessão virtual, nos termos do Regimento Interno, art. 203-A.

Teresina (PI), data registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator VOTO VOTO O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Votando): Estando presentes todos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento e passo à análise do mérito.

Cinge-se a controvérsia em verificar a obrigatoriedade da agravante em fornecer o fármaco FORTÉO Colter Pen (teriparatida) à autora, ora agravada.

Do exame dos autos verifica-se que a Recorrida, pessoa idosa com mais de 80 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde administrado pela Agravante desde 11/06/1996, foi diagnosticada com “OSTEOPOROSE SEVERA com fratura vertebral, evidenciando fratura compressiva do corpo vertebral de T4, T5 e T9 com redução da altura de 60% sem recuo do muro posterior destacando-se edema ósse ósseo em T9, tendo, portanto, devido ao seu estado de saúde, prescrição feito pelo médico que a acompanha, com urgência, de tratamento, devido ao alto risco de fratura recomendando a terapia anabólica.

Após a análise do caso da autora e considerando seu histórico, o médico responsável prescreveu o tratamento com o medicamento “Teriparatida Forteo Caneta Injetora,” devidamente registrado na ANVISA sob o n° 112600079.

No caso, houve a negativa administrativa do fornecimento do fármaco sob o argumento de que a lei estabelece a exclusão de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, quando não classificado como antineoplásicos e aqueles que não possuem efetividade de tratamento.

Sustenta que o custeio do medicamento sequer possui cobertura obrigatória diante da força do contrato estabelecido com a Agravada, assim como a ausência de previsão nas Normas da ANS.

A Resolução Normativa n. 428/2017, que atualizou o Rol dos Procedimentos e Eventos em Saúde, dispõe em seu art. 1º que o referido rol “... constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde...”.

Desse modo, constata-se que a própria Resolução tratou de esclarecer que elencou em seu rol apenas os procedimentos mínimos obrigatórios a serem oferecidos pelas operadoras de planos de saúde.

Ou seja, trata-se de rol exemplificativo.

A Terceira Turma do col.

Superior Tribunal de Justiça possui entendimento segundo o qual a ausência de previsão de um tratamento específico no rol da ANS não permite que as operadoras de planos de saúde recusem sua liberação e seu custeio, verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MAMÁRIA COM METÁSTASE ÓSSEA.

RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, em virtude da negativa de fornecimento do medicamento Ibrance (Palbociclib 125 mg), prescrito para o tratamento de neoplasia mamária com metástase óssea. 2.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 3.

A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 4.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 5.

Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no REsp 1945118/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

Desse modo, o fato da agravada possuir doença com cobertura por parte da requerida, torna-se abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, conforme precedentes do STJ, além de que, o Código de Defesa do Consumidor é aplicado aos planos de saúde, interpretando cláusulas contratuais em favor do hipossuficiente, conforme artigos 2° e 3° do CDC, tendo em vista que a natureza do contrato autoriza a aplicação consumerista.

Nessa toada, conforme orientação do STJ, o local de administração do medicamento é irrelevante para definir o dever de cobertura pelo plano, sendo abusiva a exclusão.

Sobre o tema, verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

RECUSA.

CONDUTA ABUSIVA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico.

Precedentes. 2.

A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é" abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar "(AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1813476 SP 2019/0132292-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020).

Diante do exposto, conheço deste Agravo de Instrumento e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão a quo em todos os seus termos. É o voto.

Teresina, data de julgamento registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator Teresina, 15/07/2025

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ COORDENADORIA JUDICIÁRIA CÍVEL E CÂMARAS REUNIDAS - SEJU AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): 0767855-40.2024.8.18.0000 Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: MARIA ESTELA MONTE DA SILVA INTIMAÇÃO O Bel.

ADRIANO CASTRO DE OLIVEIRA, Servidor(a) da Coordenadoria Judiciária Cível/SEJU, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, INTIMA, via Diário Eletrônico, AGRAVADO: MARIA ESTELA MONTE DA SILVA, Advogado: JULIANO GARCIA ROSA - GO59449, nos autos AGRAVO DE INSTRUMENTO (202), nº 0767855-40.2024.8.18.0000 3ª Câmara Especializada Cível/ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, do(a) acórdão/decisão/despacho de ID nº 22043874 Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS - RELATOR.

DISPOSITIVO: “Diante do exposto, não restando configurados os requisitos essenciais para a concessão da medida inicialmente postulada, indefiro, até ulterior deliberação, o pedido de efeito suspensivo formulado pela agravante, mantendo, na íntegra, o decisum agravado.

INTIMEM-SE as partes para tomarem ciência do inteiro teor desta decisão.” COOJUD-CÍVEL, em Teresina, 24 de dezembro de 2024.