TJPI - 0753950-31.2025.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA PROCESSO Nº: 0753950-31.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] AGRAVANTE: A.

A.

F.

G.

AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por A.

A.

F.

G., representada por seu genitor, contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina/PI, que, ao analisar a alegação de descumprimento da tutela de urgência anteriormente deferida, entendeu não configurada a violação da ordem judicial pela operadora de plano de saúde.

Sustenta a parte agravante que a UNIMED TERESINA suspendeu o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito para a criança, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem fornecer alternativa viável dentro da rede credenciada, frustrando os efeitos da decisão judicial proferida nos autos de origem.

Requer, liminarmente, o restabelecimento do custeio com as profissionais habituais, em virtude do risco de agravamento do quadro clínico da menor e do rompimento do vínculo terapêutico consolidado.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do presente recurso, considerando as exposições contidas no Id 23893158.

Justiça gratuita deferida. É o sucinto Relatório.

DECISÃO É uníssono, que a demanda possui natureza consumerista à luz da Lei nº 8.078/90, destacando-se o entendimento sumulado nº 608 do c.

Superior Tribunal de Justiça – STJ, que vaticina: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

I – FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA E PROBATÓRIA Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando o conjunto fático e probante, há plausibilidade e razoabilidade, referente, o pleito do agravante, uma vez que, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado no sentido de que, inexistindo na rede credenciada profissionais aptos a realizar o tratamento necessário, é obrigação da operadora custear o atendimento fora da rede.

II – JURISPRUDÊNCIA APLICÁVEL (TJ/PE) Vejamos ementário do e.

TJ/PE: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Alexandre Freire Pimentel (1ª TCRC) 1ª CÂMARA REGIONAL DE CARUARU – 1ª TURMA APELAÇÃO CÍVEL: 0000662-19.2023.8 .17.3490 COMARCA DE ORIGEM: Toritama - Vara Única RECORRENTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: AUGUSTO BRITO TEIXEIRA RELATOR: Des.

Alexandre Freire Pimentel.

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

CUSTEIO INTEGRAL PELO PLANO DE SAÚDE.

INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA.

NEGADO PROVIMENTO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela UNIMED RECIFE contra sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Acompanhante Terapêutico (AT) e Assistente Educacional Especializado (AEE).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, considerando a inadequação dos profissionais disponíveis e a distância da clínica conveniada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência e a legislação aplicáveis, incluindo a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, estabelecem a obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada quando esta for inadequada.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: "O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, incluindo AT e AEE, quando houver inadequação da rede credenciada." (TJ-PE - Apelação Cível: 00006621920238173490, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 27/09/2024, Gabinete do Des.

Alexandre Freire Pimentel (1ª TCRC)) III – LEGISLAÇÃO E ROL DA ANS A recente alteração na Lei n.º 9.656/98, pela Lei nº 14.454/22, aplicável ao caso por se tratar de tratamento de caráter continuado, considerando-se a retroatividade mínima da lei, de modo que, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS, tal situação não elide, por si só, a obrigatoriedade do plano de saúde em custeá-lo.

Consequentemente, não resiste mais qualquer discussão acerca da obrigação de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento, conforme a Classificação Internacional de Doenças, residindo o debate, em perspectiva, sobre a determinação de aplicação do método ABA no domicílio do autor.

IV – JURISPRUDÊNCIA APLICÁVEL (TJ/SP) Examinemos ementário de caso análogo, do e.

Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – SP: Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer.

Paciente com transtorno do espectro autista.

Tutela antecipada para tratamento multidisciplinar pelo método ABA.

Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS.

Inadmissibilidade.

Amparo técnico do tratamento prescrito e falta de indicação de terapia substitutiva de igual eficácia.

Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, a qual dispõe sobre o rol de procedimento da ANS, e estabeleceu a obrigatoriedade das operadoras de plano de saúde de fornecerem cobertura ao tratamento para pacientes com transtornos do espectro autista pelo método indicado pelo médico do paciente.

Presença dos requisitos para tutela de urgência.

Probabilidade do direito e risco pela demora em razão da necessidade do tratamento para melhoria do quadro de saúde do paciente.

Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21148636620228260000 SP 2114863-66.2022.8.26.0000, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 14/10/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/10/2022) (negritamos) V – CONJUNTO PROBATÓRIO E FUNDAMENTAÇÃO FÁTICA Todavia, observa-se existência de vastas provas a atestar a pertinência e eficácia do tratamento para a situação individual do paciente requerente, ora, agravante, e, ainda, comprovando-se a condição especial da parte segurada, ou seja, demonstra-se imprescindível o fornecimento do tratamento multiprofissional com profissionais capacitados nos métodos adequados, devendo o plano de saúde custear integralmente cada profissional para o qual não comprovar especialização.

No âmbito do Tribunal de Justiça do Piauí (TJPI), há entendimento consolidado de que os planos de saúde devem respeitar o vínculo terapêutico já estabelecido entre o paciente e o profissional, especialmente em casos envolvendo crianças com TEA.

Decisões recentes ressaltam: "As decisões judiciais que garantem o custeio de terapias com o mesmo profissional são fundamentais para assegurar a qualidade e a eficiência do tratamento, evitando retrocesso no progresso da criança." Fonte: Dessa forma, a probabilidade do direito do agravante encontra-se evidenciada, conforme se depreende dos autos, à luz do art. 300 e art. 373, I, ambos, do CPC.

VI – DISPOSITIVO DIANTE DO EXPOSTO, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, para determinar que a UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custeie integralmente o tratamento multidisciplinar do agravante com os profissionais indicados, fora da rede credenciada.

Em caso de descumprimento desta decisão, impõe-se multa diária (ex officio) no valor de R$1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) até ulterior deliberação da 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, deste Tribunal de Justiça.

Atribuo a esta decisão força de mandado judicial.

OFICIE-SE o inteiro teor desta decisão ao Juízo de origem.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data e assinatura do sistema.

Des.

JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA.

Relator