TJPI - 0762533-73.2023.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0762533-73.2023.8.18.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s) do reclamante: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: LAIANE DA SILVA MARQUES SOUZA, JERFERSON SANTOS SOUZA, A.

M.

S.

Advogado(s) do reclamado: PEDRO VICTOR COSTA REBELO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO VICTOR COSTA REBELO RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA INDEVIDA.

MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA.

AGRAVO IMPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra decisão proferida nos autos da “Ação Declaratória de Obrigatoriedade de Cobertura de Tratamento Médico por Plano de Saúde c/c Reparação de Dano Moral e Material c/c Pedido de Tutela Antecipada”, ajuizada por A.M.S, menor representada por seus genitores.

A decisão agravada deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a operadora do plano de saúde autorizasse, às suas expensas, a realização de fonoterapia com abordagem ABA, atendimento fisioterapêutico pelo método Therasuit, fisioterapia respiratória pelo método RTA, terapia ocupacional com integração neurossensorial e hidroterapia, sob pena de multa diária.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode recusar a cobertura das terapias indicadas pelo médico assistente sob o argumento de que não constam no rol de procedimentos da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa caracteriza negativa indevida de cobertura, justificando a manutenção da tutela antecipada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado para limitar os tratamentos indicados pelo médico assistente para patologias cobertas pelo plano de saúde.

O plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico especialista, sob pena de interferência indevida na relação médico-paciente e afronta ao direito à saúde.

A jurisprudência dominante do STJ reconhece que a recusa de cobertura baseada exclusivamente no rol da ANS é abusiva quando há indicação médica e comprovação da eficácia do tratamento.

O contrato do plano de saúde prevê cobertura para consultas e sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, tornando indevida a negativa de custeio das terapias indicadas.

A decisão agravada deve ser mantida, pois há elementos suficientes para concluir que a negativa de cobertura foi indevida, justificando a concessão da tutela de urgência.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa exclusiva para a negativa de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente.

A operadora de plano de saúde não pode restringir o tratamento indicado para doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa de custeio baseada na ausência do procedimento no rol da ANS.

A recusa indevida de cobertura justifica a manutenção da tutela antecipada para garantir o acesso ao tratamento necessário à saúde do beneficiário.

RELATÓRIO O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Relator): Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra decisão exarada nos autos de “AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO POR PLANO DE SAÚDE C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL, MATERIAL C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA” (Processo nº 0844438-68.2023.8.18.0140 – 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI – Id. 47607326) ajuizada por A.

M.

S. (menor), representada por seus genitores LAIANE DA SILVA MARQUES SOUZA e JERFERSON SANTOS SOUZA, ora agravada.

Na decisão agravada (Num. 47607326 - Processo de origem), o d.

Juízo de 1º Grau deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela e determinou que o plano de saúde agravante autorize, às suas expensas, na rede credenciada a realização de fonoterapia com abordagem ABA três vezes por semana, o atendimento fisioterapêutico pelo método Therasuit com cilos intensivos e terapia de manutenção cinco vezes por semana, a realização de fisioterapia respiratória pelo método RTA uma vez por semana; a realização da terapia ocupacional com integração neurosensorial duas vezes por semana; e a realização de hidroterapia duas vezes por semana, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

Nas razões recursais (Nº 15299232), o plano de saúde agravante defende a inexistência de previsão de cobertura para terapias por métodos específicos (THERASUIT e hidroterapia).

Destaca que cabe aos profissionais habilitados (fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas) e não ao médico assistente, indicar o melhor tratamento ao portador de autismo.

Requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada.

Decisão indeferindo efeito suspensivo (Nº 15383944).

Intimada para contrarrazoar o recurso, decorreu o prazo legal sem manifestação da parte agravada.

Em sua manifestação, o Ministério Público opina pelo conhecimento e improvimento do Agravo de Instrumento, para manter a decisão agravada. É o relatório.

VOTO O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Votando): conheço deste Agravo de Instrumento, haja vista ser o mesmo tempestivo e atende a todos os requisitos da sua admissibilidade.

O cerne da lide consiste na análise da possibilidade, ou não, de se suspender a decisão interlocutória que determinou, liminarmente, que a parte requerida/agravante custeasse em favor da parte autora, ora agravada, na rede credenciada a realização das sessões de fonoterapia com abordagem ABA; atendimento fisioterapêutico pelo método Therasuit com cilos intensivos e terapia de manutenção; fisioterapia respiratória pelo método RTA; de terapia ocupacional com integração neurosensorial; e a realização de hidroterapia, na periodicidade e quantidades indicadas pelos profissionais de saúde que a acompanha, conforme prescrição médica.

Argumenta a recorrente que, além de não haver previsão contratual o tratamento pleiteado pela parte agravada, as terapias por ela pretendidas não estão previstas no rol de “Procedimentos e Eventos em Saúde” expedido pela ANS, motivo pelo qual, sendo este rol taxativo, agiu no exercício regular de um direito ao negar a requisição de custeio das sessões, não praticando qualquer ato ilegal.

Afirma, ainda, que a decisão recorrida afrontou o princípio da legalidade, ao não observar o disposto no art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98.

Sobre a matéria, a Lei n.º 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, possui diversas normas de ordem pública, de observância obrigatória pelas operadoras dos planos de saúde, principalmente no que atine à amplitude de cobertura e a forma de reembolso das despesas, razão pela qual as cláusulas contratuais pactuadas sofrem essa limitação legal automaticamente.

Nesse sentido, os incisos do art. 12 trazem exigências mínimas acerca da oferta, contratação e vigência dos serviços previstos no inciso I e parágrafo primeiro do art. 1º, da Lei.

No presente caso, nos interessa o que está disposto no inciso VI, do referido dispositivo legal: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Verifica-se assim, por via de regra, que cabe à operadora do plano de saúde custear todos os procedimentos médicos e gastos hospitalares conforme a cobertura previamente pactuada, sendo que a recusa indevida/injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira enseja a reparação pelos danos.

No caso em análise, a parte autora, ora agravada, fora diagnosticada com “PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA (CID G 80.0)”, tendo sido indicado tratamento com “(...) equipe multiprofissional composta pelo menos por fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta”, conforme “Laudo Médico” acostado à inicial (Id 45683036 - do feito de origem).

Vê-se que a Operadora de plano de saúde privado, ora recorrente, limitou-se a afirmar que apenas o tratamento com a fisioterapia pelo método Therasuit e a hidroterapia não seriam por ela custeados, haja vista que o primeiro se trata de método experimental e o segundo não está previsto no rol da ANS, sendo este taxativo.

Ocorre que, apesar de as operadoras de planos de saúde poderem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, inclusive se baseando em orientação da Agência Nacional de Saúde, não é admissível que as mesmas limitem o tipo de tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente/beneficiário, eis que cabe ao especialista definir a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado.

Nesse sentido, inobstante haja inequívoca divergência de entendimento jurisprudencial entre a 3ª e 4ª Turma, do eg.

Superior Tribunal de Justiça, filio-me à tese sufragada pela 3ª Turma, segundo a qual é apenas exemplificativo o rol de “Procedimentos e Eventos em Saúde” estabelecido pela ANS.

Importa trazer à colação arestos que embasam a referida tese, in litteris: “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (transtorno do espectro autista). 2.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1937863/DF, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 15/10/2021)” “CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL DA ANS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.

AGRAVO INTERNO DA AMIL NÃO PROVIDO. (...) omissis (...) 3.

A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

Precedentes da Terceira Turma. 5.

Agravo interno da AMIL não provido. (AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021)” PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"(EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."3.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que" o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (...) 9.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2083773 MS 2022/0064317-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2023) Não bastasse existir o supracitado “Laudo Médico”, indicando a necessidade do tratamento pretendido pela parte autora/agravada, o Plano de Saúde contratado (“Unimed Seguros Saúde S/A”), conforme contrato individual (Id 47432879), prevê no Item III (“Das Coberturas e Procedimentos Garantidos”), nos subitens 3.1.1.1. e 3.1.1.3, a cobertura de consultas e sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapia, não sendo admissível a negativa a esses serviços com fundamento na tese de que não estão previstos no multicitado rol da ANS.

Diante do exposto, e em sendo desnecessárias quaisquer outras assertivas, VOTO pelo IMPROVIMENTO deste Agravo de Instrumento, confirmando-se a decisão monocrática proferida nestes autos, e mantendo-se a decisão exarada no r.

Juízo de origem. É o voto.

Teresina, 28/04/2025

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0762533-73.2023.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado do(a) AGRAVANTE: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A AGRAVADO: LAIANE DA SILVA MARQUES SOUZA, JERFERSON SANTOS SOUZA, A.

M.

S.

Advogado do(a) AGRAVADO: PEDRO VICTOR COSTA REBELO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO VICTOR COSTA REBELO - PI22081 Advogado do(a) AGRAVADO: PEDRO VICTOR COSTA REBELO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO VICTOR COSTA REBELO - PI22081 Advogado do(a) AGRAVADO: PEDRO VICTOR COSTA REBELO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO VICTOR COSTA REBELO - PI22081 RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 04/04/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível de 04/04/2025 a 11/04/2025 - Relator: Des.

Haroldo Rehem.

Demais informações podem ser obtidas nos telefones ou balcão virtual desta unidade, ambos informados no site do Tribunal https://transparencia.tjpi.jus.br/telefones_uteis/.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 26 de março de 2025.