TJPI - 0755645-20.2025.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR PROCESSO Nº: 0755645-20.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Fornecimento de insumos] AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: A.

V.

R.

F.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM MÉTODOS ESPECÍFICOS (ABA, PROMPT, AYRES).

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA APTIDÃO TÉCNICA DOS PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA.

OMISSÃO DA OPERADORA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

MANUTENÇÃO.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

DIREITO À SAÚDE.

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DECISÃO MONOCRÁTICA 1.

Relatório Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, movida por PRISCILA DE SOUSA VIEIRA, em nome de seu filho menor A.

V.

R.

F..

Na origem, deferiu-se parcialmente a tutela de urgência pleiteada para determinar à agravante que custeasse, fora da sua rede credenciada, as terapias indicadas pela médica assistente, dentre elas Psicologia ABA, Fonoaudiologia PROMPT e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres, junto aos profissionais e clínicas indicados na petição inicial.

Inconformada, a agravante alega inexistência de negativa administrativa, sustentando que o tratamento não foi recusado, mas sim direcionado à rede própria, composta, segundo ela, por profissionais habilitados.

Argumenta que o laudo médico foi exarado somente após a escolha dos profissionais particulares e que a parte autora não buscou agendamento dentro da rede credenciada.

Aduz que inexiste vínculo terapêutico consolidado e que a imposição de custeio fora da rede causa desequilíbrio contratual e afronta os limites econômicos da cobertura.

Requer, em sede liminar, a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, ao final, o provimento do recurso para sua integral reforma. É o relatório.

Decido. 2.

Fundamentação Jurídica Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia à legalidade da decisão judicial que, diante da ausência de comprovação da qualificação técnica dos profissionais indicados pela operadora, autorizou o custeio de terapias prescritas por profissional habilitado fora da rede credenciada, em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Examinando os elementos constantes dos autos, especialmente os fundamentos lançados na decisão agravada e os documentos colacionados pelas partes, constato que não assiste razão à agravante.

De fato, encontram-se presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada, uma vez que restou comprovada tecnicamente a necessidade e utilidade do tratamento pretendido, não cabendo, em princípio, aos planos e seguros-saúde questionar critérios médicos, analisar o mérito e a conveniência das prescrições realizadas pelo profissional responsável pelo atendimento.

A recusa da agravada em dar cobertura às despesas com o tratamento supramencionado se afigura, a princípio, abusiva e ilegal, considerando que está recomendado por médico e vinculado a doença coberta pelo contrato.

Noutras palavras, se o tratamento está coberto pelo contrato de seguro saúde, não é razoável que haja limitação do uso dos medicamentos prescritos por especialistas com o objetivo de restabelecer a saúde do paciente.

Na espécie, a UNIMED limitou-se a afirmar genericamente que possui profissionais aptos em sua rede, mas não demonstrou, como lhe incumbia, que os profissionais por ela indicados possuem efetiva capacitação técnica para aplicação dos métodos terapêuticos específicos indicados no laudo da médica assistente — especialmente ABA, PROMPT e Integração Sensorial de Ayres.

Tal omissão é expressiva e relevante.

A alegação de suficiência da rede credenciada exige demonstração robusta e documental da qualificação profissional compatível com o tratamento demandado.

O juízo de primeiro grau determinou, inclusive, que a operadora apresentasse certificados e dados objetivos acerca dos profissionais indicados.

Em resposta, a agravante não trouxe comprovação documental idônea de que seus prestadores credenciados possuem a qualificação exigida, limitando-se a repisar sua narrativa genérica de existência de rede.

Tal conduta, mais do que fragilizar sua tese, confirma a correção da medida judicial deferida, que objetivou suprir, com urgência, a falha do serviço essencial.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme em reconhecer que não cabe à operadora de plano de saúde, por conveniência contratual ou administrativa, substituir o critério técnico do médico assistente, salvo prova inequívoca de abusividade ou inadequação, o que absolutamente não se verificou no presente caso.

O direito à saúde, assegurado constitucionalmente (art. 6º e art. 196 da CF), impõe-se sobre cláusulas contratuais genéricas, quando está em risco o acesso tempestivo e adequado a tratamento essencial e contínuo de criança com deficiência.

A gravidade da condição clínica, somada à necessidade de continuidade terapêutica com profissionais devidamente treinados em métodos reconhecidos, revela de forma clara o perigo de dano e a probabilidade do direito, nos moldes exigidos pelo art. 300 do CPC.

O laudo médico apresentado pela parte autora é claro ao recomendar, com base técnica, o uso dos métodos mencionados, e não se limita à descrição genérica de especialidades.

A alegação de que não existe vínculo terapêutico consolidado igualmente não subsiste.

O objetivo da decisão agravada não foi apenas preservar eventual relação entre paciente e profissional, mas garantir a efetividade clínica do tratamento indicado, o qual, por sua natureza e especificidade, não pode ser prestado por qualquer profissional da área da saúde, mas por aqueles capacitados em metodologias específicas para o tratamento de pessoas com TEA. É importante ressaltar que, conforme firme posicionamento da jurisprudência superior, o rol da ANS é meramente exemplificativo, não sendo lícita a negativa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão expressa do procedimento ou da terapia em questão.

Nesse sentido, destaca-se o entendimento consagrado no AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Min.

João Otávio de Noronha: “o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado”.

Também não há que se falar em ofensa ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, pois a medida judicial apenas supre a lacuna na prestação do serviço contratado, decorrente da omissão da operadora em apresentar, no tempo e modo oportunos, meios concretos para o cumprimento da cobertura assistencial.

Por fim, a tese da irreversibilidade da medida não se sustenta, uma vez que a obrigação de fazer — consistente no custeio de tratamento — é passível de ressarcimento posterior, caso sobrevenha decisão de improcedência na origem.

Em conclusão, restando comprovada a necessidade, a adequação e a urgência do tratamento prescrito, bem como a insuficiência probatória da agravante no tocante à qualificação de seus prestadores, a manutenção da decisão agravada é medida que se impõe, em prestígio ao direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e à proteção integral da criança e do adolescente (art. 227 da Constituição Federal). 3.

Dispositivo Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo, mantendo integralmente a decisão agravada, por se encontrar amparada em fundamentos legais e fáticos sólidos, além de em conformidade com a jurisprudência dominante dos tribunais superiores.

Intimem-se as partes.

Oficie-se ao juízo de origem.

Intime-se a parte agravada, para, querendo, apresentar contrarrazões ao presente agravo, conforme determina o art. 1.019, II, CPC.

Outrossim, intime-se o(a) representante do Ministério Público para, querendo, emitir parecer de mérito, no prazo legal.

Cumpra-se.