TJPI - 0751288-31.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0751288-31.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA AGRAVADO: ISA LAURA SILVA VELOSO RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

ESTIMULAÇÃO ANTIRREGULATÓRIA (NEUROFEEDBACK).

ROL DA ANS NÃO TAXATIVO.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Agravo de Instrumento interposto por Plano de Saúde contra decisão da que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura, pela agravante, de 60 sessões de estimulação antirregulatória (neurofeedback) prescritas para adolescente, sob pena de multa diária.

A agravante sustenta que o tratamento solicitado não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), requerendo a reforma da decisão e a exclusão da obrigação de custeio. 2.

Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a cobrir tratamento prescrito pelo médico assistente, mesmo que não conste no rol da ANS; (ii) se a negativa de cobertura pode ser justificada sob o argumento de ausência de previsão legal no rol de procedimentos obrigatórios. 3.

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, devendo a cobertura ser estendida a tratamentos prescritos pelo médico assistente, desde que comprovada sua eficácia científica e necessidade clínica. 4.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde sob o argumento de ausência no rol da ANS configura "negativa branca", que inviabiliza o pleno exercício dos direitos do consumidor e do acesso a tratamentos necessários. 5.

Relatórios médicos e artigos científicos juntados aos autos demonstram a necessidade do tratamento de estimulação antirregulatória (neurofeedback) como o mais adequado à paciente. 6.

A jurisprudência pátria e o entendimento consolidado nos tribunais superiores asseguram que o plano de saúde não pode interferir na prescrição do médico assistente, especialmente quando o tratamento indicado tem eficácia comprovada e visa assegurar a saúde do paciente. 7.

Recurso desprovido.

ACÓRDÃO DECISÃO: Acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão proferida pelo d.

Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência (Proc. n° 0860583-05.2023.8.18.0140), proposta por I.L.S.V., representada por sua genitora, IDARLENE LOPES DA SILVA VELOSO.

Na decisão atacada (ID. 15237492), o d.

Juízo de origem deferiu a tutela antecipada nos seguintes termos: Assim, cumpridos os requisitos para concessão da tutela de urgência, defiro a tutela antecipada requerida para determinar que a ré garanta o tratamento buscado pela parte autora, com a realização de 60 (sessenta) sessões de,estimulação antiregulatória (neuro feedback), conforme determinação médica constante nos Ids. 50317837 e 50317833, em rede credenciada pela requerida.

Esta determinação deve ser atendida no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco reais) por dia, limitada a 20 (vinte) dias multa, em caso de descumprimento da ordem.

Nas suas razões recursais (ID. 15237485), a agravante aduz razões para a reforma da decisão agravada e requer a atribuição de efeito suspensivo para lhe desobrigar a fornecer o tratamento de saúde pleiteado pala agravada.

Reforça, ainda, ilegalidade na concessão da medida liminar e solicita deferimento de efeito suspensivo ao presente agravo.

Na decisão monocrática (ID. 15294914), o pedido de efeito suspensivo requerido foi indeferido.

Nas Contrarrazões (ID. 16313908), a agravada requer o desprovimento do recurso e a manutenção da decisão guerreada.

O Ministério Público Superior opinou (ID. 19404676) pelo conhecimento e pelo não provimento do agravo. É o relatório.

VOTO O Exmo.

Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator): I.

DO JUÍZO INICIAL DE ADMISSIBILIDADE Justiça gratuita deferida (art. 99, §3º, do CPC).

Preparo dispensado.

Recurso cabível e formalmente regular.

Preenchidos os pressupostos legais, dou seguimento ao recurso.

II.

DO MÉRITO A Agravante, HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, nas suas razões recursais, suscita tese de risco de dano grave, já que restará obrigada, de forma definitiva e indefinida, a suportar o ônus de terapias sem previsão legal.

De início, não há falar na inexistência de negativa do tratamento médico vindicado, conforme alegado pela Agravante. É que a demanda tem por base a chamada “negativa branca”, quando, por burocracias das Administradoras de Planos de Saúde, o usuário fica limitado do pleno exercício dos seus direitos, quais sejam, as terapias necessárias aos cuidados do paciente.

Restaram evidentes as dificuldades da genitora da adolescente em providenciar os tratamentos de saúde necessários, notadamente, pelo método mais adequado à adolescente, qual seja, 60 (sessenta) sessões de estimulação antiregulatória (neuro feedback), conforme comunicação de negativa de procedimento (id nº. 50318496 - pág. 01).

Ainda, constam, nos autos, relatórios médicos e, inclusive, artigos científicos que comprovam a necessidade do tratamento vindicado.

A Agravante, por sua vez, negou o procedimento solicitado sob o argumento de que não faz parte das coberturas mínimas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Tal circunstância, no entanto, sinaliza a negativa de cobertura apta ao ingresso da ação – interesse de agir.

Ressalte-se que o rol de procedimento mínimos estipulados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, deixou de ser taxativo, portanto, caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico não esteja previsto no mencionado anexo, a cobertura deverá ser autorizada pelo Plano de Saúde sempre que houver eficácia científica comprovada e, nesse sentido, segue precedente que espelha o arrazoado: CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DEPRESSÃO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEUROFEEDBACK.

SOLICITAÇÃO COMPROVADA.

INEXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.1.

Diante da gravidade do quadro, depressão profundo com ideação de suicídio, a equipe médica solicitou tratamento multidisciplinar de reabilitação neuropsicológica, psicoterapia com Psicólogo, neurofeedback e consultas regulares com psiquiatra, sob o argumento de ser o melhor tratamento para o seu caso. 2.

Acertada a decisão do Juiz de 1º grau, ao deferir a tutela antecipada antecedente, por estarem presentes os requisitos necessários para tanto nos termos do art. 300 do CPC, quais sejam, o risco de dano e a probabilidade do direito alegado pela parte. 3.

Solicitação médica foi enfática quanto à necessidade do tratamento terapêutico multidisciplinar pela não resolução em tratamentos anteriores. É direito do paciente ter sua patologia tratada satisfatoriamente, com a utilização de toda a técnica e tecnologia disponíveis e solicitadas pelo seu médico assistente. 4.

Em regra, a Seguradora não deve ser obrigada ao reembolso integral para cobrir tratamento realizado fora da rede credenciada.

A exceção, entretanto, ocorre quando não há profissionais habilitados para o tratamento, dentro da rede credenciada, como na hipótese, em que Sul América não comprova a existência de profissionais habilitados na terapia de Neurofeedback. 5.

Enquanto perdurar essa conduta contraditória da Seguradora, não pode o Segurado ser privado de realizar o seu tratamento, sendo plausível a cobertura integral de instituição fora da rede credenciada, Clinica QE+, justificada pela prescrição de terapia de neurofeedback. 6.

Negado provimento ao recurso. (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0015898-39.2021.8.17.9000, Rel.

FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Gabinete do Des.

Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto, julgado em 17/08/2022, DJe) De igual modo, a jurisprudência pátria é clara ao reconhecer a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir tratamentos prescritos, mesmo quando não listados no rol da ANS, quando houver comprovação científica e recomendações de órgãos competentes.

A título de exemplo, colhe-se o seguinte precedente: DIREITO DA SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTOS NECESSÁRIOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, obrigando a Operadora de plano de saúde a cobrir tratamentos para menor com diversas condições de saúde, incluindo distúrbios do metabolismo da purina e pirimidina, autismo infantil, epilepsia e distúrbios do movimento e deficiência de adenilossuccinato liase.

A Operadora alega que os procedimentos são experimentais e que não estão cobertos pelo contrato ou pelo rol da ANS.

II.

Questão em discussão 3.

A questão em discussão consiste em saber: (i) se a Operadora deve cobrir os tratamentos prescritos, considerando a natureza e a gravidade das condições do menor; e (ii) se há necessidade de comprovação de que os métodos indicados têm suporte científico.

III.

Razões de decidir 4.

O plano de saúde não pode excluir procedimentos necessários ao tratamento da doença coberta. 5.

A legislação e jurisprudência asseguram que a cobertura deve incluir tratamentos modernos e adequados às necessidades do paciente com TEA. 6.

A urgência e a necessidade de tratamento precoce do menor justificam a manutenção da decisão.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso desprovido. 8.

Tese de julgamento: "1.

O plano de saúde deve cobrir tratamentos essenciais à saúde do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista. 2.

A urgência do tratamento deve ser respeitada, independentemente de limitações contratuais." Legislação e jurisprudência relevantes citadas: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10; ANS, Resolução nº 465/2021.

STJ, REsp 668.216/SP, Rel.

Min.

Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15.03.2007.

STJ, AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel.

Min.

Sidnei Beneti, julgado em 18/10/2011. (TJSP; Agravo de Instrumento 2354571-71.2024.8.26.0000; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/12/2024; Data de Registro: 03/12/2024) – Grifou-se.Pondere-se, mais, que, em regra, a prescrição do profissional da saúde que acompanha a paciente é soberana, devendo o plano de saúde, quando oferta cobertura à doença que acometeu a segurada, autorizar o tratamento sem imiscuir-se na eleição do procedimento médico.

Diante do exposto, deve a operadora agravante viabilizar o ressarcimento das despesas médicas que envolvam o tratamento pleiteado.

Por fim, fica claro que o agravante não possui razão e, assim, impõe-se o desprovimento do recurso.

IV.

DISPOSITIVO Com esses fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao presente agravo.

Oficie-se imediatamente ao d.

Juízo de 1º grau para ciência.

Cumpra-se.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0751288-31.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A AGRAVADO: ISA LAURA SILVA VELOSO RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 04/04/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 4ª Câmara Especializada Cível de 04/04/2025 a 11/04/2025 - Des.

Costa Neto.

Demais informações podem ser obtidas nos telefones ou balcão virtual desta unidade, ambos informados no site do Tribunal https://transparencia.tjpi.jus.br/telefones_uteis/.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 26 de março de 2025.