TJPI - 0824983-83.2024.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Fazenda Pública Anexo I DA COMARCA DE TERESINA Rua Governador Tibério Nunes, 309, (Zona Sul), Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64001-610 PROCESSO Nº: 0824983-83.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) ASSUNTO(S): [Acidente de Trânsito] AUTOR: JESSICA NOBRE RIEDEL REU: INST.

DE ASSIST.

A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST.

DO PIAUI-IASPI SENTENÇA Trata-se de ação ajuizada por JÉSSICA NOBRE RIEDEL em face do INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO- IASPI, partes já devidamente qualificadas nos autos do processo.

Dispensado o relatório conforme previsão, constante no art. 38 da Lei 9.099/95.

Decido.

Objetiva a parte autora com a presente ação a condenação do réu ao pagamento de dano material, no valor de R$ 11.879,30 (onze mil oitocentos e setenta e nove reais e trinta centavos) e danos morais em valor não inferior à R$20.000,00 (vinte mil reais) em virtude de, na condição de beneficiária, ter precisado realizar procedimentos médicos e cirúrgicos em sua dependente e genitora, Sra.

MARLY NOBRE RIEDEL, e não ter havido cobertura total do tratamento pelo plano de saúde IASPI.

Antes de dar regular prosseguimento ao feito deve o juiz verificar se estão presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo.

Inicialmente, analisando o teor da contestação anexada, tem-se que o IASPI requereu no presente processo a denunciação da lide do Hospital São Paulo.

Quanto a isso, é importante consignar que ao presente processo, em trâmite no Juizado Especial da Fazenda Pública, aplicam-se as disposições constantes na lei 12.153/09 e, subsidiariamente, as disposições das Leis n. 9099/95 e n. 10.259/01.

Dispõe o art.10, da lei 9099/95, que não se admitirá no processo nenhuma forma de intervenção de terceiros nem de assistência.

Já o art.27, da lei 12.153/09, dispõe que se aplica subsidiariamente o disposto na Lei 9099/95 aos juizados da fazenda pública.

Diante disso, indefiro o pedido de denunciação da lide feito pelo requerido em razão da vedação legal constante no art.10 da lei 9099/95 c/c da disposição do art.27 da lei 12.153/09.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça entende que configura responsabilidade solidária entre o plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços.

Portanto, em caso de negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico de urgência, a beneficiária do plano de saúde pode escolher qual das partes demandar, tendo em vista que se trata de litisconsórcio facultativo.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

DANOS MORAIS.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES.

DEMORA PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. ÓBITO DA PACIENTE.

HOSPITAL E PLANO DE SAÚDE PERTENCENTES À MESMA REDE.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

NEXO CAUSAL ENTRE CONDUTA E RESULTADO.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço. 2.

A operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação, seja quando os fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados ou por meio de médicos e hospitais credenciados, nos termos dos arts. 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor, art. 1.521, III, do Código Civil de 1916 e art. 932, III, do Código Civil de 2002.

Essa responsabilidade é objetiva e solidária em relação ao consumidor, mas, na relação interna, respondem o hospital, o médico e a operadora do plano de saúde nos limites da sua culpa. (REsp 866.371/RS, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/03/2012, DJe de 20/08/2012). 3.

Hipótese em que a paciente, tendo sofrido uma queda em 20/05/2013, foi diagnosticada com trauma grave na coluna cervical, com indicação de cirurgia de urgência, e somente foi operada em 12/06/2013, vindo a óbito no dia seguinte, em virtude de tromboembolia pulmonar.

Nos termos do consignado pelas instâncias ordinárias, o estado de saúde da paciente, idosa e portadora de patologias de alto risco, agravou-se em decorrência da demora injustificada - 22 (vinte e dois) dias - para a autorização da cirurgia, resultando na evolução para o quadro de choque fatal. 4.

A demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente pela equipe médica do hospital, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1414776/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/02/2020, DJe 04/03/2020) RECURSOS ESPECIAIS.

AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

HOSPITAL.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE.

SÚMULA 284/STF.

JULGAMENTO: CPC/15. (…) 7.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de que "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020). 8.

O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7º, parágrafo único e art. 14). 9.

Especificamente quanto à hipótese dos autos, o entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços, configurada, na espécie, pela negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico-hospitalar de urgência de que necessitava a beneficiária-recorrida. 10.

A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 11.

Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente.

Precedentes. 12.

Recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A conhecido e não provido.

Recurso especial de AMESC - ASSOCIAÇÃO MÉDICA ESPÍRITA CRISTÃ não conhecido. (Superior Tribunal de Justiça, STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp 1947757 RJ 2021/0136676-6, Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA, Relator Ministra NANCY ANDRIGHI, Publicação DJe 11/03/2022, Julgamento 8 de Março de 2022) O requerido alega que “Não há nos autos qualquer documento juntado pela parte autora que prove ter havido negativa administrativa pelo IASPI quanto à autorização dos procedimentos cirúrgicos, até porque, todos os procedimentos e materiais necessários foram devidamente autorizados.

No presente caso, o Hospital São Paulo agindo de má-fé realizou cobranças extras de forma indevida à parte autora, NÃO o IASPI, já que os procedimentos foram totalmente autorizados e pagos.Assim, fica claro que o IASPI não realizou nenhuma negativa em relação aos procedimentos cirúrgicos da parte autora, se ocorreu algum ato ilícito ou negativa esta se deu por parte do Hospital. […] Dessa forma, verificando que não houve nenhuma negativa ou ato ilegal realizado pelo IASPI e, ainda que não há possibilidade da denunciação da lide no rito do juizado, requer-se que o Hospital São Paulo seja oficiado para que preste informações quanto a sua conduta de realizar cobranças a paciente, tendo em vista que todos os procedimentos e materiais solicitados foram devidamente autorizados e pagos”.

Ocorre que, analisando a documentação anexada aos autos, verifica-se que a parte autora comprovou ser beneficiária do IASPI-Saúde/PLAMTA (ID 58104685), e comprova também a quantia efetivamente desembolsada para custear o tratamento, por meio de recibos (ID´s 58104687, 58104688, 58104689, 58104691, 58104692 e 58105146), que totalizam o valor de R$ 8.878,68 (oito mil oitocentos e setenta e oito reais e sessenta e oito centavos) referente às despesas médicas.

O requerido alega que não houve a negativa do IASPI, entretanto, a prova documental assevera que efetivamente houve o desembolso de valor para custear os referidos materiais.

Fato este que não precisaria ter ocorrido se o plano de saúde tivesse, de fato, autorizado o procedimento, como alega a parte requerida.

REEXAME NECESSÁRIO/APELAÇÃO CÍVEL.

RESSARCIMENTO PLAMTA.

DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES.

DANOS MATERIAIS RECONHECIDOS.

DANOS MORAIS.

INOCORRÊNCIA.

SENTENÇA MANTIDA. 7.

Igualmente importante asseverar que o direito à preservação da vida (artigo 5º, caput, da Constituição Federal), ao lado do princípio da dignidade humana (artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal), prefigura-se como sendo um direito fundamental supraconstitucional, estando acima de todo e qualquer ordenamento jurídico, sendo, portanto, um direito intrínseco à natureza do homem (direito natural).

Todavia, os autores não comprovam qualquer recusa por parte do Plano requerido em não atender o pedido de internação e assistência hospitalar, quando estavam no estado vizinho. 10.

A resistência ofertada pelo Recorrente, bem é de ver, fincou-se tão somente quanto ao pagamento do reembolso de despesas médicas feitas pelos Recorridos, baseado em norma expressa que estabelece limites de amparo médico e hospitalar dentro do estado do Piauí. 11.

Correta a sentença do Juízo de 1º grau que reconhece a procedência do pedido, condenando a requerida a reembolsar aos autores as despesas médicas despendidas por estes e, ao mesmo tempo, afastando os danos morais. 12.

Reexame e Apelo conhecidos, no entanto, improvidos.

Sentença mantida. (TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2011.0001.004818-3 | Relator: Des.

Hilo de Almeida Sousa | 3ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 09/05/2012).

A respeito da ausência de previsão legal e contratual de cobertura do tratamento pleiteado, pode-se dizer que a legislação brasileira ampara a pretensão do requerente, uma vez que a saúde é um direito fundamental social, assegurada no caput do art. 6º da CF/88 (especificamente no título II que aborda os direitos e garantias fundamentais e no capítulo II, que trata dos direitos sociais) e como tal deve ser assegurada pelo poder público (art. 196 da CF/88).

Assim, a ausência de previsão contratual para a cobertura do material para a realização da cirurgia não tem o condão de desonerar o ente público de suas obrigações constitucionais e legais em relação à saúde, direito fundamental previsto constitucionalmente, uma vez que a limitação de cobertura de tratamento evidencia um total descompasso entre as normas regulamentadoras do plano de saúde e a Constituição Federal.Sobre a proteção do direito à saúde a Lei nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) seu art. 2°, § 1° assim dispõe: Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

E mesmo se assim não fosse, estamos diante de uma relação concreta, onde o requerido firmou com o requerente, na condição de dependente da segurada, um contrato de prestação de serviços, que inclui a assistência privada à saúde, recebendo pagamento em contraprestação.

Além disso, cabe informar que os Planos de Saúde somente podem restringir as doenças cobertas, respeitando o mínimo de cobertura exigido pela ANS, mas não o tratamento, que cabe ao médico especialista credenciado, entendimento já firmado na jurisprudência.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA (SULFATO DE BLEOMICINA).

Autora pretende compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento quimioterápico de que necessita com aplicação do medicamento “bleomicina”.

Sentença de parcial procedência.

Apelos de ambas as partes. 1.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo.

Ato ilícito.

O E.

STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”.

A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato.

Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete.

Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP.

Cobertura devida. 2.

Danos morais verificados.

Conduta que agravou estado de saúde delicado da paciente que sofre com câncer.

Indenização devida.

Montante arbitrado em patamar ínfimo diante da gravidade do caso.

Redução indevida. 3.

Decisões anteriores a sentença que afastaram a aplicação de multa pelo descumprimento da liminar. 4.

Honorários advocatícios em favor do hospital requerido que devem ser pagos pela autora, ante a sucumbência em face do nosocômio. 5.

Recurso da autora desprovido, provido em parte o da corré Bradesco. (TJ-SP – AC: 10753937520188260100 SP 1075393-75.2018.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 20/03/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2019 A propósito, a Jurisprudência da Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do Estado do Piauí se apresenta neste sentido: RECURSO INOMINADO n° 00.***.***/0062-29 RECURSO Nº 00.***.***/0037-22 - INOMINADO (Ref.

Ação nº 585/07 - Indenização por Danos Materiais com Pedido de Antecipação de Tutela, do JECC Zona Leste de Teresina - Horto Florestal - Anexo Novafapi).

JUIZ RELATOR: DR.

SEBASTIÃO FIRMINO LIMA FILHO.

Recorrente: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.

Recorrido: Rossimes de Lima Percy (Margarida Maria Bastos Perci, Rossini Douglas Bastos Percy, Isaura Bastos Percy, Luciana Bastos Percy).

EMENTA-RECURSO INOMINADO.

DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

CASSI.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME.

PROCEDIMENTO SUPOSTAMENTE NÃO COBERTO PELO CONTRATO.

EXAME FORA DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS.

ALEGAÇAO IMPERTINENTE.

ESCOLHA DO PROCEDIMENTO ADEQUADO QUE COMPETE EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA.

INGERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

AFASTAMENTO DAS REGRAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, POIS EM CONFLITO COM AS NORMAS CONSUMERISTAS.

DANO MORAL CONFIGURADO. (omissis) O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será empregado no processo de cura, premissa que impõe a cobertura do exame a ser realizado por indicação médica. (Diário da Justiça do Estado do Piauí, p. 20.

Disponibilização: segunda-feira, 11 de junho de 2012 Publicação: terça-feira, 12 de junho de 2012 - ANO XXXIV - Nº 7.057).(grifo nosso) Nossos Tribunais já se manifestaram sobre o assunto.

Vejamos: CONSTITUCIONAL.

DIREITO À SAÚDE.

CÂNCER DE MAMA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DE TODOS OS ENTES DA FEDERAÇÃO.

ARTIGOS 6º, 23, II E 196, CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

CACONS.

TRATO NORMATIVO INALTERADO.

PRECEDENTES.

De acordo com firme orientação do Supremo Tribunal Federal, o direito à saúde é dever do Estado, lato sensu considerado, a ser garantido modo indistinto por todos os entes da federação - União, Estados, Distrito Federal e Municípios -, forte nos artigos 6º, 23, II e 196, da Constituição Federal, independentemente da previsão do exame pleiteado nas listas do SUS ou especificamente na lista correspondente ao ente demandado, responsabilidade esta não afastada pela existência dos denominados CACONs - Centros de Alta Complexidade em Oncologia ou UNACONs - Unidades de Alta Complexidade em Oncologia, na esteira de precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça.

CONDENAÇÃO DO MUNICÍPIO AO PAGAMENTO DA VERBA HONORÁRIA.

POSSIBILIDADE.

Perfeitamente possível a condenação do Município a pagar honorários advocatícios à parte autora, representada pela Defensoria Pública, já que esta integra o Estado do Rio Grande do Sul, ausente instituto da confusão jurídica relativamente às pessoas jurídicas e seus órgãos.

DESPESAS JUDICIAIS.

ART. 6º, ALÍNEA C, LEI ESTADUAL Nº 8.121/85.

Embora os entes públicos estejam submisso às despesas previstas no art. 6º, alínea c, Lei Estadual nº 8.121/85, a ausência de especificação quanto a elas afasta a sua condenação a tal título. (Apelação Cível Nº *00.***.*98-66, Vigésima Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Armínio José Abreu Lima da Rosa, Julgado em 31/10/2012). (grifo nosso) Ademais, em que pese a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, conforme disposto na Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, e também da não aplicação da Lei nº 9.656/98, visto tratar-se de autarquia estatual, detentora de personalidade jurídica de direito público.

Observa-se que a saúde é direito fundamental, constitucionalmente assegurado.

Sendo assim, considerando a eficácia jurídica do direito fundamental à saúde é cabível o deferimento do pedido de ressarcimento da importância comprovadamente despendida pelo requerente para custeio do tratamento da sua mãe, beneficiário do plano em questão. É o que se observa no entendimento do julgado a seguir: PROCESSO CIVIL.

REEXAME NECESSÁRIO/APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

TRATAMENTO EM ESTADO DIVERSO.

ILEGITIMIDADE PASSIVA DO ESTADO RECONHECIDA.

RESSARCIMENTO IAPEP/PLAMTA.

DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES.

DANOS MATERIAIS RECONHECIDOS.

DANOS MORAIS.

INOCORRÊNCIA.

CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

RECURSO RECONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Ação de Indenização por danos materiais e morais.

Tratamento executado em Estado diverso.

Sentença procedente. 2.

Sentença que julgou procedente o pedido exordial.

Apelação dos Requeridos.

Apelação do Estado não conhecida, uma vez que intempestiva.

Preliminar de conexão arguida pelo IAPEP/PLAMTA negada.

Alegação de que as partes se vinculam ao contrato, a inexistência do dano moral e o não cabimento de verba honorária. 3.

Preliminar de ilegitimidade passiva do Estado do Piauí acolhida.

Uma vez da existência de uma autarquia estadual com autonomia jurídica, administrativa e financeira, qual seja o IAPEP, não há que se falar em legitimidade do Estado do Piauí na presente demanda. 3.

Entendimento de que as matérias que tratam de direitos fundamentais devem sobrepor-se ao vinculo contratual ou ao interesse financeiro do ente público.

Não configurado o dano moral.

Condenação em custas processuais e em honorários advocatícios. 4.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2013.0001.005697-8 | Relator: Des.

Fernando Lopes e Silva Neto | 4ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 29/07/2014).

Além disso, pela necessidade de manutenção da saúde do usuário do plano e em virtude dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, não se pode considerar tal contrato como um ato jurídico perfeito ao qual se aplica o princípio do “pacta sunt servanda”, admitindo-se, pois, sua relativização.

Nesse sentido: PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME.

REEMBOLSO DO VALOR VERTIDO PELO USUÁRIO.

DANO MORAL.

QUANTUM REDUZIDO. 1.

A CLASSIFICAÇÃO DA ADMINISTRADORA COMO PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO NÃO A EXCLUI DO CONCEITO DE FORNECEDOR, POIS O LUCRO NÃO É ELEMENTO DESSA DEFINIÇÃO, NOS TERMOS DO ARTIGO 3º DO CDC. 2.

OS PLANOS DE SAÚDE NÃO PODEM INVOCAR O ARGUMENTO DA INTANGIBILIDADE DO CONTRATO PARA SE EXIMIREM DA COBERTURA DE EXAME E PROCEDIMENTOS CURATIVOS ATUALMENTE INCORPORADOS À ROTINA MÉDICA E CONSIDERADOS NECESSÁRIOS AO DIAGNÓSTICO PRECISO E AO TRATAMENTO EFICAZ DA DOENÇA. 3.

MERECE PRESTÍGIO A SENTENÇA QUE CONDENOU A ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR EXAME PET SCAN SOLICITADO PELO MÉDICO COMO INDISPENSÁVEL AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE CÂNCER. 4.

SE O BENEFICIÁRIO NÃO DEIXOU DE REALIZAR O EXAME E SE AS CIRCUNSTÂNCIAS DOS AUTOS NÃO ENDOSSAM A CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INTENSO, DEVE SER REDUZIDO O QUANTUM FIXADO A ESSE TÍTULO. 5.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(TJ-DF - ACJ: 20.***.***/0189-59 DF 0101895-78.2013.8.07.0001, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Data de Julgamento: 25/03/2014, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Publicação: Publicado no DJE : 07/04/2014 .

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Sendo assim, conforme a fundamentação mencionada e ante os recibos anexados aos autos, entendo devido o ressarcimento à parte autora no valor de R$ 8.878,68 (oito mil oitocentos e setenta e oito reais e sessenta e oito centavos), a título de danos materiais, valor que deve ser acrescido de juros e correção monetária na forma da lei.

Passo à análise do dano moral.

Foi pleiteado, ainda, pela parte autora o pagamento de dano moral em decorrência de ato ilícito, alegando que a recusa do tratamento por parte do requerido seria capaz de causar os alegados danos morais.

No que diz respeito ao dano moral, pode-se dizer que a negativa de cobertura do material necessário a realização de procedimento cirúrgico, gerou angústia e dor psicológica à parte autora, posto que teve que arcar com o custo do material, ofendendo assim a sua saúde emocional, mostrando-se suficiente para causar lesão aos direitos da personalidade, ensejando, pois, reparação pelo dano moral sofrido.

Trata-se do chamado dano moral in re ipsa, onde só se precisa comprovar o fato para se chegar à constatação de ocorrência de dano moral, passível de indenização, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

Nos casos de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, o plano deverá ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais considerando que essa conduta agrava a situação física e psicológica do beneficiário.

Inclusive, o entendimento pacífico da jurisprudência do STJ é no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA - QUADRO DE SAÚDE GRAVE - TRATAMENTO URGENTE - RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. […] . 2.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor - desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor -, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta.

Incidência da Súmula nº 83/STJ. 3.

A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou procedimento médico considerado urgente a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo, no caso, portador de grave depressão.

Precedentes. 4.

O óbice da Súmula nº 7 do STJ inviabiliza o pleito de revisão do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais pelo Tribunal de origem, se esse não se revelar irrisório ou exorbitante, como no presente caso.5.

Agravo interno desprovido. (STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E CONHECENDO DO AGRAVO DA CONSUMIDORA PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE.

INSURGÊNCIA DA FORNECEDORA DE SERVIÇO. 1.

Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (radioterapia).

Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Precedentes.

Aplicação da Súmula 83/STJ. 2.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes. 3.

Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se as peculiaridades do caso em apreço,nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 4.

Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (STJ - AgRg no AREsp: 192612 RS 2012/0128066-5, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 20/03/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2014). (grifo nosso).

Considerado, portanto, o dano moral configurado, arbitro indenização a título de danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Quanto ao pedido de justiça gratuita, verifica-se que a parte autora não fez a juntada de comprovantes de rendimentos atualizados que demonstram o recebimento de remuneração compatível com a situação de hipossuficiência, conforme o critério estabelecido na Resolução Nº 026/2012 – CSDP da Defensoria Pública do Estado do Piauí, que estabelece o limite de remuneração líquida de até três salários-mínimos, o que não autoriza o deferimento de tal pedido.

Por todo o exposto, diante das razões elencadas, reconheço a ilegitimidade passiva do Estado do Piauí e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE, o pedido da parte autora, condenando o IASPI ao ressarcimento, a título de danos materiais, da quantia de R$ 8.878,68 (oito mil oitocentos e setenta e oito reais e sessenta e oito centavos), com juros e correção monetária na forma da lei, bem como no dever de indenizar a parte autora, pelos danos morais causados, na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), corrigidos e com incidência de juros na forma da lei.

Indefere-se o pedido de justiça gratuita.

Sem custas e honorários (arts. 54 e 55, da Lei nº 9.099/95).

P.

R.

I.C Dra.

Maria Célia Lima Lúcio Juíza de Direito do Juizado Especial da Fazenda Pública de Teresina- PI

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Fazenda Pública Anexo I DA COMARCA DE TERESINA Rua Governador Tibério Nunes, 309, (Zona Sul), Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64001-610 PROCESSO Nº: 0824983-83.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) ASSUNTO(S): [Acidente de Trânsito] AUTOR: JESSICA NOBRE RIEDEL REU: INST.

DE ASSIST.

A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST.

DO PIAUI-IASPI SENTENÇA Trata-se de ação ajuizada por JÉSSICA NOBRE RIEDEL em face do INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO- IASPI, partes já devidamente qualificadas nos autos do processo.

Dispensado o relatório conforme previsão, constante no art. 38 da Lei 9.099/95.

Decido.

Objetiva a parte autora com a presente ação a condenação do réu ao pagamento de dano material, no valor de R$ 11.879,30 (onze mil oitocentos e setenta e nove reais e trinta centavos) e danos morais em valor não inferior à R$20.000,00 (vinte mil reais) em virtude de, na condição de beneficiária, ter precisado realizar procedimentos médicos e cirúrgicos em sua dependente e genitora, Sra.

MARLY NOBRE RIEDEL, e não ter havido cobertura total do tratamento pelo plano de saúde IASPI.

Antes de dar regular prosseguimento ao feito deve o juiz verificar se estão presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo.

Inicialmente, analisando o teor da contestação anexada, tem-se que o IASPI requereu no presente processo a denunciação da lide do Hospital São Paulo.

Quanto a isso, é importante consignar que ao presente processo, em trâmite no Juizado Especial da Fazenda Pública, aplicam-se as disposições constantes na lei 12.153/09 e, subsidiariamente, as disposições das Leis n. 9099/95 e n. 10.259/01.

Dispõe o art.10, da lei 9099/95, que não se admitirá no processo nenhuma forma de intervenção de terceiros nem de assistência.

Já o art.27, da lei 12.153/09, dispõe que se aplica subsidiariamente o disposto na Lei 9099/95 aos juizados da fazenda pública.

Diante disso, indefiro o pedido de denunciação da lide feito pelo requerido em razão da vedação legal constante no art.10 da lei 9099/95 c/c da disposição do art.27 da lei 12.153/09.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça entende que configura responsabilidade solidária entre o plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços.

Portanto, em caso de negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico de urgência, a beneficiária do plano de saúde pode escolher qual das partes demandar, tendo em vista que se trata de litisconsórcio facultativo.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

DANOS MORAIS.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES.

DEMORA PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. ÓBITO DA PACIENTE.

HOSPITAL E PLANO DE SAÚDE PERTENCENTES À MESMA REDE.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

NEXO CAUSAL ENTRE CONDUTA E RESULTADO.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço. 2.

A operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação, seja quando os fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados ou por meio de médicos e hospitais credenciados, nos termos dos arts. 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor, art. 1.521, III, do Código Civil de 1916 e art. 932, III, do Código Civil de 2002.

Essa responsabilidade é objetiva e solidária em relação ao consumidor, mas, na relação interna, respondem o hospital, o médico e a operadora do plano de saúde nos limites da sua culpa. (REsp 866.371/RS, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/03/2012, DJe de 20/08/2012). 3.

Hipótese em que a paciente, tendo sofrido uma queda em 20/05/2013, foi diagnosticada com trauma grave na coluna cervical, com indicação de cirurgia de urgência, e somente foi operada em 12/06/2013, vindo a óbito no dia seguinte, em virtude de tromboembolia pulmonar.

Nos termos do consignado pelas instâncias ordinárias, o estado de saúde da paciente, idosa e portadora de patologias de alto risco, agravou-se em decorrência da demora injustificada - 22 (vinte e dois) dias - para a autorização da cirurgia, resultando na evolução para o quadro de choque fatal. 4.

A demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente pela equipe médica do hospital, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1414776/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/02/2020, DJe 04/03/2020) RECURSOS ESPECIAIS.

AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

HOSPITAL.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE.

SÚMULA 284/STF.

JULGAMENTO: CPC/15. (…) 7.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de que "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020). 8.

O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7º, parágrafo único e art. 14). 9.

Especificamente quanto à hipótese dos autos, o entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços, configurada, na espécie, pela negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico-hospitalar de urgência de que necessitava a beneficiária-recorrida. 10.

A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 11.

Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente.

Precedentes. 12.

Recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A conhecido e não provido.

Recurso especial de AMESC - ASSOCIAÇÃO MÉDICA ESPÍRITA CRISTÃ não conhecido. (Superior Tribunal de Justiça, STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp 1947757 RJ 2021/0136676-6, Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA, Relator Ministra NANCY ANDRIGHI, Publicação DJe 11/03/2022, Julgamento 8 de Março de 2022) O requerido alega que “Não há nos autos qualquer documento juntado pela parte autora que prove ter havido negativa administrativa pelo IASPI quanto à autorização dos procedimentos cirúrgicos, até porque, todos os procedimentos e materiais necessários foram devidamente autorizados.

No presente caso, o Hospital São Paulo agindo de má-fé realizou cobranças extras de forma indevida à parte autora, NÃO o IASPI, já que os procedimentos foram totalmente autorizados e pagos.Assim, fica claro que o IASPI não realizou nenhuma negativa em relação aos procedimentos cirúrgicos da parte autora, se ocorreu algum ato ilícito ou negativa esta se deu por parte do Hospital. […] Dessa forma, verificando que não houve nenhuma negativa ou ato ilegal realizado pelo IASPI e, ainda que não há possibilidade da denunciação da lide no rito do juizado, requer-se que o Hospital São Paulo seja oficiado para que preste informações quanto a sua conduta de realizar cobranças a paciente, tendo em vista que todos os procedimentos e materiais solicitados foram devidamente autorizados e pagos”.

Ocorre que, analisando a documentação anexada aos autos, verifica-se que a parte autora comprovou ser beneficiária do IASPI-Saúde/PLAMTA (ID 58104685), e comprova também a quantia efetivamente desembolsada para custear o tratamento, por meio de recibos (ID´s 58104687, 58104688, 58104689, 58104691, 58104692 e 58105146), que totalizam o valor de R$ 8.878,68 (oito mil oitocentos e setenta e oito reais e sessenta e oito centavos) referente às despesas médicas.

O requerido alega que não houve a negativa do IASPI, entretanto, a prova documental assevera que efetivamente houve o desembolso de valor para custear os referidos materiais.

Fato este que não precisaria ter ocorrido se o plano de saúde tivesse, de fato, autorizado o procedimento, como alega a parte requerida.

REEXAME NECESSÁRIO/APELAÇÃO CÍVEL.

RESSARCIMENTO PLAMTA.

DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES.

DANOS MATERIAIS RECONHECIDOS.

DANOS MORAIS.

INOCORRÊNCIA.

SENTENÇA MANTIDA. 7.

Igualmente importante asseverar que o direito à preservação da vida (artigo 5º, caput, da Constituição Federal), ao lado do princípio da dignidade humana (artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal), prefigura-se como sendo um direito fundamental supraconstitucional, estando acima de todo e qualquer ordenamento jurídico, sendo, portanto, um direito intrínseco à natureza do homem (direito natural).

Todavia, os autores não comprovam qualquer recusa por parte do Plano requerido em não atender o pedido de internação e assistência hospitalar, quando estavam no estado vizinho. 10.

A resistência ofertada pelo Recorrente, bem é de ver, fincou-se tão somente quanto ao pagamento do reembolso de despesas médicas feitas pelos Recorridos, baseado em norma expressa que estabelece limites de amparo médico e hospitalar dentro do estado do Piauí. 11.

Correta a sentença do Juízo de 1º grau que reconhece a procedência do pedido, condenando a requerida a reembolsar aos autores as despesas médicas despendidas por estes e, ao mesmo tempo, afastando os danos morais. 12.

Reexame e Apelo conhecidos, no entanto, improvidos.

Sentença mantida. (TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2011.0001.004818-3 | Relator: Des.

Hilo de Almeida Sousa | 3ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 09/05/2012).

A respeito da ausência de previsão legal e contratual de cobertura do tratamento pleiteado, pode-se dizer que a legislação brasileira ampara a pretensão do requerente, uma vez que a saúde é um direito fundamental social, assegurada no caput do art. 6º da CF/88 (especificamente no título II que aborda os direitos e garantias fundamentais e no capítulo II, que trata dos direitos sociais) e como tal deve ser assegurada pelo poder público (art. 196 da CF/88).

Assim, a ausência de previsão contratual para a cobertura do material para a realização da cirurgia não tem o condão de desonerar o ente público de suas obrigações constitucionais e legais em relação à saúde, direito fundamental previsto constitucionalmente, uma vez que a limitação de cobertura de tratamento evidencia um total descompasso entre as normas regulamentadoras do plano de saúde e a Constituição Federal.Sobre a proteção do direito à saúde a Lei nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) seu art. 2°, § 1° assim dispõe: Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

E mesmo se assim não fosse, estamos diante de uma relação concreta, onde o requerido firmou com o requerente, na condição de dependente da segurada, um contrato de prestação de serviços, que inclui a assistência privada à saúde, recebendo pagamento em contraprestação.

Além disso, cabe informar que os Planos de Saúde somente podem restringir as doenças cobertas, respeitando o mínimo de cobertura exigido pela ANS, mas não o tratamento, que cabe ao médico especialista credenciado, entendimento já firmado na jurisprudência.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA (SULFATO DE BLEOMICINA).

Autora pretende compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento quimioterápico de que necessita com aplicação do medicamento “bleomicina”.

Sentença de parcial procedência.

Apelos de ambas as partes. 1.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo.

Ato ilícito.

O E.

STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”.

A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato.

Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete.

Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP.

Cobertura devida. 2.

Danos morais verificados.

Conduta que agravou estado de saúde delicado da paciente que sofre com câncer.

Indenização devida.

Montante arbitrado em patamar ínfimo diante da gravidade do caso.

Redução indevida. 3.

Decisões anteriores a sentença que afastaram a aplicação de multa pelo descumprimento da liminar. 4.

Honorários advocatícios em favor do hospital requerido que devem ser pagos pela autora, ante a sucumbência em face do nosocômio. 5.

Recurso da autora desprovido, provido em parte o da corré Bradesco. (TJ-SP – AC: 10753937520188260100 SP 1075393-75.2018.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 20/03/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2019 A propósito, a Jurisprudência da Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do Estado do Piauí se apresenta neste sentido: RECURSO INOMINADO n° 00.***.***/0062-29 RECURSO Nº 00.***.***/0037-22 - INOMINADO (Ref.

Ação nº 585/07 - Indenização por Danos Materiais com Pedido de Antecipação de Tutela, do JECC Zona Leste de Teresina - Horto Florestal - Anexo Novafapi).

JUIZ RELATOR: DR.

SEBASTIÃO FIRMINO LIMA FILHO.

Recorrente: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.

Recorrido: Rossimes de Lima Percy (Margarida Maria Bastos Perci, Rossini Douglas Bastos Percy, Isaura Bastos Percy, Luciana Bastos Percy).

EMENTA-RECURSO INOMINADO.

DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

CASSI.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME.

PROCEDIMENTO SUPOSTAMENTE NÃO COBERTO PELO CONTRATO.

EXAME FORA DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS.

ALEGAÇAO IMPERTINENTE.

ESCOLHA DO PROCEDIMENTO ADEQUADO QUE COMPETE EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA.

INGERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

AFASTAMENTO DAS REGRAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, POIS EM CONFLITO COM AS NORMAS CONSUMERISTAS.

DANO MORAL CONFIGURADO. (omissis) O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será empregado no processo de cura, premissa que impõe a cobertura do exame a ser realizado por indicação médica. (Diário da Justiça do Estado do Piauí, p. 20.

Disponibilização: segunda-feira, 11 de junho de 2012 Publicação: terça-feira, 12 de junho de 2012 - ANO XXXIV - Nº 7.057).(grifo nosso) Nossos Tribunais já se manifestaram sobre o assunto.

Vejamos: CONSTITUCIONAL.

DIREITO À SAÚDE.

CÂNCER DE MAMA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DE TODOS OS ENTES DA FEDERAÇÃO.

ARTIGOS 6º, 23, II E 196, CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

CACONS.

TRATO NORMATIVO INALTERADO.

PRECEDENTES.

De acordo com firme orientação do Supremo Tribunal Federal, o direito à saúde é dever do Estado, lato sensu considerado, a ser garantido modo indistinto por todos os entes da federação - União, Estados, Distrito Federal e Municípios -, forte nos artigos 6º, 23, II e 196, da Constituição Federal, independentemente da previsão do exame pleiteado nas listas do SUS ou especificamente na lista correspondente ao ente demandado, responsabilidade esta não afastada pela existência dos denominados CACONs - Centros de Alta Complexidade em Oncologia ou UNACONs - Unidades de Alta Complexidade em Oncologia, na esteira de precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça.

CONDENAÇÃO DO MUNICÍPIO AO PAGAMENTO DA VERBA HONORÁRIA.

POSSIBILIDADE.

Perfeitamente possível a condenação do Município a pagar honorários advocatícios à parte autora, representada pela Defensoria Pública, já que esta integra o Estado do Rio Grande do Sul, ausente instituto da confusão jurídica relativamente às pessoas jurídicas e seus órgãos.

DESPESAS JUDICIAIS.

ART. 6º, ALÍNEA C, LEI ESTADUAL Nº 8.121/85.

Embora os entes públicos estejam submisso às despesas previstas no art. 6º, alínea c, Lei Estadual nº 8.121/85, a ausência de especificação quanto a elas afasta a sua condenação a tal título. (Apelação Cível Nº *00.***.*98-66, Vigésima Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Armínio José Abreu Lima da Rosa, Julgado em 31/10/2012). (grifo nosso) Ademais, em que pese a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, conforme disposto na Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, e também da não aplicação da Lei nº 9.656/98, visto tratar-se de autarquia estatual, detentora de personalidade jurídica de direito público.

Observa-se que a saúde é direito fundamental, constitucionalmente assegurado.

Sendo assim, considerando a eficácia jurídica do direito fundamental à saúde é cabível o deferimento do pedido de ressarcimento da importância comprovadamente despendida pelo requerente para custeio do tratamento da sua mãe, beneficiário do plano em questão. É o que se observa no entendimento do julgado a seguir: PROCESSO CIVIL.

REEXAME NECESSÁRIO/APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

TRATAMENTO EM ESTADO DIVERSO.

ILEGITIMIDADE PASSIVA DO ESTADO RECONHECIDA.

RESSARCIMENTO IAPEP/PLAMTA.

DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES.

DANOS MATERIAIS RECONHECIDOS.

DANOS MORAIS.

INOCORRÊNCIA.

CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

RECURSO RECONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Ação de Indenização por danos materiais e morais.

Tratamento executado em Estado diverso.

Sentença procedente. 2.

Sentença que julgou procedente o pedido exordial.

Apelação dos Requeridos.

Apelação do Estado não conhecida, uma vez que intempestiva.

Preliminar de conexão arguida pelo IAPEP/PLAMTA negada.

Alegação de que as partes se vinculam ao contrato, a inexistência do dano moral e o não cabimento de verba honorária. 3.

Preliminar de ilegitimidade passiva do Estado do Piauí acolhida.

Uma vez da existência de uma autarquia estadual com autonomia jurídica, administrativa e financeira, qual seja o IAPEP, não há que se falar em legitimidade do Estado do Piauí na presente demanda. 3.

Entendimento de que as matérias que tratam de direitos fundamentais devem sobrepor-se ao vinculo contratual ou ao interesse financeiro do ente público.

Não configurado o dano moral.

Condenação em custas processuais e em honorários advocatícios. 4.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2013.0001.005697-8 | Relator: Des.

Fernando Lopes e Silva Neto | 4ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 29/07/2014).

Além disso, pela necessidade de manutenção da saúde do usuário do plano e em virtude dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, não se pode considerar tal contrato como um ato jurídico perfeito ao qual se aplica o princípio do “pacta sunt servanda”, admitindo-se, pois, sua relativização.

Nesse sentido: PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME.

REEMBOLSO DO VALOR VERTIDO PELO USUÁRIO.

DANO MORAL.

QUANTUM REDUZIDO. 1.

A CLASSIFICAÇÃO DA ADMINISTRADORA COMO PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO NÃO A EXCLUI DO CONCEITO DE FORNECEDOR, POIS O LUCRO NÃO É ELEMENTO DESSA DEFINIÇÃO, NOS TERMOS DO ARTIGO 3º DO CDC. 2.

OS PLANOS DE SAÚDE NÃO PODEM INVOCAR O ARGUMENTO DA INTANGIBILIDADE DO CONTRATO PARA SE EXIMIREM DA COBERTURA DE EXAME E PROCEDIMENTOS CURATIVOS ATUALMENTE INCORPORADOS À ROTINA MÉDICA E CONSIDERADOS NECESSÁRIOS AO DIAGNÓSTICO PRECISO E AO TRATAMENTO EFICAZ DA DOENÇA. 3.

MERECE PRESTÍGIO A SENTENÇA QUE CONDENOU A ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR EXAME PET SCAN SOLICITADO PELO MÉDICO COMO INDISPENSÁVEL AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE CÂNCER. 4.

SE O BENEFICIÁRIO NÃO DEIXOU DE REALIZAR O EXAME E SE AS CIRCUNSTÂNCIAS DOS AUTOS NÃO ENDOSSAM A CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INTENSO, DEVE SER REDUZIDO O QUANTUM FIXADO A ESSE TÍTULO. 5.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(TJ-DF - ACJ: 20.***.***/0189-59 DF 0101895-78.2013.8.07.0001, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Data de Julgamento: 25/03/2014, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Publicação: Publicado no DJE : 07/04/2014 .

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Sendo assim, conforme a fundamentação mencionada e ante os recibos anexados aos autos, entendo devido o ressarcimento à parte autora no valor de R$ 8.878,68 (oito mil oitocentos e setenta e oito reais e sessenta e oito centavos), a título de danos materiais, valor que deve ser acrescido de juros e correção monetária na forma da lei.

Passo à análise do dano moral.

Foi pleiteado, ainda, pela parte autora o pagamento de dano moral em decorrência de ato ilícito, alegando que a recusa do tratamento por parte do requerido seria capaz de causar os alegados danos morais.

No que diz respeito ao dano moral, pode-se dizer que a negativa de cobertura do material necessário a realização de procedimento cirúrgico, gerou angústia e dor psicológica à parte autora, posto que teve que arcar com o custo do material, ofendendo assim a sua saúde emocional, mostrando-se suficiente para causar lesão aos direitos da personalidade, ensejando, pois, reparação pelo dano moral sofrido.

Trata-se do chamado dano moral in re ipsa, onde só se precisa comprovar o fato para se chegar à constatação de ocorrência de dano moral, passível de indenização, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

Nos casos de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, o plano deverá ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais considerando que essa conduta agrava a situação física e psicológica do beneficiário.

Inclusive, o entendimento pacífico da jurisprudência do STJ é no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA - QUADRO DE SAÚDE GRAVE - TRATAMENTO URGENTE - RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. […] . 2.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor - desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor -, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta.

Incidência da Súmula nº 83/STJ. 3.

A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou procedimento médico considerado urgente a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo, no caso, portador de grave depressão.

Precedentes. 4.

O óbice da Súmula nº 7 do STJ inviabiliza o pleito de revisão do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais pelo Tribunal de origem, se esse não se revelar irrisório ou exorbitante, como no presente caso.5.

Agravo interno desprovido. (STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E CONHECENDO DO AGRAVO DA CONSUMIDORA PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE.

INSURGÊNCIA DA FORNECEDORA DE SERVIÇO. 1.

Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (radioterapia).

Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Precedentes.

Aplicação da Súmula 83/STJ. 2.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes. 3.

Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se as peculiaridades do caso em apreço,nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 4.

Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (STJ - AgRg no AREsp: 192612 RS 2012/0128066-5, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 20/03/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2014). (grifo nosso).

Considerado, portanto, o dano moral configurado, arbitro indenização a título de danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Quanto ao pedido de justiça gratuita, verifica-se que a parte autora não fez a juntada de comprovantes de rendimentos atualizados que demonstram o recebimento de remuneração compatível com a situação de hipossuficiência, conforme o critério estabelecido na Resolução Nº 026/2012 – CSDP da Defensoria Pública do Estado do Piauí, que estabelece o limite de remuneração líquida de até três salários-mínimos, o que não autoriza o deferimento de tal pedido.

Por todo o exposto, diante das razões elencadas, reconheço a ilegitimidade passiva do Estado do Piauí e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE, o pedido da parte autora, condenando o IASPI ao ressarcimento, a título de danos materiais, da quantia de R$ 8.878,68 (oito mil oitocentos e setenta e oito reais e sessenta e oito centavos), com juros e correção monetária na forma da lei, bem como no dever de indenizar a parte autora, pelos danos morais causados, na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), corrigidos e com incidência de juros na forma da lei.

Indefere-se o pedido de justiça gratuita.

Sem custas e honorários (arts. 54 e 55, da Lei nº 9.099/95).

P.

R.

I.C Dra.

Maria Célia Lima Lúcio Juíza de Direito do Juizado Especial da Fazenda Pública de Teresina- PI