TJPI - 0754434-80.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0754434-80.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s) do reclamante: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: JOAO HENRIQUES DE ALBUQUERQUE NETO Advogado(s) do reclamado: HANA HAYURE BARROS SANTOS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO HANA HAYURE BARROS SANTOS, MARIANA SILVA LUSTOSA RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA – RESCISÃO CONTRATUAL POSTERIOR À SOLICITAÇÃO DO TRATAMENTO – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – DEVER DE INFORMAÇÃO – DESCUMPRIMENTO – AGRAVO PROVIDO EM PARTE.

A operadora de plano de saúde não pode se eximir da obrigação de custear tratamento essencial sob a justificativa de rescisão contratual posterior à solicitação da internação, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

A negativa de cobertura com base em descredenciamento unilateral do prestador de serviço configura prática abusiva quando não há comunicação prévia ao beneficiário e ausência de alternativa viável dentro da rede credenciada, violando o artigo 17 da Lei nº 9.656/1998.

A substituição de prestadores de serviço na rede credenciada exige comunicação prévia ao consumidor e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo dever da operadora garantir a continuidade do tratamento já iniciado.

Demonstrado nos autos que a instituição alternativa indicada pelo plano de saúde apresenta irregularidades e denúncias torna-se legítima a opção do beneficiário por unidade assistencial que atenda às suas necessidades.

A penalidade imposta em caso de descumprimento da obrigação de cobertura é proporcional e adequada à garantia do direito à saúde do agravado, nos termos do artigo 300 do CPC.

Recurso conhecido e provido em parte.

I.

RELATO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos do processo nº 0854968-34.2023.8.18.0140, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie a internação do agravado no Centro de Reabilitação Restaurar.

A agravante alega que a decisão combatida é ilegal e que a internação do agravado na referida clínica foi negada em razão do seu descredenciamento junto à rede conveniada.

Defende que a negativa de cobertura foi baseada na inexistência de previsão contratual para custeio de instituição não credenciada.

Sustenta, ainda, que o agravado poderia buscar atendimento em outras clínicas pertencentes à rede credenciada, mas optou por realizar o tratamento em unidade não conveniada por sua própria conta.

Ademais, argumenta a agravante que houve perda do objeto da ação, visto que o contrato de plano de saúde foi rescindido em 01/04/2024, conforme comprovante de rescisão acostado aos autos.

Alega que, diante da extinção do vínculo contratual, não há mais obrigação da operadora em custear o tratamento do agravado.

Por sua vez, o agravado alega que a rescisão do contrato não exime a agravante em ressarcir os valores pagos por ele devido à negativa de cobertura.

Afirma que, à época do requerimento, a clínica Restaurar ainda figurava como credenciada e que não foi notificado previamente sobre o descredenciamento.

Aduz que a operadora de saúde descumpriu o dever de informação previsto no artigo 17 da Lei nº 9.656/1998.

O agravado argumenta, ainda, que a clínica alternativa indicada pela agravante, Instituto Volta a Vida, apresenta histórico de irregularidades, sendo alvo de diversas denúncias por negligência e maus-tratos.

Dessa forma, optou por custear seu tratamento na Clínica Restaurar, requerendo o reembolso dos valores despendidos.

Diante dos argumentos apresentados, a agravante pugna pela revogação da tutela antecipada e, subsidiariamente, pela reforma da decisão para afastar a multa imposta pelo juízo de origem.

Já o agravado requer o não provimento do recurso. É o relato.

VOTO II.

DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE Preenchido os pressupostos processuais.

Conheço do presente recurso.

III.

MÉRITO RECURSAL Como já relatado, o cerne da questão seria a perda do objeto do recurso em razão do agravado encontrar-se excluído do plano de saúde desde 01/04/2024 por rescisão contratual.

No entanto, a solicitação de internação na Clínica Restaurar foi realizada em 13/10/2023, conforme consta na Guia de Internação nº 30146019 estando, portanto, o agravado sob a cobertura do susodito plano.

Ressalte-se que, a alegada rescisão contratual não exime a agravante de cumprir obrigações anteriormente assumidas.

O entendimento jurisprudencial é no sentido de que, uma vez tendo ocorrido o fato gerador da obrigação - no caso, a necessidade do tratamento -, a operadora de saúde está vinculada ao seu cumprimento.

A rescisão unilateral não pode ser utilizada como subterfúgio para negar atendimento a um beneficiário que, à época do requerimento, estava regularmente vinculado ao plano.

Ademais, quanto ao alegado descredenciamento da clínica a qual o agravado solicitou internação, o artigo 17 da Lei n.9.656/1998 é cristalino ao ditar o procedimento de substituição de um prestador de serviço de saúde por outro equivalente cooperado, evidenciando a exigível comunicação prévia aos consumidores, bem como à Agência Nacional de Saúde – ANS: Art. 17.

A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado , referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos , permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

Depreende-se dos autos que à época do requerimento de internação realizado pelo agravado, a clínica Restaurar ainda figurava como credenciada e que este, por sua vez, não foi notificado previamente pelo plano de saúde agravante sobre o seu descredenciamento.

Neste sentido, eis a jurisprudência: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8012193-32.2019.8 .05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: EDNEIDE SILVA DE JESUS Advogado (s): VANESSA SANTOS LOPES AGRAVADO: UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado (s):SOLON HENRIQUES DE SA E BENEVIDES, WALTER DE AGRA JUNIOR ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE .

PARTO DA AGRAVANTE.

AGENDAMENTO EM HOSPITAL.

RECUSA DO PLANO.

DESCREDENCIAMENTO .

PERDA DO OBJETO.

NÃO CARATERIZADA.

ORDEM JUDICIAL PARA CUSTEAR O PROCEDIMENTO.

DESCUMPRIMENTO .

MULTA DIÁRIA.

MANUTENÇÃO.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO . É de se impor, tanto na formação quanto na execução do contrato, a boa-fé entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade.

A informação do plano de saúde referente ao descredenciamento do hospital programado para a realização do parto da agravante, por certo malferiu a boa-fé objetiva, diante da alteração unilateral do pacto.

Não houve o cumprimento espontâneo da obrigação do plano de saúde, de forma que não restou esvaziado o objeto da pretensão.

Por desídia injustificada, o plano de saúde não cuidou de providenciar o pronto cumprimento da obrigação judicial, esquivando-se totalmente do caráter intimidativo do instituto das astreintes .

Cabível a manutenção do valor da multa cominatória, cuja fixação atende aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8012193-32.2019.8 .05.0000, na qual figura como agravante Edneide Silva de Jesus e agravado, Unimed Norte/Nordeste – Federação Interfederativa das Sociedades Cooperativas de Trabalho Médico.

ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, confirmando a liminar de ID 3734674, para determinar que o plano réu autorize o procedimento requerido na data agendada, arcando com todas as despesas inerentes a realização do parto no Hospital Jorge Valente com obstetra que acompanha a gestação, autorizando, inclusive, quaisquer procedimentos necessários para atender à agravante, tanto no pré quanto no pós internamento, sem qualquer ônus para a parte autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais reais) .

Sala das Sessões da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, aos 04 dias do mês de fevereiro do ano de 2020.

Des (a).

Presidente Desembargador Jatahy Júnior Relator Procurador (a) de Justiça 34 (TJ-BA - AI: 80121933220198050000, Relator.: EDMILSON JATAHY FONSECA JUNIOR, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/02/2020) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Roberto da Silva Maia - 1ª CC - F:() primeira Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0012323-57.2020.8 .17.9000 Agravante: hapvida assistência médica ltda AgravadA: saura xavier travassos Relator.: Des.

ROBERTO DA SILVA MAIA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA .

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO MENTAL.

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA EM QUE REALIZAVA O TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO .

PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO NÃO ACOLHIDA.

PEDIDO DE IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE PROCEDENTE.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA APTA PARA REALIZAR TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO NA MODALIDADE HOSPITAL-DIA.

AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA DO DESCREDENCIAMENTO À SEGURADA E À AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS .

ART. 17 DA LEI Nº 9.656/98.

VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO E DA BOA-FÉ OBJETIVA .

AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. 1.

A operadora de planos de saúde demandada não comprovou ter comunicado à parte Autora e à ANS o descredenciamento da clínica com 30 (trinta) dias de antecedência, contrariando a norma prevista no art. 17, § 1º, da Lei nº 9 .565/98.

A consumidora que não foi previamente informada sobre o descredenciamento não deve ver frustrada sua legítima expectativa de poder contar, no caso de necessidade, com os serviços colocados à sua disposição no momento da celebração do contrato de assistência médica. 2.

Agravo de instrumento não provido .

A C Ó R D Ã O ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, em negar provimento ao Agravo de Instrumento nº 0012323-57.2020.8.17 .9000, nos termos do voto do Desembargador Relator e das notas taquigráficas, que passam a integrar o julgado.

Recife, Roberto da Silva Maia Desembargador Relator (009) (TJ-PE - AI: 00123235720208179000, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 03/11/2021, Gabinete do Des.

Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC)) DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA DO ROL DE PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE .

APLICAÇÃO DO CDC.

AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AOS CONSUMIDORES.

VIOLAÇÃO DE REQUISITOS LEGAIS.

INFRINGÊNCIA À BOA-FÉ OBJETIVA .

DEVER DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO DE SAÚDE ATÉ A REGULARIZAÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – Depreende-se dos autos que o autor, ora recorrido, não fora comunicado previamente do descredenciamento do prestador de serviço de saúde onde já era realizado seu tratamento, tendo sido desrespeitado o artigo 6.º III, CDC e artigo 17, caput e § 1 .º da Lei n. 9.656/1998; II – A situação causa prejuízos ao consumidor e viola deveres de ética e boa-fé objetiva nas relações jurídicas privadas, pois o consumidor não é obrigado a tolerar a diminuição da qualidade dos serviços contratados e não deve ver frustrada sua legítima expectativa de poder contar, em caso de necessidade, com os serviços colocados à sua disposição no momento da celebração do contrato de assistência médica, fatos que ensejam a continuidade da prestação de serviços até que as irregularidades sejam sanadas e os consumidores devidamente notificados das mudanças efetivadas, de acordo com a jurisprudência pátria; III - O montante de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional .

IV – Correção monetária e juros de mora aplicados de acordo com a legislação em vigor.

V – Apelação conhecida e não provida. (TJ-AM - AC: 06224076720178040001 AM 0622407-67.2017 .8.04.0001, Relator.: João de Jesus Abdala Simões, Data de Julgamento: 23/04/2020, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 23/04/2020) Nesta esteira, a instituição alternativa indicada pelo plano de saúde para tratamento necessário ao agravado, conforme documentos acostados aos autos, apresenta irregularidades e múltiplas reclamações de pacientes, além de denúncias não se mostrando apta e condizente às necessidades do agravado.

No caso concreto, restou demonstrado que o agravado iniciou seu tratamento na Clínica Restaurar sob indicação médica, e que a negativa de cobertura imposta pela agravante comprometeria a continuidade do tratamento, colocando em risco sua saúde e bem-estar.

O direito à saúde deve prevalecer sobre questões meramente contratuais, sendo ilegal a postura da operadora de saúde ao tentar eximir-se de sua obrigação assistencial.

Do exposto, observa-se que, a partir do momento da exclusão do agravado do plano de saúde, encerra-se a obrigação contratual da operadora para com o beneficiário.

No entanto, tal circunstância não configura a perda do objeto da presente ação, haja vista os efeitos patrimoniais dela decorrentes.

Ou seja, ainda que o contrato tenha sido rescindido, os efeitos da negativa de cobertura permanecem, ensejando eventual reparação por danos materiais e morais.

Assim, a alegação de perda do objeto não prospera, devendo a ação prosseguir para a devida avaliação das consequências jurídicas e financeiras da negativa indevida de cobertura.

Por fim, embora a decisão a quo esteja em conformidade com a jurisprudência consolidada no sentido de que os planos de saúde não podem recusar tratamento necessário ao paciente sob a justificativa de rescisão contratual posterior à solicitação de tratamento, tampouco pode alegar o descredenciamento unilateral de estabelecimentos hospitalares feito sem a devida informação prévia e opção viável ao beneficiário, entendo que os seus efeitos deverão subsistir até o momento em que houve a exclusão do agravado do plano de saúde, motivo pelo qual revogo nessa parte a tutela concedida.

IV.

DECIDO Com estes fundamentos, DOU PROVIMENTO EM PARTE AO RECURSO, mantendo inalterados os efeitos da decisão agravada até a data de 01/04/2024, data em que houve a exclusão do agravado do plano de saúde agravante. É como voto.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0754434-80.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado do(a) AGRAVANTE: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A AGRAVADO: JOAO HENRIQUES DE ALBUQUERQUE NETO Advogados do(a) AGRAVADO: HANA HAYURE BARROS SANTOS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO HANA HAYURE BARROS SANTOS - PI22268, MARIANA SILVA LUSTOSA - PI22270-A RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 14/03/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 4ª Camara Especializada Cível de 14/03/2025 a 21/03/2025 - Des.

Olímpio.

Demais informações podem ser obtidas nos telefones ou balcão virtual desta unidade, ambos informados no site do Tribunal https://transparencia.tjpi.jus.br/telefones_uteis/.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 28 de fevereiro de 2025.