TJPI - 0766048-82.2024.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM PROCESSO Nº: 0766048-82.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos] AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: PIERRE BEZERRA PEREIRA DECISÃO MONOCRÁTICA EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. “SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL)”.

TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE.

DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA PARA DISPONIBILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO.

AUSÊNCIA DE REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO IMPUGNADA. 1.

A prescrição do medicamento SPRAVATO foi realizada por médico especialista, indicando que o agravado apresenta transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade refratários ao tratamento convencional, com ideação suicida, tendo resposta insatisfatória a outros tratamentos medicamentosos. 2.

O argumento da operadora de que não há comprovação da eficácia do medicamento para evitar a ideação suicida não pode ser utilizado para eximir a obrigação de fornecimento, uma vez que a indicação médica fundamentada e a ausência de alternativas eficazes justificam a concessão da tutela. 3.

A tese de que o medicamento seria de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura do plano de saúde não se sustenta, pois a bula técnica do fabricante, somada às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), indicam que sua administração deve ocorrer em ambiente hospitalar, sob supervisão profissional, o que evidencia o direito do beneficiário do plano à cobertura do tratamento. 4.

A cláusula contratual que prevê cobertura para tratamento psiquiátrico em “hospital-dia” reforça a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento, uma vez que a internação hospitalar convencional deve ser utilizada apenas como último recurso terapêutico. 5.

O requisito do risco de dano irreparável ou de difícil reparação está demonstrado na ação originária, pois a não disponibilização do medicamento pode comprometer gravemente a saúde e a vida do agravado, prevalecendo a proteção ao direito fundamental à saúde sobre o interesse econômico da operadora. 6.

A irreversibilidade da medida não se verifica, pois eventual reversão da decisão no mérito permitirá à operadora buscar o ressarcimento dos custos.

Vistos etc.

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra Decisão proferida nos autos da ação originária (Processo nº 0849287-49.2024.8.18.0140 – 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI) ajuizada por PIERRE BEZERRA PEREIRA, ora agravado.

Na Decisão agravada (Id 21318507), o d.

Magistrado singular deferiu o pedido de tutela antecipada pretendida na inicia, determinando que a requerida “proceda com o fornecimento do tratamento medicamentoso SPRAVATO, até a duração do tratamento e na quantidade solicitada pelo médico assistente.”, a ser cumprida em quarenta e oito horas (48h), sob pena de multa diária.

Nas razões recursais (Id 21318503), a parte agravante argumenta que 1) não há cobertura contratual obrigatória que autoriza o tratamento pretendido pela parte autora/agravada, 2) não há comprovação da eficácia do medicamento pleiteado no tratamento de pessoas para evitar a ideação suicida, não cumprindo, assim, os requisitos dispostos no art. 10, § 13, da Lei nº 14.454/22, 3) o contrato e a legislação aplicável (art. 10, IV, da Lei nº 9.656/98), excluem a obrigação de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, quando não classificado como antineoplásicos e aqueles que não possuem efetividade de tratamento, e, 4) a negativa de fornecimento do medicamento pleiteado é legítima.

Pleiteia, ao final, a concessão do efeito suspensivo, ante a ausência da probabilidade do direito vindicado e a não comprovação da urgência/emergência, suspendendo-se a antecipação da tutela deferida na origem, e, no mérito, o provimento do recurso, revogando o ato judicial impugnado. É o relatório.

Decido.

Conheço, inicialmente, este Agravo de Instrumento, haja vista ser ele tempestivo e atender a todos os requisitos da sua admissibilidade.

Da análise conjunta das disposições constantes no inciso I, do art. 1.019, bem como do art. 995, parágrafo único, ambos do CPC, deflui-se que o relator do Agravo de Instrumento poderá atribuir efeito suspensivo à pretensão recursal, dentre outras situações, em casos tais que possam resultar lesão grave e de difícil reparação, desde que relevante a fundamentação, consoante acima registrado.

Considerando tais esclarecimentos, passo ao exame dos requisitos ensejadores da medida perseguida, quais sejam, fumus boni iuris e o periculum in mora.

Analisando sumariamente a lide recursal entendo, por ora, que não restaram demonstrados os requisitos autorizadores para o deferimento do efeito suspensivo pleiteado.

O cerne da lide reside na análise da obrigatoriedade, ou não, de a Cooperativa de saúde, fornecedora de plano de saúde privado, dispensar medicamento de alto custo em favor da parte autora para o tratamento de doença mental, conforme receituário médico especializado. É necessário observar que a parte autora colacionou à inicial documento comprobatório de pedido administrativo (“Protocolo de Atendimento 35335320240910190551” – Id 65046427, p. 01 da ação originária) solicitando, em 10.09.2024, à Cooperativa de saúde ora agravante, a liberação de medicação (“SPRAVATO” – “Cloridrato de Escetamina intranasal”) conforme tratamento indicado no “Relatório Médico” Id 65046434, p. 01.

Em 17.09.2024, a Operadora motivou a negativa da solicitação no fato de o medicamento não possuir cobertura, conforme art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

Segundo consta no documento fornecido pelo médico especialista (“Relatório Médico” Id 65046434, p. 01), a parte autora se encontra sob tratamento em razão de “transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade refratários ao tratamento medicamentoso e psicoterápico”, apresentando “diagnóstico de depressão recorrente, episódio atual grave com ideação suicida, (…) resposta insatisfatória a vários ensaios clínicos e ao atual esquema terapêutico medicamentoso”, o que motivou a indicação médica de liberação “urgente” do medicamento pretendido na inicial.

A Operadora demandada limitou-se a afirmar nas razões recursais que há cobertura contratual obrigatória do tratamento pretendido e a legislação aplicável à espécie também não prever a obrigatoriedade de liberação de medicamento ao beneficiário do plano, seja porque não existe comprovação da sua eficácia para evitar a ideação suicida, seja porque não há obrigação de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, excetuado os antineoplásicos, o que não se enquadra no caso em concreto, sendo, portanto, legítima a negativa.

Não subsiste razão a pretensão recursal.

Em sede de juízo preliminar, mostra-se razoável a manutenção da Decisão recorrida na medida em que a necessidade de imediata liberação do medicamento se embasa em documento expedido por médico especialista, no qual, inclusive, afirma que o paciente/agravado respondeu insatisfatoriamente a outros tratamentos medicamentosos, apresentando diagnóstico de depressão recorrente e episódio atual de ideação suicida.

Ademais, não se questiona que o medicamento supracitado está devidamente registrado na ANVISA, sendo, desse modo, fato incontroverso.

Assim, ainda que se questione acerca da sua efetividade na prevenção do suicídio ou na redução da ideação ou comportamento suicida, não se mostra razoável admitir que a Operadora se utilize deste fundamento para se eximir da responsabilidade de fornecer o tratamento, especialmente quando outros não se mostraram eficazes, conforme afirmado por médico especialista a ela vinculado.

Em relação à tese de que o contrato e a lei excluem a obrigação de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, tal fundamento, ao menos sumariamente, também não merece amparo.

Ao tratar acerca da posologia e do modo de usar o medicamento, o próprio documento técnico-científico disponibilizado pelo fabricante (bula) juntado aos autos pela Operadora demandada (Id 21318508) dispõe que ele deverá ser ministrado em “estabelecimento de saúde sob a observação de um profissional de saúde”, devendo o paciente ser “monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento”.

Acrescente-se, ainda, que a Cláusula 3.4 (“ATENDIMENTO HOSPITALAR”), item 3.4.13, do “Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares” (Id 21318509) firmado entre a parte ora agravada e a Cooperativa de saúde ora agravante, trata da cobertura de “hospital-dia” para fins de tratamento de pacientes com “transtornos mentais”.

Referida cláusula remete às “Diretrizes de Utilização” estabelecidas na RN 428/2017, da Agência Nacional de Saúde (ANS), segundo a qual prevê o atendimento em “hospital-dia” para o tratamento de transtornos mentais.

Importa trazer à colação o disposto na citada cláusula contratual, assim como no art. 19, inciso III c/c art. 4º, inciso IV, da referida RN 428/2017, respectivamente: “3.4.13.

Cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas na RN 428/2017.” “Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: ………………………….

III - atendimento em hospital-dia para o tratamento de transtornos mentais, de acordo com o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa; …….…………………..” “Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: …………………………………………..

IV - hospital-dia: recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar; …………………………………………..”.

Vê-se, pois, que o próprio contrato firmado entre as partes prever a possibilidade de se realizar o tratamento de transtornos mentais em ambiente hospitalar, contudo através do recurso intermediário denominado “hospital-dia”, conforme, inclusive, orientação da própria ANS.

A Agência reguladora dispõe na referida Resolução Normativa que a internação psiquiátrica deve ser utilizada como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente, o que não ocorreu na espécie.

Contudo, há imposição de que a administração do medicamento indicado pelo médico especialista (“Spravato 84mg”) deva ocorrer no ambiente hospitalar, possivelmente através do recurso do “hospital-dia”, conforme, inclusive, “Informações Técnicas aos Profissionais de Saúde” dispostas no estudo científico da Empresa fabricante do medicamento (“Janssen”), juntado aos autos pela própria agravante (Id 21318508, p. 01).

Assim, ao menos em sede de cognição sumária, a tese sustentada pela Cooperativa agravante de que não há possibilidade de se assegurar ao contratante medicação para uso domiciliar deve ser afastada, haja vista que existem indícios de que o medicamento deve ser ministrado em ambiente hospitalar.

A fim de corroborar o entendimento acima, há de se trazer à colação jurisprudência emanada de Tribunal pátrio acerca da necessidade de se impor à Operadora do plano de saúde a obrigação de fornecer o medicamento pretendido na inicial nos casos como o da espécie, vejamos: “CONSUMIDOR.

PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SPRAVATO.

USO HOSPITALAR/AMBULATORIAL.

NEGATIVA ILÍCITA.

ATENDIMENTO DOS REQUISITOS CONTIDOS NO §13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98 PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONTIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A Lei 14.454 que alterou a Lei 9.656 impôs, por um lado, ao médico que justifique de maneira detalhada e lastreada em robusta evidência científica sua prescrição para determinado paciente, e, por outro, que os planos/seguros de saúde analisem as justificativas apresentadas para averiguar se se ajustam ou não aos incisos I ou II do § 13 do artigo 10 da Lei 9656, não sendo mais legítimo apenas dizer que o medicamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS. 2.

No caso, a pretensão deduzida pela autora em juízo atendeu, de maneira completa, ao contido no § 13 do artigo 10 da Lei 9656, uma vez que trouxe sólido relatório médico, detalhando a história clínica da paciente, evidências científicas, além de definição de plano terapêutico, demonstrando, de maneira inequívoca, a necessidade da administração do medicamento spravato, mesmo que não contido no Rol de Procedimentos da ANS.

Desse modo, a resistência do seguro saúde réu à pretensão deduzida pela autora em juízo no sentido de ser-lhe fornecido o medicamento spravato não se mostra justificada, motivo pelo qual a r. sentença deve ser mantida. 3.

Recurso conhecido e desprovido. (TJDFT, APC 07199216620238070020, Rel.

Desa.

Maria Ivatônia, 5ª Turma Cível, julgado: 25/4/2024, DJE: 8/5/2024.)” Verifica-se, também, que restou comprovado pela parte autora o requisito legal do risco de dano, consubstanciado no fato de que a ausência de tratamento indicado ao paciente pode causar-lhe sérios prejuízos à sua saúde e até mesmo à sua vida, bens que não podem ser comparados ao receio da agravante em suportar eventual dano material, pela impossibilidade de reaver os valores desembolsados com a cobertura das despesas para o tratamento.

Ressalta-se que não há que se falar em irreversibilidade da medida, uma vez que, caso esta última venha a ser revertida quando da prolação da sentença de mérito, poderá a agravante buscar o ressarcimento das despesas havidas com a disponibilização do referido tratamento ao agravado.

Assim, deve-se prestigiar a magnitude do bem da vida, que supera o interesse econômico, razão pela qual a r.

Decisão recorrida deve ser mantida por seus próprios fundamentos, além dos aqui acrescidos.

DIANTE DO EXPOSTO, não estando configurado os requisitos essenciais para a concessão da medida inicialmente postulada, INDEFIRO o pedido de EFEITO SUSPENSIVO, mantendo a Decisão ora agravada até ulterior deliberação.

Oficie-se, de logo, ao(à) eminente Juiz(íza) de 1º Grau, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, para que, cientificado(a) deste ato, adote as providências que entender cabíveis.

Intime-se a parte agravante para tomar ciência do inteiro teor desta decisão.

Intime-se, a parte agravada para, cientificada, apresentar, querendo, as contrarrazões, no prazo de quinze (15) dias úteis, conforme previsto no art. 1.019, II, do CPC/15.

Transcorrendo sem manifestação o prazo recursal, certifique-se.

Cumpra-se.

TERESINA-PI, 10 de março de 2025.

Haroldo Rehem Relator